廖慧慧治療子宮腺肌病的思路探討

杜子琪， 鄭維維 （指導：廖慧慧）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

子宮腺肌病（adenomyosis，AM）是指在位子宮內膜腺體和（或）間質侵入子宮肌層，并保持周期性增生、剝脫、出血等功能性改變的激素依賴性良性疾病[1]，多見于30 ～50歲育齡期婦女，發病率因診斷標準而異，近期研究顯示其平均患病率約為20%[2]。子宮腺肌病臨床以子宮增大、繼發性且進行性加重的痛經、月經過多、經期延長、生育力低下等為主要癥狀[3]。西醫治療子宮腺肌病主要以口服激素避孕藥、放置節育環及切除腺肌瘤或全子宮切除術為主，治療有一定效果，但具有復發率高、不良反應明顯、患者不易接受等不足[4]。子宮腺肌病在中醫學中可歸屬“癥瘕”“痛經”“月經失調”“不孕”等范疇。近年來，隨著中醫對子宮腺肌病認識的不斷深入，中醫藥的臨證使用愈發廣泛且漸顯良效。

廖慧慧教授是廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦科主任醫師，嶺南羅氏婦科第四代學術繼承人，從事婦科臨床與科研工作近30 載，勤求古訓，博采眾長，其診治子宮腺肌病的經驗較獨特。廖慧慧教授在全國名老中醫張玉珍教授治療子宮腺肌病的經驗基礎上傳承創新，指出“瘀”和“寒”是本病關鍵的病因病機，臨證時緊扣病機，抓準主癥，分階段論治，活用經方，對于不孕患者提倡調經止痛助孕、中西互參，診治獨具特色。現將其診療子宮腺肌病的思路總結如下。

1 謹守病機，審證求因

廖慧慧教授認為，“瘀”和“寒”是子宮腺肌病發生發展的病理基礎及關鍵因素，是本病的病機特點。

1.1 瘀血停滯，蓄積胞宮為基本病機

《景岳全書·婦人規》載：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之。其證則或由經期或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱……則留滯日積而漸成癥矣”[5]，闡述了瘀血澀滯是導致癥瘕（子宮腺肌病以子宮增大為主者）的病理基礎。其發病機制有虛實之別，實者可因寒凝、氣滯、經產留瘀等導致氣血內阻胞宮；虛者可因氣血虛弱、脾腎虧損等致無力行血，滯而不通。

廖慧慧教授結合多年臨床實踐，認為子宮腺肌病的病因病機雖有虛實之異，但以實證居多，主要病機為風寒侵襲、氣機郁滯、經產留瘀、金刃損傷等致瘀血內積胞宮。緣胞中衃留，膠結成瘀，阻于沖任，血不歸經則月經過多；經水不利，不通則痛，故有痛經；氣血蘊裹不行，日久成癥，先占其地，則難以養胎種子，故見滑胎甚或不孕。

1.2 血寒凝泣，積結胞宮為致瘀關鍵

廖慧慧教授認為，子宮腺肌病所表現的痛經、癥瘕、不孕雖因瘀血而成，實則與寒凝關系密切。《素問·調經論》云：“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”。指出寒邪是導致脈中瘀血阻滯的重要病因。臨證中，不少患者行經期間攝生不當，血室開泄之時因觸感寒邪、貪食生冷寒涼或冒雨涉水等，導致寒邪內侵，客于沖任，氣血失于溫養而壅澀不行，寒血積結胞宮，滯而成瘀，久而化癥。因寒為陰邪，主收引凝滯，故出現痛經。《神農本草經》言：“女子風寒在子宮，絕孕十年無子”。指出風寒入侵胎胞，子臟虛冷則致久不受孕，故無子也。

2 分癥調治，活用經方

2.1 癥瘕痛經，分期論治

對于子宮腺肌病引起的癥瘕、痛經，多因寒凝脈澀，瘀留作癥，不通而痛。子宮腺肌病的病理本質決定了其臨證治療當以溫經化瘀、活血止痛為治法，但考慮女性月經周期胞宮定期藏瀉的生理特性，需結合不同階段的氣血消長節律，分期論治。廖慧慧教授主張治療子宮腺肌病引起的癥瘕、痛經需分行經期與非經期辨治。

