基于“同氣相求”理論治療漏肩風的思路探析

李雯， 樊莉， 李滋平

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

漏肩風，是以肩關節痠重、疼痛，運動受限為主癥的病證，相當于現代醫學的“肩周炎”。其臨床癥狀常表現為患肩疼痛，動則痛甚，肩關節活動受限等。本病發病年齡多在五十歲左右，女多于男[1]。在中醫學上，本病也被稱為“五十肩”“肩痹”等，其證型主要為風寒濕型、瘀滯型、氣血虛型[2]。《素問·舉痛論》道：“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲。”故外邪在肩部內停成瘀，不通則痛，邪氣日久未除而耗傷局部氣血，病久則“榮衛之行澀，經絡時疏”，病機由實轉虛，疼痛遷延難愈。

“同氣相求”理論在經絡中表現為同名經間的氣機互通，依據同名經的循行規律，通過上病取下，左病取右，右病取左進行經絡辨證，體現在經絡診察中則為本經及同名經按診可發現多個反應點。在對于漏肩風的診治中，根據肩部經絡循行路線結合按診本經及同名經反應點判斷病變經絡，依據雙交叉取穴原則在下肢健側反應點進行治療，通過不同療法將氣機上引肩臂通絡活血，達到減輕疼痛的目的。

1 同氣相求

1.1 古人對“同氣相求”的注解

同氣相求最早見于《周易·乾》，其中提到“同聲相應，同氣相求……則各從其類也。”簡要概括了外界中存在性質、結構、屬性等相似的物質，在一定范圍內存在相互感應、相互吸引的性質[3]。后來人們將廣義之氣的概念歸納梳理，概括為人體內氣血運行的生理特點。正如《素問·寶命全形論》所提到的“人以天地之氣生， 四時之法成”及《素問·上古天真論篇》所談“和于陰陽，調于四時”的觀點，表明人作為自然界的產物，與自然界存在不可分割的關系。

1.2 人體中的“同氣相求”

1.2.1 “氣”為“同氣”之基礎

《莊子·知北游》曾言：“人之生，氣之聚也。聚則為生，散則為死。”說明氣為生命的基礎。氣在人體中的運動方式正如《靈樞·脈度》所述：“如水之流，如日月之行不休”“如環之無端”。氣作為人體生命活動的基礎物質，通過其運行規律使頭面四肢、經絡臟腑等產生關聯性。

人體中“同氣”之氣則由體內氣機主導，其中功能相互為用或互為表里的臟與腑以及臟腑與對應經絡、經絡中同名經等具有更為緊密的聯絡，這是由于這些臟腑經絡間具備相近的功能屬性或特定結構以氣為媒所產生的相通相引，即為人體內的“同氣”。經絡為人體的重要組成，如同一張大網遍布全身，是氣血運行及信息傳遞的主要通道。《靈樞·海論》中記載：“夫十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節。”其內以“氣”充盈，運轉無休，用以實現臟腑與腠理肢節的信息聯絡，此即為人體間內外之“同氣”。在《靈樞·本藏》中說：“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節也。”在空間上，通過經絡循行特點實現人體上部與下部，左部與右部相對應的信息傳導，此為人體間上下、左右之“同氣”。生理狀態下，體內外各部通過經絡在氣機調節下表現出平和的生理狀態，當感受外邪或內傷時，局部氣機逆亂，在氣機的感知下必有對應之處受到呼應從而表現出共同的病理狀態。

