結合中醫瘡瘍理論辨證論治惠州地區新型冠狀病毒感染的療效觀察

曾元桂， 譚宏韜， 孫惠華， 鐘韻暢， 鐘啟騰

（惠州市中心人民醫院中醫科，廣東惠州 516001）

2019 年底，突如其來的新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”，coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情襲卷全國，后經大量的實驗研究將引起該疫情的病毒命名為“嚴重急性呼吸綜合征 冠 狀 病 毒2（SARS-CoV-2）”[1]。2022 年12 月26 日，國家衛健委發布公告將新型冠狀病毒肺炎更名為新型冠狀病毒感染（以下簡稱“新冠感染”），其具有很強的傳染性，且人群存在普遍易感性，可在人群中迅速傳播[2]。在此次新冠疫情面前，中西醫各取所長，通力合作，共同致力于打贏這場戰“疫”[3-4]。以中國工程院院士、中國中醫科學院院長、天津中醫藥大學校長張伯禮教授為首的中醫界翹楚基于中醫“疫病”理論，提出并積極推動中醫藥在新冠感染治療中的應用。2020 年1 月第三版新冠感染診療方案[5]的施行，以及2020 年2月6日國家衛健委推薦將清肺排毒湯用于新冠感染的治療，彰顯了中醫藥為疫情防控做出的重要貢獻。

惠州市中心人民醫院作為惠州地區早期唯一收治新冠感染患者的定點收治醫院，在疫情拉響警報后，為使中醫藥盡早、深入、全面地加入新冠感染診治方案，由廣東省名中醫、中醫學教授鐘啟騰擔任中醫診療組組長，帶領中醫診療團隊，探索出“中西醫雙管床制度”[6]，并迅速制定符合臨床實際情況的中西醫結合、中醫診療方案。鐘教授認為，新冠感染的病因病機、臨床癥狀及傳變特點與中醫瘡瘍理論極為相似[7]，創新性地提出在辨證論治基礎上結合瘡瘍理論“早期透、中期清、晚期補”（簡稱“透、清、補”）的治療方法，并全面運用于新冠感染患者的臨床治療上，取得較好的療效，現將其臨床應用情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2020年1月19日至2020年3月3 日期間惠州市中心人民醫院收治的新冠感染確診患者共62 例，對其中能堅持中醫藥治療且臨床資料完整的58 例患者進行回顧性研究。納入的58 例患者中，男30 例，女28 例；年齡2～84 歲，平均（46.64 ± 16.57）歲；其中輕型3 例，普通型52 例，重型3例，危重型0例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①于2020年1月19日至2020年3 月3 日期間惠州市中心人民醫院所收治，新型冠狀病毒核酸檢測陽性，有明確疫區及新冠病毒感染患者接觸史，肺部CT 表現符合新冠感染影像學特征，符合2020年新冠肺炎診斷標準[5]；②中醫辨證屬風熱犯肺、痰熱蘊肺、氣陰兩虛或氣陰兩虛夾瘀，并在住院期間全程使用中醫藥治療的患者。

1.2.2 排除標準 ①屬疑似病例，未達2020年國家衛生健康委發布的第三版新冠肺炎診療方案[5]確診標準的患者；②孕婦、嬰幼兒等特殊人群患者；③因氣管插管、禁食等原因，不能配合中藥治療的患者；④依從性差，不愿意接受中藥治療的患者。

1.3 治療方法所有患者均采取隔離治療，西醫治療方案由感染科醫生根據2020年國家衛生健康委發布的第五版新冠肺炎診療方案[8]制定。中醫方面，根據其臨床特點，結合中醫瘡瘍理論的論治新思路，分期使用“透、清、補”三法，指導臨床診療，并堅持辨證論治。①早期風熱犯肺證：予解表祛邪消毒方（銀翹散加減）治療。基礎方（顆粒劑）：金銀花、連翹、淡竹葉、牛蒡子、桔梗、皂角刺、夏枯草、蘆根、桑白皮各1包。每日2次，溫水沖服。②中期痰熱蘊肺證：予清熱化痰托散方（麻杏石甘湯合桑白皮湯加減）治療。基礎方（顆粒劑）：桑白皮、法半夏、紫蘇子、北杏、川貝、黃芩、梔子、炙麻黃、石膏、皂角刺、丹參、牛蒡子、夏枯草各1 包，人工牛黃1 粒。每日2 次，溫水沖服。③后期氣陰兩虛證：予益氣養陰扶正方（生脈散合沙參麥冬湯加減）治療。基礎方（顆粒劑）：黨參、麥冬、沙參、川貝、皂角刺、紫菀、丹參、玉竹各1 包。每日2次，溫水沖服。

