子宮背帶式縫合對中央性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的療效分析

張 瓊,陳民琪,高 睿,秦 朗

(1. 四川省資陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科,四川 資陽 641300;2. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心,b.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室,四川 成都 610041)

前置胎盤(placenta previa,PP)是一種嚴重的妊娠晚期并發(fā)癥,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜,與產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后大出血風(fēng)險增加密切相關(guān),是我國孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[1]。PP定義為妊娠28周后胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置低于胎先露部[2]。據(jù)報道,我國PP的發(fā)病率為0.24%～1.57%[2]。中央性前置胎盤(central placenta previa,CPP)指胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口,是PP中危險程度最高的一種類型[3]。剖宮產(chǎn)是CPP患者的首選分娩方式,但CPP患者剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后出血風(fēng)險大大增加,嚴重者可能引起失血性休克甚至死亡[2]。子宮背帶式縫合又稱B-lynch縫合,是子宮加壓縫合中最常見的縫合方法,通過垂直壓迫橫行進入子宮的血管而達到機械性止血的目的[4],常用于預(yù)防和處理剖宮產(chǎn)術(shù)中[5]和術(shù)后大出血[4]。由于該方法對子宮體的損傷少,且操作簡單、學(xué)習(xí)周期較短,在我國基層醫(yī)療機構(gòu)的研究中報道較多[6]。然而,子宮背帶式縫合對CPP患者術(shù)中和術(shù)后出血的療效尚不明確,這限制了其在基層CPP患者中的應(yīng)用。本研究在二級婦幼專科醫(yī)院開展,旨在探究子宮背帶式縫合對CPP患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、術(shù)后24小時出血量及其他預(yù)后指標的影響,為背帶式縫合在基層CPP患者中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2022年8月在資陽市婦幼保健院接受剖宮產(chǎn)的CPP患者304例。納入標準:①年齡20～40歲;②符合CPP的診斷標準[2]:妊娠28周后經(jīng)陰道超聲檢查提示胎盤完全覆蓋子宮頸內(nèi)口;③分娩方式為剖宮產(chǎn),具體手術(shù)方式為“子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)+子宮背帶式縫合+子宮修補術(shù)”或“子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)+子宮修補術(shù)”;④包含術(shù)中出血量、術(shù)后24小時出血量、止血效果、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、分娩孕周、胎位、經(jīng)產(chǎn)婦/初產(chǎn)婦、麻醉方式、妊娠期并發(fā)癥情況等臨床信息及術(shù)前、術(shù)后第2天血常規(guī)檢查結(jié)果。排除標準:①剖宮產(chǎn)術(shù)中使用了球囊填塞、子宮動脈結(jié)扎等其他止血手段;②兇險性CPP;③患者中途轉(zhuǎn)院或未達到出院標準主動要求出院。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為研究組106例和對照組198例。本研究已獲資陽市婦幼保健院倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法研究組:采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)+子宮背帶式縫合+子宮修補術(shù)。于子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后,操作者由產(chǎn)婦腹腔內(nèi)完全托出其子宮,后徒手擠壓其宮體,觀察子宮出血狀態(tài),對于出血停止者開始進行背帶式縫合。于橫切口上方2 cm分別距子宮兩側(cè)壁2 cm處垂直進針,于子宮后壁對應(yīng)點出針,從宮底繞向子宮前方,從第一次進針點再次垂直進針穿至子宮后壁,于子宮切口下方2 cm對應(yīng)點的子宮后壁進針,自子宮前壁出針并收緊縫合線,使宮腔、子宮下段呈閉合裝態(tài),并與第一次進針點線頭兩端拉緊,保證子宮體呈現(xiàn)出縱向壓縮狀減小,待出血停止后于子宮切口處進行連續(xù)縫合處理,觀察15～30 min,在子宮轉(zhuǎn)變?yōu)榧t潤且宮縮恢復(fù),子宮體變硬,產(chǎn)婦出血停止,心率和血壓等指標趨于穩(wěn)定之后,能對腹壁進行逐層縫合,后關(guān)閉腹腔,手術(shù)操作結(jié)束。對照組:子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)參照標準流程進行,兩組操作無差異。所有手術(shù)均由5年以上臨床經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標

