保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析尿毒癥患者的影響

胡 月,肖曉琴,許 虹

(無錫市第二人民醫(yī)院 江蘇無錫214000)

尿毒癥在我國臨床上較常見,是急慢性腎衰竭的晚期階段。在我國尿毒癥的發(fā)病率約為1.7%,每百萬人口中約有100例尿毒癥患者,近年來我國上海嘉定區(qū)尿毒癥患病率呈上升趨勢,其中男女發(fā)病率分別為38%、62%[1]。目前,維持性血液透析(MHD)仍是尿毒癥患者治療的首選方案,通過建立動(dòng)靜脈瘺,使靜脈“動(dòng)脈化”,從而清除體內(nèi)潴留的代謝廢物,以糾正水、電解質(zhì)紊亂,達(dá)到治療的目的。但由于治療時(shí)間較漫長,加之患者自我管理意識(shí)不強(qiáng),極易導(dǎo)致患者體重迅速增長,從而超出身體負(fù)荷,提高病死率[2]。因此,需加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)以達(dá)到康復(fù)治療的目的[2]。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論是于1975年由Rogers最先提出,廣泛應(yīng)用于個(gè)體健康行為、網(wǎng)絡(luò)安全、環(huán)境保護(hù)等多個(gè)領(lǐng)域。而現(xiàn)階段,我國臨床學(xué)者通過將保護(hù)動(dòng)機(jī)理論融入至臨床護(hù)理中,醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病程進(jìn)展給予全面分析、評(píng)估,明確影響治療的危險(xiǎn)因素,從而制訂綜合性的針對(duì)干預(yù)措施,在不間斷的行動(dòng)中逐漸完善,從而幫助患者恢復(fù)健康。由仇海燕等[3]針對(duì)老年帕金森病研究可知,該模式可有效改善帕金森患者的生命質(zhì)量。因此,為了對(duì)上述護(hù)理措施進(jìn)行更加深入的分析,本文將MHD患者作為研究對(duì)象。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月1日～2021年12月31日本院收治的90例MHD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合《慢性腎衰竭診療指南》[4]中臨床終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn),且腎小球?yàn)V過率(GFR)[(140-年齡)×體重(kg)/血肌酐(μmol/L),男性×系數(shù)1.23,女性×系數(shù)1.04]下降至15 ml/(min·1.73m2)以下;②患者24 h總尿量<400 ml、少尿或無尿者,且液體攝入量<全日排尿量+500 ml;③患者規(guī)律透析時(shí)間≥1.5個(gè)月;④存在嚴(yán)重下肢畸形或先天癱瘓者;⑤患者慢性腎臟病(CKD)分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ期。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者于入院前0.5個(gè)月接受可能影響本研究結(jié)果的治療方案;②患者近2個(gè)月內(nèi)存在導(dǎo)致腎功能惡化的因素,如心率衰竭等;③合并嚴(yán)重心、肝疾病這,如肝硬化或冠心病等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組男29例、女21例,年齡41～73(58.55±5.32)歲;病程(5.47±1.18)年;透析時(shí)間11～28(21.45±3.32)個(gè)月;受教育程度:高中20例,大專17例,大學(xué)及以上8例。觀察組男28例、女22例,年齡41～72(59.89±5.11)歲;病程(5.65±1.25)年;透析時(shí)間11～29(22.11±3.32)個(gè)月;受教育程度:高中22例,大專16例,大學(xué)及以上學(xué)歷7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員需要準(zhǔn)確記錄患者的入量和出量,嚴(yán)格限制患者的入液量;給予患者高熱量、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食,忌煙酒、辛辣的食物,幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣;保證血管通路干凈、清潔,避免用力壓迫內(nèi)瘺處而造成損傷、出血,還需經(jīng)常檢測內(nèi)瘺的通暢度,明確是否存在典型的震顫。應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝劑用量,調(diào)整血流量,加強(qiáng)透析中的觀察,必要時(shí)更換透析器及管路;由于代謝產(chǎn)物潴留致皮膚瘙癢,醫(yī)護(hù)人員可使用溫水擦拭患者身體,切忌用手抓傷皮膚,以免感染,預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。同時(shí),注意肢體的被動(dòng)活動(dòng),防止血栓形成和肌肉萎縮。嘔吐、腹瀉頻繁的患者應(yīng)注意水、電解質(zhì)紊亂,出現(xiàn)有關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