1.4 觀察指標①觀察新冠感染患者治療過程中發熱、咳嗽、乏力等癥狀的改善情況，其中發熱癥狀擬從退熱時間進行觀察，咳嗽、乏力等其他癥狀的改善情況判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]，按嚴重程度分無、輕度、中度、重度4 級，分別計為0、1、2、3 分；②觀察新冠感染患者治療后新型冠狀病毒核酸轉陰時間；③觀察新冠感染患者治療后胸部X 線、CT 等影像學檢查的改善情況。

1.5 統計方法應用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數± 標準差（±s）表示，計數資料以率或構成比表示，各項觀察指標均采用描述性分析。

2 結果

2.1 中藥使用情況截至2020 年3 月3 日24 時，惠州市中心人民醫院共收治的新冠感染確診病例62 例，經專家組評估，認為全部符合2020 年國家衛生健康委的新冠肺炎確認病例出院標準，已實現動態“清零”，無死亡病例。62 例患者中，除較早出院的首例患者外，其余患者均接受中醫診療，中醫診療率為98.38%（61/62）；除3 例（包括1 例孕20+周女性）患者服藥后出現明顯腹瀉而要求停藥外，其余58 例患者均能堅持服用中藥，中藥治療率為95.08%（58/61）。

58 例服用中藥患者共接受中醫診療186 例次，其中，以風熱犯肺證辨證，用解表祛邪消毒方加減治療26 例次；以痰熱蘊肺證辨證，用清熱化痰托散方加減治療108例次；以氣陰兩虛證辨證，用益氣養陰扶正方加減治療39 例次；其余辨證11 例次及自擬小兒外洗方外洗2例次。58例患者的平均住院天數為（16.12±6.39）d，平均服用中藥天數為（11.80 ± 5.90）d，中藥治療的總有效率達100%（58/58）。結果見圖1和表1。

圖1 58例新冠感染患者中醫辨證論治情況Figure 1 Traditional Chinese medicine syndrome differentiation and treatment of 58 patients with 2019-nCoV infection

表1 58例新冠感染患者的住院天數和服用中藥天數Table 1 Hospitalization time and time for the medication of Chinese herbal medicine in 58 patients with 2019-nCoV infection （±s）

表1 58例新冠感染患者的住院天數和服用中藥天數Table 1 Hospitalization time and time for the medication of Chinese herbal medicine in 58 patients with 2019-nCoV infection （±s）

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2.2 臨床癥狀改善情況58 例患者中，首發癥狀為發熱者36 例（占62.07%），平均體溫為（38.53 ±0.56）℃，經治療后，退熱天數為1 ～12 d，平均（2.93±2.76）d。結果見表2。同時，大部分患者合并有外感癥狀，其中，出現惡寒者17 例（占29.31%），出現咳嗽癥狀者32 例（占55.17%），伴有咯痰者25 例（43.10%），出現氣喘氣促者23 例（占39.66%），出現乏力不適者23 例（占39.66%），出現頭暈頭痛者21 例（占36.21%），出現肌肉酸痛者11 例（占18.97%），出現鼻塞流涕者8 例（占13.79%）。部分患者還出現胃腸道癥狀，其中，以便溏和惡心嘔吐表現為主，分別為32 例（占55.17%）和11 例（占18.97%），上述各項癥狀評分經治療后均顯著改善。另外，有17.24%的患者無不適癥狀，僅核酸篩查陽性。

表2 58例新冠感染患者治療后退熱天數、核酸轉陰時間及影像學改善情況Table 2 The antipyretic time，nucleic acid negativeconversion time and time for the improvement in imaging after treatment in 58 patients with 2019-nCoV infection （±s）