1.3.1基線資料 年齡、孕周、經(jīng)產(chǎn)婦/初產(chǎn)婦、麻醉方式(全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉)、胎位、是否合并妊娠期糖尿病、是否妊娠期貧血、是否臍帶繞頸、術(shù)前血紅蛋白、血小板、紅細胞、白細胞水平。妊娠期糖尿病的診斷標準為20～24周行75 g葡萄糖耐量檢測,空腹血糖≥5.1 mmol/L、1小時血糖≥10 mmol/L、2小時血糖≥8.5 mmol/L,滿足任意一項即可診斷[7,8]。妊娠期貧血的診斷標準為妊娠12周前血紅蛋白<110 g/L,妊娠12～28周血紅蛋白<105 g/L,妊娠28周后血紅蛋白<110 g/L[9]。臍帶繞頸的診斷標準為產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查提示胎兒頸部臍帶血流信號[10]。

1.3.2結(jié)局指標 主要結(jié)局指標為:術(shù)中出血量、術(shù)后24小時出血量;次要結(jié)局指標為:止血效果、住院天數(shù)、術(shù)后第2天血紅蛋白、血小板、紅細胞及白細胞水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。均采集自手術(shù)記錄和病案系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)。止血效果判斷標準:術(shù)后陰道出血基本消失為顯效;出血明顯減少、偶見滲血為有效;出血未明顯改善甚至加重為無效。總有效=顯效+有效。術(shù)后并發(fā)癥包括:繼發(fā)性貧血、感染、盆腔靜脈炎、失血性休克。所有患者出院均需經(jīng)兩位醫(yī)生共同評估,需達到以下標準:精神狀況良好,生命體征平穩(wěn),子宮復(fù)舊好,陰道出血少,無異味,切口愈合好,干燥、無紅腫、滲血滲液,大小便正常,可下床活動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位區(qū)間)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用卡方檢驗或確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較研究組胎兒橫位發(fā)生率顯著低于對照組,子癇前期發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)。研究組和對照組年齡、早產(chǎn)率、經(jīng)產(chǎn)婦所占比例、麻醉方式、妊娠期糖尿病發(fā)生率、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥率、臍帶繞頸率及妊娠期貧血率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組止血效果比較兩組止血總有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.838,P>0.05)。見表2。

表2 兩組止血效果比較 [n (%)]

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)指標比較術(shù)前兩組血紅蛋白、血小板、紅細胞及白細胞水平差異均無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05);術(shù)后第2天研究組血紅蛋白水平明顯高于對照組(P<0.05),兩組血小板、紅細胞及白細胞水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)指標比較

2.4 兩組患者住院時間、出血量及并發(fā)癥比較研究組住院時間少于對照組,術(shù)中及術(shù)后24小時出血量顯著少于對照組,術(shù)后繼發(fā)性貧血發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后感染、盆腔靜脈炎和失血性休克發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組住院時間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

PP是一種常見的妊娠晚期并發(fā)癥,病情進展迅速,與嚴重的妊娠晚期出血、剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血密切相關(guān),可導(dǎo)致凝血功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥,嚴重威脅孕產(chǎn)婦生命健康。PP包括部分性PP和CPP兩類,后者發(fā)生大出血的風(fēng)險更高[1]。臨床診療CPP產(chǎn)后出血難度較大,子宮切除風(fēng)險較高,且產(chǎn)后出血一旦控制不及時,會導(dǎo)致產(chǎn)婦失血量持續(xù)性增加,極易導(dǎo)致失血性休克甚至死亡[11]。在我國基層地區(qū),由于醫(yī)療資源有限,對CPP的診斷不夠及時,產(chǎn)后出血等不良事件的發(fā)生率更高,重癥率和死亡率更高。因此,對于PP尤其是CPP,早期診斷、正確處理和有效預(yù)防產(chǎn)后出血至關(guān)重要[12～14]。剖宮產(chǎn)是CPP患者的首選分娩方案,但如何預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血仍存在爭議[14]。美國母胎醫(yī)學(xué)會建議常規(guī)對CPP患者術(shù)中監(jiān)測腹腔和陰道出血量、及早輸注血制品及擴容、及早糾正凝血因子至正常,以減少術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)致死性大出血的風(fēng)險[15]。既往研究探討了減少CPP患者術(shù)中及術(shù)后出血的方案,包括使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合縮宮素[16]、宮腔止血球囊填塞[17]、子宮動脈上行支結(jié)扎[18]等。但研究發(fā)現(xiàn),縮宮素作用持續(xù)時間短,對子宮收縮促進作用不明顯[19]。子宮動脈上行支結(jié)扎可減少CPP患者術(shù)中出血量,降低產(chǎn)后出血發(fā)生率[20,21],但該方法操作難度大,對手術(shù)設(shè)備和術(shù)者技能要求高,不便于基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用。背帶式縫合又稱B-lynch縫合,在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用廣泛,可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)中出血情況、預(yù)防產(chǎn)后出血[22]。背帶式縫合還有以下優(yōu)勢:①器材簡單、縫合時間短,可以快速完成縫合,適用于凝血障礙等需要快速止血的患者;②針對子宮呈現(xiàn)軟袋狀態(tài)產(chǎn)婦,預(yù)防性使用背帶式縫合能增加保留子宮的可能性,改善預(yù)后,有利于保留其生育能力。然而,背帶式縫合是否適用于CPP患者尚存在爭議。

