基于共建共享模式的信息化干預對急性腦梗死超早期溶栓后患者的影響

馬靜靜,職志威,謝赫男,王 麗,張丹丹,潘光美

(河南省人民醫院 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院 河南鄭州450000)

急性腦梗死又稱缺血性腦卒中,具有高致死率、高致殘率等特點,溶栓是治療急性腦梗死的重要方式,受急性腦梗死起病急、病程發展快等因素影響,溶栓時間可能直接影響患者治療效果及預后,而諸多研究均發現超早期溶栓,即發病后4.5 h以內進行溶栓可較大程度減輕急性腦梗死對患者腦組織的損傷[1]。但由于患者接受溶栓后恢復時間較長,若無合理的干預措施,不僅可能引起下肢靜脈血栓形成等并發癥,還可能因自我護理能力不足等原因增加急性腦梗死復發風險,威脅患者生命安全。而通過何種干預方式幫助溶栓后患者加快恢復進程雖早已成為臨床熱點話題,但尚無可廣泛應用的干預方案。而近年來信息技術的進步則為臨床干預提供新的渠道,即通過信息化干預,實現高效、全面的干預,同時為加強醫患之間交流,完善干預模式,嘗試以共建共享的模式進行信息化干預給予超早期溶栓后的急性腦梗死患者專業指導,觀察對其神經損傷狀況、生活狀況等方面影響,以期為干預模式的形成提供思路。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2020年5月1日～2021年4月30日接受超早期溶栓后的急性腦梗死患者中隨機選取31例作為對照組,自2021年5月1日～2022年5月31日接受超早期溶栓后的急性腦梗死患者中隨機選取31例作為觀察組。納入標準:①經相關檢查后,符合《中國腦梗死急性期康復專家共識》[2]中急性腦梗死相關診斷標準者;②符合靜脈溶栓相關要求者;③發病至入院時間<4.5 h者;④溝通、理解能力正常者;⑤首次發病者;⑥住院期間有家屬陪伴者;⑦對本研究知情且同意者。排除標準:①合并嚴重器官衰竭或障礙者;②伴有精神、心理疾病或病史者;③伴有腦腫瘤等其他腦部疾病者;④伴有大面積梗死者;⑤凝血、免疫功能障礙者。對照組男21例(67.74%)、女10例(32.26%),年齡(58.99±3.27)歲;體質量指數(BMI)(22.73±2.27);梗死部位:后循環梗死10例(32.26%),前循環梗死18例(58.06%),多發性梗死3例(9.68%)。觀察組男23例(74.19%)、女8例(25.81%),年齡(58.74±3.56)歲;BMI(22.57±2.19);梗死部位:后循環梗死9例(29.03%),前循環梗死17例(54.84%),多發性梗死5例(16.13%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組實施常規護理,給予患者及家屬健康教育、用藥指導、飲食指導等。觀察組實施基于共建共享模式的信息化干預,干預方案如下。①由2名醫生及4名護士組成干預小組,組建微信群,并開通公眾號。依據相關用藥指南、診療共識對靜脈溶栓及溶栓后干預內容進行重新學習、整理。②待患者靜脈溶栓結束恢復意識后,向患者及家屬詢問狀況,邀請患者關注微信公眾號并根據要求注冊、填寫相關信息,信息應包括是否有高血壓、高血糖等基礎疾病,日常用藥習慣等內容,邀請患者進入微信群并添加好友,告知患者若有問題可在微信群或通過私聊進行詢問,會有小組成員及時進行解答;告知患者可定期關注公眾號,公眾號內推送溶栓后注意事項、日常生活注意事項等內容,同時會定期推送患者交流會及講座時間,告知患者若對本干預模式有意見,可通過微信公眾號或私聊醫護人員提出。③溶栓后患者觀察指導:a.患者進群后發送溶栓后注意事項文件,內容應包括調高頭部高度并臥床休息,要求家屬觀察血壓、瞳孔、意識等狀況,要求家屬或患者自主進行翻身,調整體位。記錄患者每日二便狀況(如是否有大便、小便次數等),若患者使用導尿管則應定期更換,并根據導尿袋刻度記錄排尿量,并在公眾號內填寫患者溶栓后基本情況,每次30～60 min。b.患者飲食狀況。告知患者飲食應保持營養均衡,增加維生素,減少脂肪等物質攝入;若患者吞咽困難應給予流質食物,并根據患者病情制訂相應食譜,要求患者根據食物內容在公眾號內進行輸入。c.日常觀測。由組內醫護人員對患者病房進行觀察,調整房間內溫度、濕度并進行記錄,要求家屬定期為患者擦拭身體,并檢查口腔等部位,觀察是否有感染發生,并在公眾號內進行記錄,1次/d。d.用藥指導。要求患者溶栓后定時服用二級預防藥物,并在服藥后公眾號內填寫用藥時間及劑量。根據患者情況適當提前給予抗生素、緩瀉劑等藥物。若患者在規定時間未填寫,則由醫護人員前往病房進行詢問是否用藥,并強調按時、真實填寫的重要性。e.心理觀察。要求患者根據自身情況于公眾號內填寫心理問卷,組內醫護人員應于次日查看結果,對心理狀況較差患者及時給予心理疏導。f.聯合康復科醫生,對患者進行康復訓練指導,如指導患者行走、臥床、語言訓練等,并定期展開吞咽等功能訓練,前3天,需康復科醫生每日進行指導,并根據患者情況進行評分;3 d后,要求患者或家屬如實根據每日康復訓練狀況于公眾號內記錄,如行走時間、行走距離、吞咽訓練時間等。g.由醫護人員對患者進行抽血檢查,并定期記錄于公眾號上,包括患者凝血時間、血小板水平等。④出院前3天,對患者語言、肢體能力進行評估,并記錄初始分數,根據患者具體狀況給予相應康復訓練指導,如患者吞咽困難則給予頸部肌肉訓練,如語言困難患者則引導患者進行舌部運動等,若患者行動困難則給予肢體訓練等,并要求在組內醫護人員觀察指導下進行洗漱、穿衣等訓練,并要求家屬從旁學習如何進行輔助及幫助患者進行鍛煉。⑤出院前,根據住院期間患者公眾號反饋數據,幫助患者制訂康復訓練計劃、飲食計劃、復查時間表等,并要求患者遵守后,根據情況于公眾號內進行打卡,填寫是否依照計劃完成,是否有不適等內容。強調服藥重要性,并要求患者按時服藥。⑥出院后:a.要求患者在微信群內提出疑問,并由專業人員進行解答,每周對患者提問進行歸納,對較容易出現的問題于群內再次進行解答,亦可做成文檔形式發送至公眾號內以供下載。b.鼓勵患者在群內交流出院后日常行為及感受,并組織患者進行交流會,可邀請病情改善狀況較好患者進行發言,分享經驗,每14 d進行1次。c.根據患者日常公眾號填寫計劃狀況,對患者復診時間進行調整,并根據患者近期血壓等狀況調整患者服藥計劃、飲食計劃等,并詢問患者對本干預模式有無意見,若有應及時提出。d.告知患者可隨時通過微信咨詢相關問題,必要時可通過電話聯系,由組內成員接通電話并給予專業指導,強調若有不適應及時服藥。e.取得患者同意后,在微信群內隱藏身份信息,講解患者的病情、治療方式、恢復狀況,每7 d 1次。⑦干預期間:a.組內人員應定期對患者公眾號內填寫內容進行總結、分析,對患者恢復、用藥等狀況進行評估,并對狀況較差患者及時給予相應干預。b.在患者出院前及復診時搜集其對本干預模式的意見,如哪里有忽略,是否太過復雜等,并根據實際情況進行修改。c.組內人員可與其他醫院科室交流相關干預模式的使用經驗,根據其他醫院相關意見進行修改。兩組干預均持續3個月。