1.2.2 “同氣”貫穿于同名經

人體部分經絡所屬臟腑因功能相互為用，而取作同名經。王居易認為，手足同名經有密切協同作用，或合力，或平衡力，或直接連接作用[4]。人體中同名經成對出現，相互呼應，分別輸布人體的上下（即手-足同名經）和左右（即手-手同名經、足-足同名經）。《黃帝內針》中將“同氣”理解為同經同氣，在張仲景所著的《傷寒雜病論》中六經辨證的本質即為經絡與其所屬臟腑，這也是根據同名經脈間同氣相通的基礎上合并而來。在生理情況下，人體經絡一一對稱，其中，氣機如水般流行無阻，經絡出現病理改變時，邪氣阻滯經絡局部氣機，本經及同名經間因存在互通的氣機便可相互感知，故“同氣”在經絡中表現為本經及同名經之氣相互貫通[5]，使經絡氣機流通上下，聯絡左右，遍達全身四末。所以，手足的同名經脈在生理或病理狀態下休戚相關，它們同氣相用，同氣為病。

2 “同氣相求”與經絡辨證

《靈樞·經脈》道：“經脈者，所以能決生死，處百病，調虛實，不可不通。”足以見經脈的通利是基礎。同名經及本經的經氣可以互通，而同名經不單指手足同名經，也存在雙側的手-手同名經與足-足同名經，以氣為媒將人體經絡在縱向及橫向進行串聯。當其中一經因感邪阻滯局部氣機，其同名經受其影響亦可出現對應的病理反應點，此時通過“按”“循”等觸診方法可對本經及同名經診察以鑒別病變及受累經絡。

2.1 上病取其下

上病取其下是以整體觀作為基礎[6]，手足同名經縱貫全身上下，在功能上具有協同作用，其中氣機呈縱向交互流通。《素問·五常政要大論》提出：“氣反者，病在上，取之下。”張介賓將此解釋為：“氣反者，本在此而標在彼也。其病既反，其治亦宜反。故病在上者取之下。”以及《標幽賦》也曾提到：“頭有病而腳上針。”其原理可解析為“同氣”在手足同名經絡中相互共用的特點。有研究[7]認為，上病取下與遠道刺存在相似之處，遠道刺法以“本”與“根”作為取穴原則，其中蘊含了“治病求本”的思想。以手足太陰經為例，肺朝百脈，以運全身之氣，脾主運化，以散水谷精微，二者均能運化氣血，精微物質得氣則加速化生，且“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，肺與脾功能相似又可相互為用，是為協同。在空間上，手足太陰均循行于肢體內側，循行位置也相對應。上病者，多發于手六經，可同時在其足同名經發現反應點，其中，最重要的原因即為手足同名經的“同氣”相通。

2.2 左病取右，右病取左

早在《素問·陰陽應象大論》提及：“左右者，陰陽之道路也。”在人體中體現為左右相應是調和陰陽的關鍵，有學者結合《黃帝內針》執兩用中的觀點，提出左病右治、右病左治為治病求本的表現[8]。《素問·繆刺論》中記載：“邪客于經，左盛則右病，右盛則左病。”在經絡層面，其分布在人體中呈左右對稱，根據經脈的循行規律，加之經絡所連臟腑相同，臟腑之氣可同時通灌左右對應經絡，此時兩側氣機便可互通。如兩側手太陰經均絡于肺，在生理狀態下左右兩經氣機相互灌注，故而兩側手太陰經內可維持陰陽平調的狀態。然一側經絡受邪，因病變經絡局部氣血被邪所擾失運，左右經絡的陰陽平衡被打破，患側因邪氣阻滯而氣血難行，健側經絡氣血則相對充盛。《素問·陰陽應象大論》中有“善用針者，以右治左，以左治右”，通過交叉取穴方法對健側進行針刺等治療激發經氣進一步流注患側從而平調氣血。

在此基礎上，王文遠[9]也根據陰陽平衡的特點，結合傳統醫學的心理調控學說和現代醫學的神經調控學說總結出遠距離取穴、交叉取穴、對應取穴的模式創立平衡針，例如：臨床研究中通過針刺漏肩風患者健側肩痛穴（位于足三里穴下兩寸偏腓側位置）[10-12]，可有效改善肩部活動受限，有研究[13]發現，采用肩痛穴平衡針法可在一定程度上降低血清轉化生長因子β1（TGF-β1）、前列腺素E2（PGE2）水平，緩解患肩疼痛。因此，在“同氣相求”理論對經絡的指導中，應用上病取下，左病取右，右病取左的雙交叉法辨證取穴，從最大程度上引動氣血，當氣血反復充養患處時肌肉經筋之疼痛拘急便能得到緩解。

