張仲景“治未病”思想在甲狀腺結節防治中的應用探討

吳丹

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

甲狀腺結節是一種患病率高、診療率低的內分泌疾病。目前西醫治療甲狀腺結節的方法中，主要有藥物療法、131I（碘-131）療法、消融治療、手術治療等，但手術治療弊大于利，而藥物、消融、131I 療法不作為首選推薦。中醫學中，甲狀腺結節可歸屬“癭病”的范疇，并認為甲狀腺結節的發病受情志、飲食、體質因素的影響，與肝、脾關系密切。甲狀腺結節作為一種內分泌疾病，其中醫發病機制主要與肝郁氣滯、脾失健運以致痰濕內生，日久引起血脈瘀阻，痰、氣、瘀三者相合成患有關，氣滯痰凝壅結頸前是本病的基本病理。研究[1]表明，中醫藥在防治甲狀腺結節方面具有一定優勢。

中醫學的“治未病”思想在中醫經典著作《黃帝內經》中已有記載，張仲景的《傷寒論》繼承并發展了《黃帝內經》“治未病”思想?！爸挝床　彼枷肟筛爬?個方面，一是未病先防，通過改善生活方式來預防疾??；二是既病防變，在疾病初期截斷病勢，防止其傳變與惡化；三是瘥后防復，強調預防疾病復發。本研究基于中醫“治未病”思想， 從本病的發病因素、病理機制與肝脾入手探討甲狀腺結節的防治，以期為運用中醫藥防治甲狀腺結節提供更廣闊的思路。

1 未病先防

肝脾在“未病先防”中具有重要作用。對于肝脾在“未病先防”中的重要性，張仲景在《金匱要略》中言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪”；李東垣曰：“內傷脾胃，百病由生”；周學海的《讀醫隨筆》則認為：“醫者善于調肝，乃善治百病”。由歷代醫家的論述可知，肝脾兩臟在防治疾病中具有重要作用。肝主疏泄，脾主運化，肝脾兩臟各有其重要的生理功能，且關系密切。二者生理上的聯系表現在血液的生成、貯藏和運行方面的相互聯系。肝膽之為用，實與脾胃之功能相關。木能侮土，亦可疏土；脾氣升則肝氣升。肝脾兩臟在人體防病治病中亦共同發揮重要的作用。若肝脾功能失調，?？杀憩F為肝病及脾（木乘土）或脾病及肝（土侮木）。在甲狀腺結節的預防中，無論節飲食、調情志、順天時等，都與肝脾息息相關。

1.1 節飲食《備急千金要方》云：“飲食過多則積聚，渴飲過多則成痰”，可見飲食與疾病的形成密切相關。張仲景重視飲食在疾病防治中的作用?！督饏T要略·禽獸蟲魚禁忌并治第二十四》曰：“所食之味，有與病相宜，有與身為害，若得宜則益體，害則成疾，以此致危，例皆難療”，指出正確的飲食方式對身體健康的重要性。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》也闡明“食傷”是疾病產生的因素之一。飲食傷脾則易生痰濕，日久壅結于頸前則生癭。因此，預防甲狀腺結節首先應做到控制飲食，以免過食傷脾而致病?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證第一》篇中記載：“服食節其冷熱苦酸辛甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理”。提示節飲食，一要節制食物寒冷燥熱之性，二要節制食物酸苦辛甘之味。飲食上應以清淡的食物為主，少食肥膩之物?！督饏T要略·果實菜谷禁忌并治第二十五》篇中也有“春不食肝，夏不食心，秋不食肺，冬不食腎，四季不食脾”的論述，強調了順應時節進食，四季飲食都應健脾護胃?！度彘T事親·癭》則有治療“癭氣先須斷厚味”的記載?，F代臨床研究[2]表明，碘是合成甲狀腺激素的重要元素，循環中碘過多或過少都會導致甲狀腺結節的發生。我國膳食指南中推薦，成人碘攝入量為120 μg/d，日常飲食中要注意不過多食用含碘量高的食物如海藻、海帶。由上可知，節飲食可預防甲狀腺結節的發病。