2.1.1 非經期治本，重在活血消癥散結 治病必求于本，子宮腺肌病患者瘀邪已結，而其關鍵病因又多為寒凝所致，故臨證時需緊扣“瘀”“寒”兩大病機而行溫經散結、化瘀消癥之法。廖慧慧教授在繼承張玉珍教授以消癥散結方（自擬方，由桂枝茯苓丸合香棱丸加減而成）[6]治療子宮腺肌病的經驗基礎上，靈活運用化瘀消癥法，自擬“加味桂枝茯苓丸”治療。加味桂枝茯苓丸藥物組成有肉桂、茯苓、牡丹皮、桃仁、白術、制附子、水蛭、莪術、雞內金、牡蠣。方中取肉桂氣厚趨下，入下焦以溫命門之火，助陽治陰而消痰祛瘀。牡丹皮味辛而寒，善“除癥堅”；桃仁活血祛瘀；茯苓利水滲濕，以助消痰瘀之功。又因癥瘕病程較長，久病必見虛，采用白術健脾利水，通調氣血。《日華子本草》言白術“補腰膝，消痰，治水氣……痃癖氣塊，婦人冷癥瘕……”[7]，為氣中血藥。制附子散寒化瘀，溫經止痛。子宮腺肌病患者多久病入絡，故采用蟲類通絡法，以水蛭一味，竄通胞脈胞絡之氣血，破血瘕積聚。另取莪術破血行氣、化瘀消癥，配雞內金消食化痰散結而顧護脾胃。《醫學衷中參西錄》言雞內金“治痃癖癥瘕，通閉經”[8]，對女子癥瘕，久服之能治愈。再以煅牡蠣軟堅散結消癥，以除老血。全方諸藥合用，溫經散結而兼調氣血，化瘀消癥而兼顧脾胃，以使瘀祛絡通則癥瘕可消。

2.1.2 行經期治標，重在溫通化瘀止痛 子宮腺肌病患者經來腹痛，主要病機為寒邪客于沖任胞絡，致使氣血凝滯，經前、經期氣血下注胞宮，使之壅滯更甚，“不通則痛”，發為痛經，此時以速緩疼痛為急務。廖慧慧教授主張經期“以通為用，對經服藥”，以溫通活血、化瘀止痛為法，選用少腹逐瘀湯為主方加減。常用藥有當歸、川芎、三七粉、牛膝、蒲黃、五靈脂、延胡索、木香、肉桂、細辛、干姜、黃芪等。其中當歸、川芎養血行氣活血；蒲黃、五靈脂為失笑散組成藥物，與三七粉、牛膝合用更助活血祛瘀止痛之效；延胡索、木香行氣止痛；肉桂、細辛、干姜溫經散寒，因寒凝則血泣不流，故溫則可消而去之；黃芪健脾益氣扶正，使血隨氣行，促瘀積消散。全方共奏溫陽通經、行氣活血、化瘀止痛之效，使瘀得溫則化，血得熱則行，胞宮氣血調和，疼痛自止。《醫林改錯》記載，對于懷胎婦人先有瘀血占宮內者，可用少腹逐瘀湯凈化子宮內瘀血，使胎兒生長有容身之地而不傷胎，有活血祛瘀生新的特點。將少腹逐瘀湯用于經前、經期胞宮血海滿溢離經之時，因勢利導，祛邪而不傷正，瘀祛而經自通，此謂“對經服藥”，可達事半功倍之效。

2.2 月經過多，重在經期治療

《血證論》述：“既是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”[9]。子宮腺肌病患者由于瘀血阻滯沖任胞脈，血行受阻，新血不循常道，加之久病陽氣耗損，統攝無權，故易出現月經過多。臨證時廖慧慧教授根據病機特點注重經期治療，治以補氣攝血、化瘀止血之法，方選舉元煎合失笑散、四烏鲗骨一蘆茹丸加味。值得注意的是，因脾主統血，陽密乃固，故處方用藥時提倡重用補氣藥如黃芪、黨參等，以求達到補氣升陽止血之功。平時則行溫補氣血、消癥散結之法。若患者合并有經期延長的癥狀，可選經驗方四草止血化瘀湯（主要藥物組成為茜草、仙鶴草、墨旱蓮、益母草、黃芪、白術、煅牡蠣、海螵蛸、棕櫚炭、蒲黃炭、三七粉、續斷等）以益氣固澀、化瘀止血。待瘀去血止，此時患者通常正氣亦虛，易出現貧血諸癥，治療則以復舊調理善后為主，可選人參養榮湯配合使用補氣養血之中成藥。