3 探討“同氣相求”指導下漏肩風的辨經取穴

漏肩風常以單側肩部好發，發病時疼痛難忍，肩部肌肉經筋的“不榮”與“不通”皆是痛痹之本，根據經絡循行路線，途經肩部的經絡主要有手太陰肺經及手三陽經，四條經絡中皆有同名經與其對應。在臨床中，本病患者多因外邪侵犯肩關節導致所過經絡不通而痛，在辨證時若患者肩部疼痛呈片狀區域分布，則無法明確肩部病變經絡，此時可依據疼痛的分布位置進行經絡定位的大致判斷，而后通過“按”“循”等觸診方法對該經的足同名經診察以明確病變受累經絡。在經絡診斷時需注意手太陰肺經和手陽明大腸經均經過肩前區，兩經因在肩部位置相近而難以區分，此時需結合上述方法對兩經的足同名經進行“循”“按”尋找反應點，并應用脈診及患者癥狀判斷疾病所屬臟腑。在進行經絡診察時，反應點作為經絡辨證的重要線索，該如何尋找呢？

人體的肩關節與膝關節上下對應，是全身氣血流經要地，對氣血的通塞感知最為靈敏，故在進行下肢按診尋找反應點時膝關節附近較為多見，因此，膝關節周圍需作為重點部位仔細按循。在膝關節附近點按出現較為明顯的反應點時可通過該點所處位置大致判定所屬經絡，而后以“循”法向上或向下沿可疑病變經絡繼續按診，若能在同一經絡中按診到多個反應點，方可明確病變經絡，并根據患者體質選擇相應治法。在針刺取穴的選擇上，通常選擇反應較為強烈的健側足同名經阿是穴或與肩部病變部位相對應的健側足同名經反應點，此外，一些特定穴位，例如：合穴可使經氣充沛以合臟腑，多在肘膝關節附近；下合穴是六腑之氣下合于足三陽經的腧穴。研究[14]認為，下合穴治療漏肩風的原理是上巨虛、下巨虛、委陽此三穴對其對應之腑及與之相應的上肢經脈通路皆有調節作用，這與同名經“同氣”理論相合，在治療時也可作為選擇之一，以下將以合穴及下合穴為例分析病變停駐肩部不同區域時如何辨經取穴。

3.1 肩前區的辨經取穴

手太陰肺經與手陽明大腸經均過肩前區，陰陵泉作為手太陰肺經同名經脾經的合穴，可治療肩、膝關節痿痹。足三里為手陽明大腸經同名經胃經之合穴，主治功能頗多，同時亦為保健要穴，依據其位置特性及所歸屬經絡，在治療肩痹疼痛方面也具有一定的功效；手陽明大腸經的下合穴為上巨虛，此穴位于足陽明胃經，亦可治療肩部痿痹。

3.2 肩外側區的辨經取穴

手少陽三焦經過肩外側區，陽陵泉作為足同名經膽經的合穴及八會穴之筋會，對于四肢痿痹及關節疼痛以及經筋病變的治療頗有成效，有研究[15]用陽陵泉治療漏肩風患者后，肩部疼痛明顯好轉，肩部可自主活動，有較好的臨床療效；手少陽三焦經的下合穴為委陽，此穴位于足陽明膀胱經上，對減輕肩部疼痛亦有療效。當病變累及肩外側區時可應用在該穴及膽經上點按尋找反應點進行針刺等方法進行診療。

