縮減約束護(hù)理模式在ICU氣管插管患者中的應(yīng)用

徐思思,韓美玲,周 莉,沈 方,陸玉梅

(南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院 江蘇南通226000)

氣管插管通過(guò)口腔或鼻腔,經(jīng)咽、喉將導(dǎo)管插入氣管,是目前臨床幫助ICU患者開(kāi)放氣道、防止誤吸及正壓通氣的重要手段。近年來(lái),隨著社會(huì)的高速發(fā)展,各類ICU重癥患者的人數(shù)比例開(kāi)始逐年上升。但受疾病與個(gè)體因素的影響,部分患者氣管插管期間,易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒,嚴(yán)重影響其預(yù)后、治療效果[1]。受此原因影響,對(duì)患者實(shí)施身體約束,可防止其自我傷害。但結(jié)合以往臨床數(shù)據(jù)資料可發(fā)現(xiàn),護(hù)理期間使用身體約束措施易導(dǎo)致患者負(fù)性情緒加重,甚至發(fā)生皮膚損傷、非計(jì)劃拔管、導(dǎo)管脫落等嚴(yán)重不良事件[2]。2013年,澳大利亞循證醫(yī)學(xué)衛(wèi)生保健中心首次提出了縮減身體約束的相關(guān)方案,并在同年開(kāi)展了對(duì)應(yīng)的研究實(shí)驗(yàn),其結(jié)果表明,縮減約束護(hù)理模式可改善患者的負(fù)性情緒[3]。本研究主要探討縮減約束護(hù)理模式在ICU氣管插管患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2022年1月31日收治的90例ICU氣管插管患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①ICU入住期間行氣管插管者;②年齡≥18歲者;③氣管插管≥7 d者。排除標(biāo)準(zhǔn):①干預(yù)前存在皮膚損傷者;②合并肢體水腫者;③合并肢體功能障礙者;④合并精神疾病者;⑤合并末梢循環(huán)系統(tǒng)障礙者;⑥研究中途轉(zhuǎn)出或死亡者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各45例。對(duì)照組男23例(51.11%)、女22例(48.89%),年齡:>40歲25例(55.56%),≤40歲20例(44.44%);受教育程度:專科以下20例(44.44%),專科及以上25例(55.56%);疾病類型:呼吸衰竭10例(22.22%),腦出血8例(17.78%),其他27例(60.00%)。觀察組男24例(53.33%)、女21例(46.67%),年齡:>40歲27例(60.00%),≤40歲18例(40.00%);受教育程度:專科以下19例(42.22%),專科及以上26例(57.78%);疾病類型:呼吸衰竭9例(20.00%),腦出血6例(13.33%),其他30例(66.67%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者及家屬均知情同意,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)集束化護(hù)理。內(nèi)容包括常規(guī)身體檢查、生命體征監(jiān)測(cè)、健康教育、心理干預(yù)等。責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估患者病情發(fā)展情況、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)能力、皮膚情況等,遵醫(yī)囑補(bǔ)充相關(guān)藥品、日常營(yíng)養(yǎng)品。告知家屬,征得其同意后對(duì)患者進(jìn)行身體約束,利用防抓手套將患者固定于病床,隨后完成固定處理,每日10:00、15:00定時(shí)放松約束,定期對(duì)患者進(jìn)行清潔消毒,若存在其他異常情況及時(shí)向主治醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào),及時(shí)給予調(diào)整。