2.3 中西互參，止痛助孕

子宮腺肌病引起的不孕占比日益增多，目前對其診治尚未形成清晰統一的臨床指導原則。子宮腺肌病引起的不孕患者，瘀血內阻胞宮胞脈的病機貫穿始終，其中痛經為其主要癥狀。廖慧慧教授認為，止痛是中醫調經的特色，經治療后若疼痛可緩大半，則表明胞宮內瘀滯狀態亦得以改善，此時應抓住痛經緩解后的最佳時期指導受孕，同時針對不同個體差異，中西醫結合助孕。

對于子宮腺肌病不孕患者痛經明顯且子宮體積＜如孕3 個月子宮大小者，其治療方案如下：①可先采用中藥辨證治療3 ～6 個月，同時監測基礎體溫以指導受孕。中藥助孕方案分3個階段。經期治療針對主癥對癥治療，行溫通活血、化瘀止痛之法，選用少腹逐瘀湯為主方加減。對于月經過多或經期延長患者，行補氣化瘀止血之法。排卵前治療緊扣“瘀”“寒”兩大病機而行溫經散結、化瘀消癥之法，方選“加味桂枝茯苓丸”。對于排卵后患者，此階段患者的陽氣陰血皆藏，對于助孕者要慎用攻伐之藥，宜益氣補腎、活血化瘀，代表方選五子四物湯加減[10]。此方由五子衍宗丸合四物湯加減而成，其中五子蘊含生發之氣，能直入土中而有助于孕育，全方具有補益腎精、養血活血、化瘀止痛之效。補腎益精以固本，為種子育胎奠定基礎；活血化瘀而治標，改善盆腔內環境，亦使妊娠無犯胎之虞。②若單純中藥治療欠佳者，可在促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療3 ～6 個月的基礎上行中藥分階段治療，待月經恢復后指導受孕。③上述兩種治療方案效果仍不佳者，行3 ～6 個月GnRH-a 治療后再實施輔助生殖技術治療。

對于子宮腺肌病不孕患者痛經明顯且子宮體積≥如孕3 個月子宮大小者，其治療方案如下：①痛經癥狀較輕者，先予GnRH-a 治療3 ～6 個月，療程結束后配合中藥分階段助孕。②藥物治療效果不明顯者，可行病灶切除術或高強度聚焦超聲消融術盡可能消除病灶，術后行中藥分階段助孕治療。③上述兩種治療方案均不理想者，建議先予GnRH-a 治療3 ～6 個月或手術治療后直接行輔助生殖技術。

3 身心同調，顧護陽氣

子宮腺肌病患者經歷痛經、月經不調，易致情志不暢，肝失條達，不孕女性更面臨著多重壓力，焦慮抑郁之情滯而難通。在臨證中，廖慧慧教授常以言語開導，以理遣情，舒暢患者憂郁急躁之心，幫助患者堅定戰勝疾病的信心。同時，囑患者起居規律，適當鍛煉，做到身心同調。又因子宮腺肌病的產生與寒邪有著密切的關系，故囑患者平時要注意保暖防寒，切忌冒雨涉水，經期尤慎；飲食上勿貪食生冷瓜果之品，避免外寒內冷，以求陰平陽秘。