3.3 肩后區的辨經取穴

手太陽小腸經主要經過肩后區，委中穴作為對應足同名經膀胱經的合穴，位于腘橫紋的中點處。此外，用透刺法自條口向承山穴進行透刺，一針兩穴，可同時疏導太陽、陽明兩經氣血[16]，也可達到較好的臨床療效。手太陽小腸經的下合穴為下巨虛，此穴位于足陽明胃經上，亦可治療肩部疼痛不舉之證。

3.4 探討“同氣相求”指導下漏肩風的治法

《素問·血氣形志》道：“刺陽明出血氣，刺太陽出血惡氣，刺少陽出氣惡血。”故病變位置不同、經絡屬性不同，則治法的選擇亦不同，如艾灸、刺絡拔罐、熱奄包外敷、耳穴壓貼等，可根據治法的特性結合患者體質及病變經絡屬性進行選擇。例如：艾灸性溫，適用于虛證，而刺絡拔罐以泄為主，適用于實證。有研究證實，治療漏肩風時艾灸足三里[17]、陽陵泉[18]，或通過在手足同名經穴位如血海[19]、條口[20]進行拔罐放血，患肩活動度都可得到改善。

《標幽賦》說道：“氣速至而速效，氣遲至而不治。”說明“氣至病所”的時間越快，療效越好，因此，在操作上也有所講究。在確定病變經絡并選擇合適治法后，便可對健側足同名經進行針刺等處理，此時需同時配合患肩的運動。其一是為激發患肩局部邪正交爭，更易尋找到肩部反應點；其二是因活動患肩時局部氣血涌動，通過健側足同名經引氣上行與患肩局部之氣相融合，加快氣機到達病所的時間，在最大限度上為受邪之地調動氣血的運動，達到事半功倍的優勢效應。最后在患肩反應點進行針刺等，祛瘀通絡，使氣血有道可過，并反復充養病變的肌肉筋經，恢復患肩功能。

4 醫案舉例

賀某某，女，51 歲，2021 年5 月17 日因“右側肩前區疼痛伴活動受限1 年，加重3 個月”就診。現病史：患者2020 年5 月出現右肩部疼痛，無明顯活動受限，患者未專科就診，后右肩疼痛逐漸加重，伴輕度活動受限（右臂內旋高度最高為T12 棘突），日常生活尚可自理，遂至當地醫院就診，給予止痛藥物口服后患肩疼痛好轉，肩部活動受限同前，期間反復至門診就診，病情未見明顯改善。2021年2月患者受涼后疼痛加劇，影響睡眠，穿衣梳頭需左臂協助。查體：右肩部壓痛明顯，活動度：上舉120°、外展120°、內旋高度為腰骶部，右肩臂肌肉稍萎縮，肌力及肌張力正常，視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分為7分，Constant-Murley肩關節評分為67分，舌淡苔薄白，脈弦。輔助檢查：肩關節X 線片未見異常。治療過程：（1）患者取端坐位，活動右肩并指出疼痛主要在肩前區，找到7個反應點并做好標記（患者疼痛區域呈片狀分布，無法通過肩前區反應點進行經絡定位，遂通過肩前區所過的手太陰肺經與手陽明大腸經的足同名經繼續按診定位病變經絡）；（2）分別沿雙下肢足太陰、足陽明經循行路線進行按診，足太陰經循行位置按診出多個反應點，而足陽明經在按診時患者未訴不適，未找到明顯的反應點，故病變經絡可定位為手足太陰經；（3）在左膝關節循足太陰脾經按診，找到3 個反應點做標記，并在標記點進針后留針，同時囑患者活動患肩；（4）再次確認右肩部反應點，在標記點進針后行提插捻轉手法，隨即出針，左下肢針灸針在肩部針刺結束后拔除。隔天治療1 次，患者治療8 次后，查體：右肩關節活動度，上舉175°、外展170°、內旋高度為肩胛間區。VAS 評分：1 分；Constant-Murley 肩關節評分：91 分。隨訪1個月患者病情無加重。