1.2.2 觀察組 實(shí)施保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的綜合性護(hù)理干預(yù),具體內(nèi)容如下。①明確治療方案:入院初期,醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者一般資料進(jìn)行收集整理制作個(gè)人檔案(包括病因、病程時(shí)間、治療方案等)。通過與患者交流溝通,明確患者的治療需求和個(gè)人認(rèn)知能力,并根據(jù)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的影響(易感性、嚴(yán)重性、外部因素及內(nèi)部因素)與應(yīng)對(duì)因素(自我效能、反應(yīng)效能及反應(yīng)代價(jià))進(jìn)行分析,制訂針對(duì)性干預(yù)方案。向患者明確醫(yī)患間良好關(guān)系的重要性,并根據(jù)其病情變化及個(gè)人意愿及時(shí)更改護(hù)理措施。②傳遞信息(干預(yù)第1～2周):a.保護(hù)動(dòng)機(jī)目的。此時(shí)間段,即為提升MHD患者對(duì)疾病易感性和嚴(yán)重性的了解。b.保護(hù)動(dòng)機(jī)措施。入院前5 d內(nèi),醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與患者交流溝通,為患者及家屬詳細(xì)普及尿毒癥的相關(guān)健康知識(shí),包含病因、病癥、診斷方式、治療方案、預(yù)后干預(yù)等。為患者講解不遵醫(yī)囑治療的危險(xiǎn),明確不良生活習(xí)慣對(duì)治療的影響;干預(yù)第2周,醫(yī)護(hù)人員以書籍等方式提升患者對(duì)疾病危害的認(rèn)知度,并通過播放短視頻向患者傳達(dá)治療成功案例的事實(shí),以此來提升患者的易感性。頻次為每次60 min,每周1次。③開展健康講座(干預(yù)第3～7周):a.保護(hù)動(dòng)機(jī)目的。此時(shí)間段,即為逐漸改善MHD治療效果的外部因素和內(nèi)部因素。b.保護(hù)動(dòng)機(jī)措施。由本院腎內(nèi)科及透析科主任聯(lián)合開展健康講座,鼓勵(lì)患者展開想象治療不成功的后果及對(duì)家庭的影響。并告知患者影響其自我管理能力的因素,與家屬共同協(xié)商,探討內(nèi)部因素(對(duì)治療方案的不認(rèn)可,擔(dān)心無法康復(fù)等)和外部因素(對(duì)疾病的陌生和恐懼,導(dǎo)致其治療效果、日常生活受到影響等),及時(shí)幫助患者完善由不良影響因素造成的主觀收益感。同時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將干預(yù)重心放在健康教育中,通過心理指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練,來幫助患者早日恢復(fù)健康。主要為:a.心理指導(dǎo)。透析過程中,應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以熱情、和藹的態(tài)度為患者講解MHD的重要性和意義,并認(rèn)真聆聽患者的傾訴,從而爭取到其信任。引導(dǎo)患者明確自身心理需求,盡量滿足患者的心理及生理需求,以便幫助患者保持愉快的心情接受治療,從而增強(qiáng)安全感,提高依從性。b.康復(fù)訓(xùn)練。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病程進(jìn)展制訂針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練,如步行:患者應(yīng)抬頭挺胸,下巴與地面平行,背部稍微向后“靠攏”,眼睛目視前方3～6 m的地方。每次步行2～3 min,60～80步/min,每日共步行30 min左右。上下臺(tái)階訓(xùn)練:醫(yī)護(hù)人員可幫助患者利用樓梯、臺(tái)階進(jìn)行鍛煉。開始時(shí),患者可手扶樓梯把手,進(jìn)行上下一級(jí)臺(tái)階,頻率為每次10 min,2次/d。④院外健康隨訪(出院前至出院后1個(gè)月):a.保護(hù)動(dòng)機(jī)措施。此時(shí)間段,即為幫助患者改善自我效能、反應(yīng)效能及反應(yīng)代價(jià)。b.保護(hù)動(dòng)機(jī)措施。于患者出院前開展健康交流會(huì),制訂院外干預(yù)方案及觀察此階段患者自我效能改善情況;出院后,醫(yī)護(hù)人員以每15 d 1次的頻率進(jìn)行居家隨訪,通過簡單的體征檢測查看患者居家恢復(fù)情況及遵醫(yī)囑情況,交流溝通明確患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知度,并結(jié)合患者院內(nèi)治療情況與居家護(hù)理效果進(jìn)行總結(jié)整理,鼓勵(lì)患者見相互交流,共同分享恢復(fù)心得及經(jīng)驗(yàn),從而增強(qiáng)恢復(fù)動(dòng)機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我管理能力:采用自我管理能力評(píng)分量表(ESCA)于干預(yù)前、干預(yù)后2個(gè)月進(jìn)行測評(píng),該量表包含自我概念、自我責(zé)任感、自我管理技能及健康知識(shí)水平4個(gè)領(lǐng)域,共40個(gè)條目,采用5級(jí)評(píng)分法,滿分50分,評(píng)分越高表明自我管理能力越強(qiáng)。量表的Cronbach′s α為0.872,總量表的分半信度為0.728,信效度較好[5]。②腎功能指標(biāo):醫(yī)護(hù)人員通過血液測定兩組干預(yù)前、干預(yù)后2個(gè)月腎功能指標(biāo),主要包含尿素氮(UN)、β2-微球蛋白(β2-MG)、胱抑素c(Cys-C)及血肌酐(SCr)。③干體重控制情況:醫(yī)護(hù)人員對(duì)比兩組透析期間體重增長與干體重的比值,分為<5%、5%～10%及>10%3個(gè)等級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干體重控制情況比較 見表2。