表2 58例新冠感染患者治療后退熱天數、核酸轉陰時間及影像學改善情況Table 2 The antipyretic time，nucleic acid negativeconversion time and time for the improvement in imaging after treatment in 58 patients with 2019-nCoV infection （±s）

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2.3 核酸轉陰情況根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[8]要求，在患者退熱72 h以上，呼吸道癥狀明顯減輕后，每間隔24 h復查一次核酸，連續2 次核酸轉陰為結束隔離標準。經治療后，58 例患者均全部轉為陰性，符合結束隔離標準，患者的平均核酸轉陰時間為（7.07 ±3.73）d。結果見表2。

2.4 影像學改善情況新冠感染患者胸部影像學改變，早期以肺外帶小斑片影及間質性改變為主，隨著病情加重，可出現雙肺多發磨玻璃影及局部浸潤性改變，嚴重者可出現肺實變及“白肺”改變。本次研究中，胸部CT 或胸片檢查提示肺部有病變者55 例（占94.83%），其中雙肺均有病變者44 例（占75.86%），單側肺有病變者11 例（占18.97%），經治療后，患者胸部影像學檢查提示肺部病變改善吸收時間為（6.84 ± 3.30）d。結果見上表2。

3 討論

3.1 新冠感染與瘡瘍的病因病機相似新冠感染是由新型冠狀病毒感染，并經過呼吸道飛沫、接觸等途徑在人群中傳播，存在普遍易感性。《黃帝內經》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，此為中醫學對傳染病最早的認識，首次提出了疫病的病名及其致病原理。清代吳又可在《溫疫論》提出：“疫者，感天行之癘氣也。”“所謂雜氣者，雖曰天地之氣，實由方土之氣也，蓋其氣從地而起，有是氣則有是病。”所謂方土之氣，就是傳染源，也就是此次疫情中的新型冠狀病毒，又可稱之為癘氣。吳又可認為，癘氣乃天地間別有一種異氣所感，其來無時，其著無方。“瘟疫之邪伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛所不關，藥石所不及，至其發也，邪勢漸張，內侵于腑，外淫于經，諸證漸顯，然后可得而治之。”由此可見，癘氣之邪，常伏于內，而為伏邪。結合此次疫情，發生于乙亥年冬天之末，臨近新春之際。吳鞠通在《溫病條辨》中提出：“厥陰司天之年終之氣，民病溫厲。”從中醫運氣學角度，亥年是厥陰風木司天，故可認為，此次疫情為伏溫之邪。吳鞠通又提出：“疫者，癘氣流行，多兼穢濁。”而惠州地處嶺南，乃濕熱之地，故疫病多合并痰濕等穢濁之邪。由此可見，惠州此次新冠感染疫情的病機以熱、毒、濕為主，與中醫的瘡瘍病機相契合。瘡瘍之所以發生，常因外感六淫之邪、感受特殊之毒以及外來傷害等所致，而外邪引起的瘡瘍，又以“熱毒”“濕毒”最為多見；而風、寒、暑、濕邪等引起的瘡瘍，在疾病發展至中期，也多呈現出火熱之邪熾盛的陽證表現。可見瘡瘍的發生，以“濕、熱、火、毒”最為關鍵，與本輪惠州新冠感染的病因病機相似。

3.2 新冠感染與瘡瘍的疾病發展相似絕大多數新冠感染患者肺部影像學均出現炎性滲出性改變；而瘡瘍成膿期，熱毒熾盛，熱盛肉腐，成膿成癰，至臟腑氣血凝滯，內臟亦可呈現結塊、化膿等現象，兩者具有相似之處。從本研究收集到的新冠感染病例來看，患者初期癥狀大多以發熱、惡寒、咳嗽、咽痛等表證癥狀；而瘡瘍發病伊始，未成膿時，亦多表現為風熱襲表之證。在重癥病例中，患者大多為老年人，且大多合并有高血壓、糖尿病等基礎疾病，此時感染往往進展迅速，臨床未發現發熱、咳嗽、咽痛等初起表證癥狀，就已出現咳喘、氣促、呼吸困難、胸悶痛等癥狀，胸部CT檢查提示感染進展快，常在數天內就進入肺炎、肺實變期[10]。與新冠感染類似的是，瘡瘍的發生發展與人體正邪相爭結局有著極大的關聯，若正氣虛弱，不能托毒外出，火毒熾盛，破壞人體防御功能，通過經絡的傳導，易內陷入里，內攻臟腑，形成“走黃”之證而出現寒戰高熱、煩躁、咳嗽氣促，甚則神昏譫語等癥狀。