1.3 觀察指標 ①神經功能損傷情況:干預前后依據美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[3]對患者神經功能損傷狀況進行評估,該量表共15個項目,總分0～42分,評分越高表示神經功能損傷越嚴重。②認知功能:干預前后依據簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)[4]對患者認知功能進行評估,該量表根據患者回答問題時反應時間、回答是否正確等進行評估,總分0～30分,評分越高表示認知功能越好。③自我護理能力:干預前后依據自我護理能力測定量表(ESCA)[5]對患者自我護理能力進行評定,該量表從自我概念、自我護理技能、自我責任感、知識健康水平4個維度對患者進行評估,各維度分別記作0～50分,得分越高表示自我護理能力越強。④生活能力:干預前后依據巴氏指數(BI)[6]對患者日常行為進行評估,該量表包括行動、洗澡等10個維度,根據是否需要他人幫助及依賴程度,分別計0～15分,總分0～150分,評分越高表示日常行為依賴性越強。干預前后依據Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)[7]對患者日常運動能力進行評估,該量表共有50個項目,每個項目計0～2分,總分0～100分,評分越高表示運動能力越強。干預前后依據日常生活能力量表(ADL)[8]對患者生活能力進行評估,該量表共有14個項目,包括穿衣、行走、購物、家務等,每個項目以0～4分表示,總分0～64分,評分越高表示患者生活能力越差。

2 結果

2.1 兩組干預前后NIHSS、MMSE評分比較 見表1。

2.2 兩組并發癥發生情況比較 見表2。

表1 兩組干預前后NIHSS、MMSE評分比較(分,

表2 兩組并發癥發生情況比較

2.3 兩組干預前后ESCA評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后ESCA評分比較(分,

2.4 兩組干預前后BI、FMA、ADL評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后BI、FMA、ADL評分比較(分,