表2 兩組干體重控制情況比較

2.3 兩組干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較

3 討論

目前,MHD為尿毒癥臨床治療的主要方法之一,通過血液透析機(jī)將體內(nèi)血液引入體外,在體外進(jìn)行過濾回至體內(nèi)。透析過程中可過濾體內(nèi)多余的水分及毒素,通過人工腎臟代替自身腎臟的排泄功能[5]。但由于患者間存在的個(gè)體差異較大,導(dǎo)致多種影響因素產(chǎn)生,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及心理狀態(tài)[6]。有研究顯示,保護(hù)動(dòng)機(jī)理論可有效規(guī)范患者預(yù)后康復(fù)行為,通過對(duì)患者的病程進(jìn)展進(jìn)行全面分析,查詢其影響康復(fù)主要因素,針對(duì)性給予多種形式的干預(yù)措施,達(dá)到幫助患者康復(fù)的目的[7]。鑒于此,本研究通過實(shí)施保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的綜合性護(hù)理干預(yù),觀察自我管理能力、腎功能指標(biāo)及干體重控制情況。

近年來,隨著我國生活水平及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,人們逐漸將關(guān)注重心放置于患者預(yù)后自我管理能力的提升當(dāng)中。本研究結(jié)果顯示,觀察組ESCA評(píng)分及干體重控制情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),與沈雪芬[8]研究結(jié)果一致。說明實(shí)施保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的綜合性護(hù)理干預(yù)不僅能有效提高患者自我管理能力,還可降低患者干體重的增長率,減輕患者的痛苦,以幫助患者早日恢復(fù)健康。在研究過程中,醫(yī)護(hù)人員以改善健康動(dòng)機(jī)理念的干預(yù)基礎(chǔ),通過入院溝通明確患者的治療需求和個(gè)人認(rèn)知能力,幫助MHD患者明確尿毒癥的嚴(yán)重性和治療目的,從而提升其易感性。通過開展健康講座明確影響治療的內(nèi)部因素和外部因素,結(jié)合患者的病程進(jìn)展給予針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練和心理指導(dǎo),以完善由不良影響因素造成的主觀收益感;同時(shí)在交流會(huì)中,制訂患者居家干預(yù)方案,明確患者后續(xù)護(hù)理任務(wù)。對(duì)恢復(fù)情況進(jìn)行總結(jié),共同分享恢復(fù)心得及經(jīng)驗(yàn),從而增強(qiáng)恢復(fù)動(dòng)機(jī)及自我效能[9]。

血肌酐是臨床上判斷尿毒癥的重要功能指標(biāo)之一,由于尿毒癥主要是一種由慢性腎炎引起的腎小球破壞,使濾過率下降,從而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的代謝廢物無法及時(shí)排出體外,從而嚴(yán)重威脅患者的生命健康,因此,需實(shí)施科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)。本研究中對(duì)觀察組實(shí)施保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的綜合性護(hù)理干預(yù),醫(yī)護(hù)人員通過書籍、短視頻、醫(yī)患交流會(huì)等方式開展健康知識(shí)的傳遞,加強(qiáng)其記憶點(diǎn),使患者明確尿毒癥的危害及臨床表現(xiàn),從而幫助患者提前做好預(yù)防工作。通過健康、合理的飲食干預(yù),及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白及養(yǎng)成良好的飲食環(huán)境,即能夠保證機(jī)體日常所需能量,延緩病情進(jìn)展,還可減輕腎臟負(fù)擔(dān)。通過限制水分的攝取,降低機(jī)體內(nèi)的含氮代謝物的潴留,增強(qiáng)鈣物質(zhì)的吸收能力,從而間接性地改善腎功能[10-11]。干預(yù)后,對(duì)照組腎功能指標(biāo)均高于觀察組(P<0.01),說明保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的綜合性護(hù)理干預(yù)可有效改善患者的腎功能。