3.3 結合瘡瘍理論辨證論治新冠感染瘡瘍的治療總則為“消、托、補”，基于新冠感染的病因病機、癥狀、傳變規律與中醫瘡瘍理論十分契合，鐘啟騰教授根據其病機及癥狀特點，提出了“透、清、補”的根本治療原則。現對其辨治法總結如下。

3.3.1 初期風熱犯肺 主要表現為發熱、惡寒、乏力、周身酸痛、咽痛、鼻塞等癥狀，此期咳嗽、咳痰極少或沒有，治療當以“透”為主，宜疏風解表，透熱解毒，方選解表祛邪透毒方，方藥組成如下：金銀花、連翹、淡竹葉、牛蒡子、桔梗、蘆根、皂角刺、夏枯草、桑白皮。本方以銀翹散為主方進行加減，主要用于新冠感染患者初期治療，此期患者多以表證為主，尚無入里化熱之證候，治以疏風解表、透熱解毒，使得熱邪外透而解。若癥狀以全身酸痛為主者，可改用或合用柴葛解肌湯；疼痛甚者，可加延胡索；以發熱為主者，可加石膏；若有惡心嘔吐、大便溏或爛等胃腸道寒濕表現者，可加藿香、蒼術，或合用平胃散。

3.3.2 中期外邪入里化熱，痰熱蘊肺 主要表現為咳嗽、咳痰、氣促、胸悶、發熱、惡寒不明顯、疲倦乏力等癥狀。治療當以“清”為主，宜清熱宣肺、化痰托毒，方選清熱化痰托散方。方藥組成如下：桑白皮、法半夏、紫蘇子、北杏、川貝、黃芩、梔子、炙麻黃、石膏、皂角刺、丹參、牛蒡子、夏枯草、人工牛黃。本方以桑白皮湯合麻杏石甘湯為主方，加清熱托毒、散結排膿之人工牛黃、皂角刺、牛蒡子、夏枯草，主要用于新冠感染患者中期治療，此期患者疫毒由表入里，壅滯肺絡，痰濁內生，痰熱蘊肺，肺氣不宣，邪氣入里，治當以清熱宣肺、托毒外出為主，使邪氣有徑可循，從里走表而出。兼見氣短、乏力、胃納差等氣虛表現者，可加黃芪、黨參、太子參；兼見口干多飲、盜汗、剝苔等陰虛表現者，可加沙參、玉竹。

3.3.3 后期余熱未盡，氣陰兩虛 主要表現以低熱、咳嗽、干咳為主，兼有氣短、疲倦、乏力、口干、納呆、大便稀、舌淡少苔、脈細數等。治療當以“補”為主，宜益氣養陰、潤肺健脾，方選益氣養陰扶正方，方藥組成如下：黨參、麥冬、沙參、川貝、皂角刺、紫菀、丹參。本方以沙參麥冬湯為主進行加減，主要用于新冠感染后期治療，此期患者疫毒剛去，尚有余熱，而正氣未恢復，當以補益之品顧護正氣，清除余熱，且新冠感染患者常出現肺纖維化，故加入川貝、皂角刺、丹參等化痰散結、活血化瘀之品。

3.3.4 相關兼夾證的治療 在疾病的發生、發展過程中，因氣候、環境以及患者基礎狀態的不同，常合并有夾濕、夾寒、夾滯等兼夾證。夾濕者，可于上方基礎上加佩蘭、藿香、羌活、獨活等藥；夾寒者，可配伍麻黃、桂枝、干姜等藥；夾滯者，可配伍厚樸、麥芽等藥。

3.4 小結本研究結果表明，新冠感染患者在病因病機、癥狀及傳變上與中醫瘡瘍理論高度契合，結合瘡瘍理論，辨證運用“透、清、補”法進行治療，能有效改善患者臨床癥狀，防止患者由輕癥轉為重癥，實現了惠州市新冠感染患者清“零”目標，體現了中醫治療的有效性，值得臨床推廣應用。