單孔腹腔鏡開啟無痕時代

鄭軒

子宮肌瘤被稱為婦科第一瘤。醫學認為其發生的原因與女性激素水平有關，多發生在育齡期，和有無性生活無關。

在育齡婦女中，子宮肌瘤的發病率為25%～30%。大多數患者沒有癥狀，在做婦科檢查或超聲檢查時無意中發現有子宮肌瘤，然后被醫生告知僅需要隨診觀察。

目前臨床上尚無治療子宮肌瘤的有效藥物，短期用藥主要是為了適當縮小肌瘤以便手術，或使用藥物改善貧血，避免術中輸血。子宮肌瘤雖然是常見的婦科良性腫瘤，但每年全球仍有150萬女性因為它而切除了子宮。

能不能不切除子宮，也能治療子宮肌瘤呢？

從一位舞蹈老師的顧慮說起

潘女士是一位30歲的舞蹈老師。她查出子宮肌瘤4年多，伴有月經量多、貧血、月經期頭暈等癥狀，工作和生活受到影響。隨訪過程中，潘女士的肌瘤逐漸增大至直徑約8厘米，醫生建議手術治療。由于職業特點和對美的追求，她不能容忍腹部有明顯瘢痕，希望保守治療，但經過一段時間的保守治療，效果并不好。

我為潘女士進行了詳細的檢查評估，為她制訂了經臍單孔腹腔鏡下子宮多發肌瘤剝除手術方案。這種方案的好處是不會在腹壁上留下明顯的手術瘢痕，傷口可以隱藏在肚臍的天然皺褶內，不用放大鏡很難發現瘢痕。這個術式是將瘤體經臍孔在普通標本袋內以“削蘋果”的方式逐步取出，避免了瘤體碎片播散和種植的風險，符合“無瘤”原則。

潘女士聽完我的解釋，欣然接受了這個手術方案。手術歷時1個多小時，非常順利。術后第一天，她去除了導尿管，開始下床活動。換藥時，當她看到臍孔的小切口時，滿意地笑了。術后第三天，潘女士排氣排便通暢，傷口恢復良好，高高興興地出院了。術后2個月，潘女士來復查時，臍部切口愈合，很難看到瘢痕（見下圖）。超聲檢查顯示子宮恢復良好。

認識單孔腹腔鏡

單孔腹腔鏡手術（LESS或SILS），是近年來興起的微創新技術。這項技術利用人體自然生長的孔道，例如臍孔，而且僅用一個孔道，完成傳統要打三四個孔才能完成的微創手術。與三孔或四孔腹腔鏡手術相比，單孔手術的微創性、安全性、美觀性更強，患者術后恢復快、疼痛小。

單孔腹腔鏡的使用最早可以追溯到20世紀70年代，當時它主要被用于輸卵管結扎。近幾年該術式在包括婦科在內的多個領域廣泛開展。隨著醫生手術技術的提高和手術器械的改進，單孔腹腔鏡手術的適應證從最開始的宮外孕切除輸卵管手術，發展到良性卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剝除、全子宮切除、盆腔臟器脫垂手術等。從單發的、小于8厘米的肌瘤到多發的、大于8厘米的肌瘤，從婦科的良性手術到部分婦科惡性手術，從單孔發展到機器人單孔，從對病人體形“挑挑揀揀”（早期要求患者不能太矮，身體質量指數最好不要大于24）到“不再挑剔”，單孔腹腔鏡手術開啟了一個婦科手術的新時代。

和傳統手術的區別

和傳統手術相比，單孔腹腔鏡手術具有以下優勢。

1.微創性

很多患者擔心微創手術由于開口小，不如傳統開放手術（即開腹手術）看得清楚，導致切不干凈。實際上，微創手術采用腹腔鏡系統設備，通過肚臍穿刺孔進入，自動建立手術通路，暴露手術視野。對于有經驗的醫生來說，微創手術視野與傳統的開放手術視野沒有差別。

2.美觀性

肚臍（臍孔）是出生后臍帶脫落留下的自然瘢痕，切口藏匿于臍孔內，被天然皺褶掩蓋。術后可以恢復臍部外觀，從而實現無痕的效果。

3.減輕疼痛

由于單孔手術切口數量減少，所以術后腹壁疼痛感大大減輕。

4.易于取標本

單孔腹腔鏡手術取出標本更容易。肚臍切口被撐開后，直徑達到3厘米，使取出標本變得容易。比如在輸卵管妊娠手術中，醫生可以完整取出輸卵管，而不用擔心絨毛被擠壓破碎；在子宮肌瘤挖除術中，可以通過“削蘋果”的方式取出肌瘤組織，而不必使用旋切器。

5.經濟性

單孔腹腔鏡術后8～10小時患者就可以下床活動、進食了，切口不用拆線。患者住院時間短，醫療費用相對比較低。

哪些人適合單孔腹腔鏡手術

并不是所有患者都能做單孔腹腔鏡手術。患者需要通過體格檢查、婦科檢查和常規的血液檢查，以及磁共振、超聲等影像學檢查，由醫生結合檢查結果進行全面的綜合性評估后，確定是否適合做這項手術。嚴重盆腔粘連、重度子宮內膜異位癥等疾病的患者，因操作困難可能會妨礙單孔腹腔鏡手術的實施。

此外，不能做常規腹腔鏡手術的患者和晚期卵巢惡性腫瘤患者也不建議在單孔下完成手術。

單孔腹腔鏡符合真正的快速康復理念。但是單孔腹腔鏡也只是傳統多孔腹腔鏡的一個補充，不能完全替代多孔腹腔鏡。在術中因為病情需要須增加切口，即轉為常規腹腔鏡，甚至改為開腹手術，這種可能也是有的，術前醫生會告知患者。

對手術醫生來說，無論單孔、多孔還是開腹手術，都只是手術方式的不同，三種手術的目的和原則是不變的。醫生需要充分評估患者的病情和自身的手術技巧，選擇最有利于患者的手術方式，為患者的健康保駕護航。