1.2 調情志宋代陳言的《三因極一病證方論·癭瘤證治》認為，癭病“乃因喜怒憂思有所郁而成也”，其病情可“隨憂愁消長”；明代孫志宏的《簡明醫彀》也提出，“倘喜怒失節，憂思過度之類，致氣滯血凝，而成此疾”?？梢姡嗅t認為情志對癭病的消長影響頗大。情志內傷會導致氣機不暢，津液易聚成痰，痰氣交結于頸前成病?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸疤駩刺摕o，真氣從之；精神內守，病安從來？”調攝精神在預防疾病中具有重要作用。付紅萍[3]發現，甲狀腺結節患者的中醫體質與抑郁、焦慮等負性情緒存在顯著相關性；《基于個體化的廣泛性焦慮障礙中醫臨床實踐指南》[4]指出，廣泛性焦慮障礙量表評分與甲狀腺結節中醫體質分布存在正相關關系。因此，預防甲狀腺結節，要重視調暢情志，及時緩解焦慮及抑郁情緒。

肝主疏泄，主情志，在調暢情志時需注意疏肝解郁；對于廣泛性焦慮障礙的患者，中醫認為應盡可能減少藥物的使用，多采用芳香療法、導引和按摩、拔罐、刮痧、砭石等以緩解其焦慮情緒。在自我調攝時，應保持心神寧靜，做到“內無眷慕之累，外無伸宦之形”（《素問·移精變氣論篇》），心胸豁達，擁有樂觀的心態；同時應培養正確的價值觀和人生觀，樹立堅定的信念。堅強的信念和意志，對機體的生理狀態有一定影響，可提高機體的抵抗力[5]。在受到外界打擊和挫折時，可嘗試采用“轉移情志法”，通過轉移注意力、思想焦點或轉移環境，以使患者從不良情緒中解脫出來。情志既可以致病，也可以治病?！扒橹鞠鄤俜ā盵6]是中醫特色療法之一，其以四時五臟陰陽為基礎，將五行與五臟、情志相配屬，根據五臟之間的制約關系，提出“怒傷肝，悲勝怒”“喜傷心，恐勝喜”“思傷脾，怒勝思”“憂傷肺，喜勝憂”“恐傷腎，思勝恐”等觀點，臨證時可根據具體情況靈活應用。情志調攝法、開導勸說法等亦為中醫情志療法。另外，徐蕊等[7]的研究證實，音樂可促進內分泌系統分泌與情緒、應激、壓力、獎賞等相關的激素，以調節人的心身健康。中醫音樂治療是以陰陽五行學說為理論依據，以五音應五臟、五臟對五志作為辨證施樂的基礎，辨證施樂以影響人體氣機運行，從而使陰陽平和、氣血通暢、情緒平穩。

1.3 順天時中醫體質學說認為，體質是疾病發生的“土壤”，體質與疾病密切相關。黃守清等[8]發現，陰虛質、陽虛質、氣郁質、氣虛質的人群出現甲狀腺結節的風險較高。故甲狀腺結節的預防，應注意調理體質，保持氣血陰陽平衡。人與自然為一體，體質的調理需順應自然規律。

順天時體現在日常飲食中，應做到食用應時之物，如在春夏季節食用涼潤之瓜品，使陽附于陰不致升發太過；在秋冬季節食用溫熱之肉品，保護陽氣，以使陰氣安寧不致損耗，做到“春食涼，夏食寒，秋食溫，冬食熱”。順天時體現在日常起居中，是指春夏養生宜調整作息以適應陽氣動散之勢。即春季應“夜臥早起”，協助神氣向外發散以應春生之勢；夏季陽氣較春季更加旺盛，應多運動，適當加大運動量與延長運動時間以應夏長之勢。夏日加大活動，使氣隨汗出，效法離火陽熱外泄之法。秋冬養生則需順應陰氣靜藏之勢。秋季要“早臥早起”，適當縮短覺醒與活動時間，助神氣向內收斂以應秋收之勢；冬季陰氣更加隆盛，應“早臥晚起，必待日光”，增加睡眠時間以應冬藏之勢。五臟與陰陽四時相應的規律為：肝主春，心主夏，脾主長夏，肺主秋，腎主冬；肝、心屬陽，脾、肺、腎屬陰。故“順天時”可養五臟。