4 驗案舉隅

患者陳某，女，32歲，因“經行腹痛5年，未避孕未孕1 年”于2018 年9 月27 日初診。已婚，未孕，有生育要求。

既往史：患者10 年前曾因高泌乳素血癥而服用溴隱亭治療；繼發性痛經、月經后期5年；確診子宮腺肌病及多囊卵巢綜合征病史1年余。2018年6 月始于我院及外院口服中藥調經助孕及行芬嗎通人工周期治療。2018 年9 月21 日于我院查糖耐量異常，予口服二甲雙胍片治療。平素月經不規律，周期28 d ～3 個月，經期5 ～6 d。末次月經（LMP）：2018年9月20日，7 d凈（2018年8月18日始口服芬嗎通紅片14 d），量中，色深紅，血塊（+），痛經（++），需服用止痛藥，腰酸（+）。

輔助檢查：2018 年7 月25 日行子宮附件彩超檢查，結果提示：（1）子宮后位，增大，大小為59 mm×47 mm×53 mm，內膜厚7 mm，符合子宮腺肌癥聲像；（2）右側卵巢可見約10個類圓形無回聲區。2018 年8 月18 日的性激素5 項檢查結果為：促卵泡激素（FSH）6.9 U/L；促黃體生成激素（LH）11.23 U/L；雌二醇（E2）166.6 pmol/L；孕酮（PRL）22.84 ng/mL；睪酮（T）0.82 nmol/L。2018年5月12日男方精液常規檢查正常。

刻下癥見：頭暈，惡心感，手足稍涼，胃納一般，入睡難，晨起喉中有痰，口干欲飲，大便每日一行，質稀，小便調。舌淡紅，苔薄白，脈沉細，左脈弦。

西醫診斷：子宮腺肌病，多囊卵巢綜合征。中醫診斷：痛經，月經后期（辨證為脾腎不足，痰瘀互結，兼夾寒凝）。

初診（2018 年9 月27 日）、二診（2018 年10 月23 日）、三診（2018 年11 月27 日）的治法與方藥如下：非經期治以健脾補腎化痰，兼活血，方擬五子四物湯合二陳湯加減，或處以溫經湯化裁治療。五子四物湯合二陳湯加減處方用藥如下：菟絲子20 g，枸杞子20 g，車前子10 g，五味子10 g，醋香附10 g，茯苓20 g，法半夏10 g，當歸10 g，丹參20 g，續斷片20 g，煅牡蠣30 g（先煎），三七10 g。共34 劑，每日1 劑，煎取藥汁約300 mL，分兩次于早晚飯后溫服。溫經湯化裁處方用藥如下：當歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，肉桂5 g（后下），制吳茱萸3 g，黨參20 g，法半夏10 g，牡丹皮15 g，麥冬15 g，阿膠5 g（烊化），桔梗15 g，炙甘草10 g。共14 劑，每日1 劑，煎服法同上。經期均加強溫經散寒、活血止痛，方擬少腹逐瘀湯化裁，處方用藥如下：當歸10 g，川芎10 g，五靈脂10 g（包煎），生蒲黃15g（包煎），醋沒藥6 g，肉桂6 g（后下），細辛6 g，醋延胡索15 g，木香10 g，三七粉6 g（沖服），鹽牛膝30 g，黃芪15 g。經期第1 ～3 天服用。共3 劑，每日1 劑，煎服法同上。囑患者監測基礎體溫，同時予心理疏導，指導受孕。

2018 年12 月13 日 四 診。LMP：2018 年10 月19 日，5 d 凈，血色暗紅，痛經未緩，伴腰酸，12月2日至12月9日少量陰道流血，護墊量。患者監測基礎體溫提示排卵，氤氳之時曾同房，但未孕。刻下癥見：手足涼，納可，眠差，大便質軟，小便調，舌淡暗紅，邊齒印，苔薄白，脈沉細弦。考慮此時因癥瘕瘀滯胞宮引起的痛經膠著難愈，故未能受孕，遂采用溫經散結、化瘀消癥之法，以“加味桂枝茯苓丸”化裁，處方用藥如下：茯苓20 g，肉桂6 g（后下），牡丹皮15 g，桃仁15 g，燙水蛭10 g，淡附片10 g（先煎），醋三棱10 g，醋莪術10 g，煅牡蠣30 g（先煎），雞內金15 g，醋香附10 g，白術20 g。共7劑，每日1劑，水煎服，經期停服。配合服用大黃?蟲膠囊（3 粒，bid）以活血破瘀、消癥散結。另囑患者避孕3個月。