本研究通過對304例CPP患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),在子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮修補術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合背帶式縫合術(shù)能顯著降低患者的術(shù)中出血量和術(shù)后24小時出血量,能在一定程度上提高臨床觀察到的止血效果(88.4%～94.3%),且能縮短患者的住院時間,降低感染、盆腔靜脈炎、貧血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,初步證明了其安全性和有效性。此外,我們創(chuàng)新性地比較了患者術(shù)前和術(shù)后第2天的血常規(guī)指標,發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前血紅蛋白、紅細胞、白細胞、血小板水平均無統(tǒng)計學(xué)差異,但術(shù)后第2天研究組患者血紅蛋白水平顯著高于對照組,提示子宮背帶式縫合術(shù)可能對患者術(shù)后貧血情況有所改善。這一結(jié)果與既往研究報道的結(jié)果較為一致。王嬌[23]發(fā)表的文章表明,和縮宮素聯(lián)合“8”字縫合法相比,改良式B-Lynch縫合術(shù)+卡前列素氨丁三醇能有效減少CPP患者術(shù)中及術(shù)后出血量;楊志新[24]發(fā)表的文章表明,背帶式縫合術(shù)聯(lián)合宮腔紗條填塞和單純宮腔紗條填塞相比,可有效減少CPP患者術(shù)中、術(shù)后2小時及24小時出血量。此外,還有一些研究探究了背帶式縫合聯(lián)合縮宮藥物、球囊填塞甚至子宮動脈結(jié)扎使用的效果,結(jié)果均表明背帶式縫合可在原有治療基礎(chǔ)上進一步提高療效[25～27]。因此我們推測,背帶式縫合能夠有效減少產(chǎn)婦盆腔的動脈壓,利用縫線產(chǎn)生對子宮的機械性壓力擠壓子宮并減緩血流的速度,從而有效控制出血。然而,這些研究樣本量均較小,且未報道患者基線數(shù)據(jù),因此循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別較低。本研究為基于較大樣本量的回顧性隊列研究,為子宮背帶式縫合在CPP患者中的應(yīng)用提供了更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。此外,背帶式縫合操作簡便,可實現(xiàn)快速有效的止血,還能夠有效保留產(chǎn)婦子宮和生育功能,適用于在基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用。

本研究存在一定局限性,一方面為回顧性隊列研究,基于研究設(shè)計和樣本量的綜合考量,未對兩組患者的基本信息進行嚴格匹配,但在本研究團隊既往的臨床實踐過程中對于背帶式縫合往往采用隨機選擇方式,因此兩組的基線資料基本無統(tǒng)計學(xué)差異,在一定程度上減少了結(jié)果偏倚的風(fēng)險,使結(jié)論較為可靠;另一方面,本研究為單中心研究,納入樣本量較少,未對患者凝血功能進行統(tǒng)計。未來需要大樣本、前瞻性的隨機對照試驗提供更高級別的證據(jù)。綜上,子宮背帶式縫合可有效減少CPP患者剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血,縮短患者住院時間,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,改善患者預(yù)后。