2 既病防變

甲狀腺結節屬于中醫“癭病”范疇，其發病受情志、飲食、體質等因素的影響，與肝、脾密切相關。甲狀腺結節發病具有木郁橫逆中土之特點。木氣橫逆中土，中土功用失司，己土不升則乙木郁遏，下陷則生寒、生濕；戊土不降則甲木逆上，直升則生熱、生風。如此，木氣郁結橫逆，戊己升降失調，陰濁之物盤踞[9]，最終導致痰、氣、瘀三者相合壅結頸前成患，甲狀腺結節由此而產生。

2.1 從肝調治足厥陰肝經“上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔”（《靈樞·經脈》）。甲狀腺正位于肝經循行之處。肝主疏泄，調暢一身之氣機，憂思郁怒傷肝，肝氣不暢，氣機郁滯則日久生痰或氣郁化火，煉液為痰，痰停成瘀，痰、氣、瘀壅結于頸前則成癭病。丁婉麗等[10]在分析女性甲狀腺結節危險因素時，發現結節的發生與“肝主疏泄”功能失常密切相關，可見從肝論治可及早截斷該病的病勢。

張仲景治療雜病尤其重視調肝，針對肝之實證，深諳“木郁達之”之意，如用旋覆花湯疏肝理氣活血，枳實芍藥散疏肝活血止痛，茵陳蒿湯清熱利濕、逐瘀退黃以暢達肝膽氣機。仲景方中，其調治肝臟方中常用疏肝理氣之品，如柴胡類方之柴胡，四逆散之枳實等。臨床研究已證實，香附、木香、青皮、枳殼等疏肝理氣藥可縮小甲狀腺結節的體積、降低結節惡變的高危因素評分。如李莉等[11]收集甲狀腺結節的內治方劑137 首，發現其中使用頻次最高的前10 味藥中，疏肝理氣藥占比較大，柴胡、郁金、香附則居前三；卜獻春以柴胡疏肝散為主方治療，可明顯改善甲狀腺結節患者不適癥狀[12]。中醫認為，五味入五臟，而酸為肝之本味。針對肝之虛證，仲景主張“肝之病，補用酸”。酸味藥如酸棗仁、白芍等可滋陰柔肝，收斂偏亢之肝氣，王旭常用炒白芍、酸棗仁養血柔肝以治療甲狀腺結節患者[13]。另外，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》提出：“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之。四肢才覺重滯，即導引吐納針灸膏摩，勿令九竅閉塞”。即在疾病早期或者惡化發展之前，可用針灸導引按摩截斷疾病的演變路徑。期門為肝之募穴，募穴多治血病，在結節初期可辨證針刺期門以疏肝活血；陳彥蓉[14]采用循足厥陰肝經太沖、膝關等穴的針刺療法治療甲狀腺結節患者，可明顯改善甲狀腺結節患者的伴隨癥狀，為從肝論治針刺法治療甲狀腺結節提供了一定的依據。2.2 從脾調治《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！逼⑼翐p傷，水谷精微不能正常生成、敷布，留滯體內即成痰濁。足太陰脾經循行路踐為“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”（《靈樞·經脈》）。痰濁隨脾經之經脈之氣升降，結于頸部則發為癭。明代陳實功的《外科正宗·癰疽門》云：“癭瘤之屬，治法不必發表攻里，只當養氣血，調經脈，健脾和中，行痰開郁治之，法為最善?！币虼?，從脾調治對于阻止癭病的發生發展十分重要?！秱摗返?84條：“陽明居中主土，萬物所歸，無所復傳”。張仲景注重顧護脾胃和扶助正氣，在遣方用藥中也明顯體現了這一思想。余光椿[15]整理《傷寒雜病論》中的方劑，篩選出養生防病方劑37 首，其中26 首方劑有調補脾胃之功；健脾中藥如大棗、甘草、人參、生姜等在《傷寒論》方中多處可見；有71 首方包含了炙甘草，40首方采用了大棗；大棗、生姜共用的方劑有37 首，大棗、生姜、甘草共用的方劑則有31首。