3 討論

急性腦梗死是具有較高致死率、致殘率的臨床重癥,由于致病因素較多且發病較快,難以有效預防[9]。溶栓則是臨床治療急性腦梗死的重要治療方式,根據其治療時間將發病后4.5 h內溶栓稱為超早期溶栓。超早期溶栓雖具有較好的治療效果,但是由于急性腦梗死對腦部組織損傷較嚴重,溶栓后需要給予干預幫助患者改善預后,預防失語、偏癱等并發癥[10]。而近年來信息技術及醫療技術的發展則為臨床醫護人員干預方案的發展提供新的思路和渠道,即信息化干預模式,同時,為進一步改善干預模式并提高患者積極性,本研究嘗試以共建共享模式的信息化干預幫助患者改善預后狀況。

神經功能損傷狀況是急性腦梗死患者溶栓后較為關注的指標。本研究結果顯示,觀察組干預后神經損傷狀況較對照組更為理想,猜測與干預模式對患者心態及行為的改變有關。由于急性腦梗死對神經元等組織造成的損傷具有不可逆性,因此溶栓后仍會造成神經功能變弱。而自患者溶栓結束后,向患者闡明神經功能損傷可能造成的影響及康復訓練的作用,不僅有利于患者正確認識神經損傷的危害,激起患者生存欲望;還可使患者意識到康復訓練的作用,提高治療積極性;溶栓后對患者進行行走等運動功能的指導訓練,亦可促進神經功能的改善;出院前根據患者恢復狀況進行康復計劃指導則有利于康復訓練貼合患者實際情況,提高患者訓練積極性;出院后通過公眾號的日常反饋不僅有利于醫護人員復診時修改患者康復訓練計劃,也有利于患者觀察自身康復進程,提高患者訓練積極性。患者在訓練中保持較高的積極性及效率,促進其神經功能迅速恢復,因此觀察組恢復狀況較好。劉嶸等[11]亦在研究中指出,持續康復訓練不僅可幫助患者改善認知能力、修復神經損傷,還有利于神經功能的重建及腦循環狀態的改善,與本研究結論類似。溶栓后并發癥是影響患者恢復進程、威脅患者健康安全的重要因素,本研究結果顯示,觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05),猜測與干預模式對并發癥發生的預防及控制有關。下肢深靜脈血栓形成多與長期臥床、運動量較少等因素有關,而本干預模式下,患者自溶栓后,要求家屬幫助其進行定期翻身,并以每日于公眾號內填寫翻身時間的方式提醒家屬保持固定的翻身頻率,避免患者因臥床引起下肢深靜脈血栓形成,而醫護人員亦可通過查看公眾號內填寫次數加強對翻身頻率的監督。給予適合患者自身的干預措施,進一步降低下肢深靜脈血栓形成發生風險[12]。另外,自溶栓后較早地進行康復訓練亦可幫助患者增加運動量,預防下肢深靜脈血栓形成。同時,與患者交談及公眾號內對患者心理狀況的密切關注,有利于及時給予患者心理輔導,避免患者因恐懼等不良情緒引起卒中后抑郁。也有研究發現,康復訓練不僅可以改善神經功能,還可以幫助急性腦梗死患者保持并增強呼吸、免疫等機體功能,有利于降低肺部感染風險[13]。

由于急性腦梗死后恢復時間較長,患者需具備較高的自我護理能力,可在出院后仍能進行高效的康復訓練及維持較高的生活質量。本研究結果顯示,干預后,觀察組ESCA各維度評分均高于對照組(P<0.01),猜測與干預模式下信息的高效快捷特點有關。由于本干預模式借助信息化快速便捷的優勢,因此患者不僅可自公眾號內獲取常規溶栓后應有行為及注意事項,還可通過微信群參考其他患者出院后所遇到的問題,為自身行為提供參考,提高自我護理能力及護理知識水平[14]。同時,通過微信及電話與組內醫護人員密切交流,在醫護人員指導下進行訓練,并在講解原理中增強對相關內容的理解程度。另外,由于本干預模式以共建共享為原則,患者可在群內及交流會的討論中了解卒中后生活注意事項,有利于提高患者自我護理能力。本研究結果顯示,干預后,觀察組生活能力評分優于對照組(P<0.01),猜測與干預模式對患者預后的改善有關。一方面,由于患者康復訓練時間較早且有較高的效率,有利于患者運動功能的恢復,因此患者可逐漸獨立行走、運動,有利于提高患者生活能力;另一方面,得益于患者神經功能恢復狀況較好,認知等功能亦得到改善,有利于患者正常溝通,提高患者生活能力。

綜上所述,基于共建共享模式的信息化干預可降低急性腦梗死患者在超早期溶栓后的并發癥發生率,改善神經功能,增強生活能力及自我護理能力,具有臨床推廣使用價值。