五診（2019 年1 月3 日）、六診（2019 年2 月14 日）：繼續按照四診時的思路，治以溫經散結、化瘀消癥之法，擬“加味桂枝茯苓丸”化裁，先后共服藥19 劑，配合服用大黃?蟲膠囊。經治療，患者痛經十去八九。

2019 年3 月12 日七診。刻下正值經期第二天，月經量及色可，稍痛經，伴肛門墜脹感，腰酸，納可，眠時多夢易醒，大便調。予“加味桂枝茯苓丸”化裁，處方用藥如下：肉桂6 g（后下），茯苓20 g，燙水蛭10 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，醋三棱10 g，醋莪術10 g，煅牡蠣30 g（先煎），雞內金15 g，醋香附10 g，白術20 g，菟絲子15 g。共7 劑，排卵前服用，配合服用大黃?蟲膠囊。排卵后行補腎健脾、理氣活血之法，處方用藥如下：當歸10 g，川芎10 g，丹參15 g，茯苓20 g，白術20 g，煅牡蠣20 g，何首烏藤30 g，五指毛桃30 g，醋延胡索15 g，菟絲子15 g，續斷15 g，桑寄生30 g。共7劑。囑患者本月開始備孕。

2019 年4 月18 日八診。患者LMP：2019 年3 月11日，已停經39 d，自測尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性，腰酸，惡心，輕微的下腹脹，有肛門墜脹感，無腹痛及陰道流血，納可，眠易醒，大便質黏，小便調。舌色淡暗紅而舌體略大，苔薄黃，脈細滑。因患者宿有癥瘕，此次妊娠實屬不易，其安胎意愿強烈，于我院住院安胎。考慮患者脾腎不足為本，瘀血為標，遂以健脾補腎兼活血為治法，處方用藥如下：黨參20 g，茯苓15 g，白術15 g，菟絲子15 g，續斷15 g，桑寄生15 g，丹參20 g，女貞子15 g，杜仲15 g，布渣葉30 g，墨旱蓮15 g，陳皮5 g。2019年5月5日子宮附件彩超提示：宮內妊娠約6+周。后安胎至孕3月，孕期平穩，足月順利分娩一健康嬰兒。

按：該病案患者病情復雜，正值育齡期，卻同時見月經失調、癥瘕、痛經、不孕諸癥。在調經助孕過程中，先以健脾補腎化痰調治月經周期，兼以活血止痛。患者用藥后受孕未成且痛經未減，反復推敲，考慮癥瘕瘀滯作祟，及時調整治療方案，囑患者避孕3個月。之后謹守病機，改予溫經散結、化瘀消癥之法先消其癥、破其瘀，待瘀去痛止，再按月經周期分階段調經助孕，此時胞宮調和，氤氳相交，遂成功受孕。可見中藥治療本病，需準確把握疾病標本緩急、正虛邪實的病機，做到有的放矢、用藥得當，方能取效。

5 結語

子宮腺肌病的病程較長，根深難愈，對患者的生活質量和生育功能均可造成影響，為婦科疑難病癥之一。中醫治療本病具有獨特的療效和優勢。廖慧慧教授認為，“瘀”和“寒”是本病發生發展的病理基礎及關鍵因素。臨證治療子宮腺肌病需辨病與辨證結合，針對不同癥候既要獨立分析，也要綜合論治。對于癥瘕、痛經，需順應月經氣血藏瀉規律分期論治，非經期重視活血消癥散結以治本，經期著重溫通化瘀止痛以治標。針對月經過多的癥狀，重在經期治療，主張補氣攝血、化瘀止血之法。對于子宮腺肌病所致的不孕患者，其病因往往更為復雜，治療要持之以恒，根據患者年齡、子宮情況、痛經程度不同，可優先考慮中醫調經止痛助孕，繼而可中西醫結合助孕。臨證中患者兼癥不一，治療時應圓機活法，做到止痛、消癥、調經、安胎并舉，按需行個體化治療。同時不忘輔以情志疏導、養生調攝。治療思路體現了中醫辨證治療子宮腺肌病的靈活性、系統性，療效可觀，值得臨床借鑒學習。