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》提出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。肝氣郁滯導致甲狀腺結節形成時，應先“實脾”，即先安未受邪之地，避免疾病的傳變[16]。甘為脾之本味，臨床上可采用甘味藥以補益脾臟。孫鑫等[17]在應用傳統的消癭散結法的基礎上，特別注意益氣健脾，常重用太子參、黃芪促進甲狀腺功能的恢復。 甲狀腺結節的中醫證候分布中，脾虛痰盛型居多，臨床常用茯苓、砂仁、陳皮、半夏、四君子湯、參苓白術散、二陳湯等方藥以健脾化痰。李軍創立的治療甲狀腺結節的專方中，重用陳皮，取其調氣健脾化痰之功[18]；呂蕾等[19]以二陳湯加減治療甲狀腺結節，能有效緩解患者癥狀及縮小甲狀腺結節；陳俊有[20]的研究顯示，運用健脾化痰方治療甲狀腺結節效果顯著。

3 瘥后防復

《傷寒論》設“辨陰陽易差后勞復病脈證并治”篇，專門討論“病愈防復”的問題。張仲景認為，疾病初愈，邪氣未退，正氣尚虛，需繼續鞏固調理才能保持氣血陰陽平衡，以促進機體功能恢復；反之，則易使疾病復發。故疾病剛消退時，應注意靜息調養，不得強行勞作，否則體內正氣虛弱又遭損傷，疾病反復。同時，《傷寒論》第386 條提出：“大病瘥后。勞復者。枳實梔子湯主之”?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證第一》中也提及：“五臟病各有所得者愈；五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病?！敝赋隽藨鶕迮K生理特性的不同，近其所“喜”，遠其所“惡”，使疾病痊愈。

《傷寒論·辨陰陽易瘥后勞復病脈證并治》曰：“病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強與谷，脾胃氣尚虛，不能消谷，故令微煩，損谷則愈”。仲景認為，在疾病初愈之時，脾胃的功能尚未完全恢復，要注意脾胃的調養，不可輕易大補大養。據周慧敏等[21]的統計，《傷寒雜病論》中使用的食療藥物有26 種，如大棗、甘草、生姜、蜂蜜等，食療方劑也多達百首，如豬膚湯、甘草湯、苦酒湯、甘麥大棗湯等，均可辨證用于病后康復；張仲景常用的藥食兩用之品如大棗、生姜、粳米、飴糖等可補益脾胃，益氣養血。張仲景喜用粥糜溫養中焦，如《傷寒論》中十棗湯后的“得快下利后，糜粥自養”，桂枝湯后的“啜熱稀粥一升余”，大建中湯證中的“如一炊頃，可飲粥二升，后更服，當一日食糜”等。清代吳謙編修的《醫宗金鑒》記載：“新愈之后，臟腑氣血皆不足，營衛未通，腸胃未和，惟宜白粥靜養”。這充分說明，患者病愈后可多食粥糜以補助正氣，祛邪外出。

仲景亦主張食物有“宜忌”，需合理選擇食物，如《金匱要略·禽獸魚蟲禁忌并治第二十四》及《金匱要略·果實菜谷禁忌并治第二十五》兩篇中專論飲食宜忌的相關內容及范例達160條。甲狀腺結節患者好轉后需合理飲食，多吃如芥菜、獼猴桃等有散結消腫作用的食物，少吃如核桃等“令人動痰飲”的食物，以防止結節增大或新生。

4 結語

甲狀腺結節是常見的內分泌疾病之一，可歸屬于中醫學的“癭病”范疇。中醫認為，情志不舒、飲食失調、體質偏頗均可影響肝、脾，導致木郁與土濕。肝失疏泄，脾失健運，氣機郁滯，內生痰濕，進而痰氣交阻，血脈瘀結，痰、氣、血三者壅結于頸前而成癭。張仲景繼承并發展《黃帝內經》的“治未病”思想。結合張仲景“治未病”思想，針對甲狀腺結節的中醫發病因素、病理機制、相關病位的發病特點，甲狀腺結節的防治當從以下三方面進行：一是未病先防，通過節飲食、調情志、順天時以阻止疾病發生；二是既病防變，從肝調治、從脾調治以截斷病勢，防止其傳變與惡化；三是瘥后防復，做到靜息調養、合理飲食等以阻斷疾病復發。 通過探討張仲景“治未病”思想，可以加深對防治疾病的認識，而土木同調的思路可為甲狀腺結節的防治提供新思路，對運用中醫藥防治甲狀腺結節具有指導意義。