按：《素問·上古天真論》有言女性七七則天癸竭，患者年過七七，本氣血不足，然右肩復感外邪，久則生瘀。此病案患者肩部反應點多集中在肩前區，此區域所過兩條經絡（手太陰肺經、手陽明大腸經），按診時所得到的反應點分布并無規律，這些反應點或為患肩局部出現炎癥因子大量沉積誘發的痛點，或是肩部病變經絡的反應點，無法通過反應點的位置明確病變經絡，故應用同名經間“同氣相求”的原理通過兩經的足同名經進行輔助診斷。

確定病變經絡為手足太陰經后，再對健側足太陰經的反應點針刺，是依據同名經中“同氣相求”原則，本病案中患者病變經絡為右側手太陰肺經，肺經過右肩時因肩部受邪導致經絡局部瘀滯不通，使流經此處的氣血受阻，故手足太陰經中之氣可向健側偏移且氣機運動減緩。因此，針刺健側足太陰脾經是為誘導大量氣血在同名經間加速流動，同時，讓患者活動患肩是為加速肩部氣血運行，由局部到整體，最大程度引動氣血并縮短“氣至病所”的時間。隨后在肩部痛點行針旨在除去局部瘀血，疏通經絡使被引動氣血可以大量流經患處以濡潤經筋肌肉，肩部拘急疼痛得以緩解，活動尚能自如。

5 結語

中醫治法中古籍早有記載通過針灸來治療漏肩風，如《靈樞·官針》中所提到的遠道刺、巨刺、報刺法等。《靈樞·根結》中言：“上工平氣，中工亂脈，下工絕氣微生。”可見在治療漏肩風時對氣的調節可謂要矣。

臨床中常見的治療漏肩風的方法是在患肩處進行選穴針刺，或艾灸，或刺絡拔罐等，此法重視穴位的功效及治法的特性，以局部作為治療目標，要求醫者具備較高的辨經辨證及取穴思路的能力，治療時患者需有較強的配合意愿。若肩關節疼痛、活動受限等癥狀明顯，此時對患肩穴位針刺，可能會加重患肩的不適，或導致患者難以配合治療，療效不甚滿意。

“同氣相求”將“氣”作為理論的基礎，體現在經絡角度的辨證及治療，借助同名經之間的貫通性，帶動健側經絡氣血向患肩加快運動滋養經脈骨肉，改善疼痛和活動受限。在應用“同氣相求”法治療漏肩風時，可通過“按”法與“循”法尋找反應點完成經絡定位，后在病變經絡的健側足同名經所過膝關節附近尋找明顯反應點及特定穴進行針刺治療，上病治下，將健側足同名經中氣血上引患處，同時避免在患肩留針以減輕治療過程中患肩的不適及緊張情緒，在辨經取穴上也更為簡化。尋找反應點是應用“同氣相求”理論治療漏肩風的關鍵，通過反應點的分布位置可確定病變經絡，而在取穴上也多選取較為明顯的反應點或上述特定穴位，一定程度上可簡化辨經取穴的難度。在治法上，可根據證型的虛實、經絡的屬性、患者的體質等因素相結合選擇治法，并根據不同患者體質選擇不同治法方成其效。

傳統的經絡學說中多強調經絡感傳現象，而疏忽了經絡感應現象，感應現象強調了點面之間的關系[21]。應用“同氣相求”治療漏肩風是將整體作為基礎的一種治療思路，在治療時通過雙交叉法針刺健側下肢，調經御氣，配合患者患肩的活動，將全身經絡之氣與患肩局部之氣調動上引患肩，將局部與整體相結合，使氣至病所。在臨床中使用該方法還需注意在“按”“循”尋找反應點時需耐心仔細，否則可能影響經絡定位的準確性，或可通過舌脈及患者其他癥狀輔助判斷。