1.2.2 觀察組 給予縮減約束護(hù)理,具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 制訂方案 ①成立護(hù)理小組:成立縮減約束護(hù)理小組,小組組長(zhǎng)由主治醫(yī)師與護(hù)士長(zhǎng)共同擔(dān)任,小組成員包括責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士及康復(fù)理療師,小組成員臨床工作經(jīng)驗(yàn)≥3年,全部持有相關(guān)專業(yè)資格證書(shū),并已接受且通過(guò)相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)與考核,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)擬定協(xié)同護(hù)理干預(yù)方案,主治醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床決策、制訂相應(yīng)的治療方案,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行對(duì)應(yīng)的護(hù)理任務(wù)。②約束標(biāo)準(zhǔn):結(jié)合該組患者的疾病史、合作程度、管路留置情況及伴隨癥狀,根據(jù)鎮(zhèn)靜(RASS)評(píng)分[4]、肌力分級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(ICDSC)[5],由主治醫(yī)師與護(hù)士長(zhǎng)共同制訂具體的約束標(biāo)準(zhǔn)。即無(wú)須約束為RASS評(píng)分≤-4分,肌力等級(jí)≤2級(jí),意識(shí)清楚,能夠完全配合相關(guān)治療措施,無(wú)不良應(yīng)激反應(yīng)。選擇性約束為RASS評(píng)分≤-4分,意識(shí)清楚,但存在注意力不集中的情況,肌力等級(jí)>2級(jí),管路數(shù)量>2條,理解置管目的能夠部分配合相關(guān)約束措施。部分約束為RASS評(píng)分為-3～0分,肌力等級(jí)>2級(jí),由高血糖、高血壓、肢體功能障礙等相關(guān)疾病史,管路數(shù)量>2條,但伴隨劇烈抗拒情緒。完全約束為肌力等級(jí)>2級(jí),完全抗拒氣管插管,RASS評(píng)分≥1分,存在意識(shí)障礙。

1.2.2.2 實(shí)施方案 ①術(shù)前評(píng)估:待患者病情穩(wěn)定后,由護(hù)士長(zhǎng)與主治醫(yī)師結(jié)合不同患者的實(shí)際情況進(jìn)行身體約束等級(jí)評(píng)估,評(píng)估方法如上。對(duì)無(wú)需約束的患者給予相關(guān)氣管插管流程,不予以身體約束;對(duì)需要進(jìn)行身體約束的患者,需向患者、家屬詳細(xì)講解身體約束、氣管插管的實(shí)際作用,征得同意后開(kāi)展相應(yīng)的縮減約束護(hù)理。②約束準(zhǔn)備:由專科護(hù)士每6 h約束評(píng)估1次,了解身體約束的必要性,需根據(jù)皮膚情況、氣管插管深度、有無(wú)脫出情況等細(xì)節(jié)內(nèi)容,在防抓手套處增加棉墊保護(hù),在此基礎(chǔ)上實(shí)行縮減約束護(hù)理。③選擇性約束:責(zé)任護(hù)士可選用防抓手套進(jìn)行約束固定,并提升病床護(hù)欄高度,保證患者能夠握緊。當(dāng)其肌力恢復(fù)、情緒穩(wěn)定后,可逐漸減少約束松緊度,直至完全解除約束,但患者若出現(xiàn)病情加重、意識(shí)障礙等情況,需進(jìn)行重新約束,必要時(shí)可提升約束等級(jí)。④部分約束:僅針對(duì)情緒焦躁不安、伴隨劇烈抗拒行為的患者,此情況易出現(xiàn)在撤機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)期間,故責(zé)任護(hù)士需保證氣管插管完全固定,在完成流程后,完全解除身體約束。⑤完全約束:針刺此類型患者,專科護(hù)士需每間隔2 h檢查皮膚損傷情況、肢體功能、意識(shí)水平、管路固定情況1次,約束期間減少家屬探視頻次。同時(shí),安撫患者,如語(yǔ)音溝通、健康教育、資料案例分享等,針對(duì)意識(shí)障礙或存在劇烈情緒波動(dòng)患者,由康復(fù)治療師通過(guò)按摩、輕緩敲擊手背等安撫患者情緒;如存在呼吸困難、休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí),責(zé)任護(hù)士需及時(shí)向主治醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào);當(dāng)患者肌力逐漸恢復(fù)、意識(shí)恢復(fù)、情緒恢復(fù)后,逐漸調(diào)整約束等級(jí),按照完全約束-部分約束-選擇性約束-解除約束的臨床路徑進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) ①負(fù)性情緒:使用由華裔教授Zung在1971年所修訂的焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS),將兩組護(hù)理前后的負(fù)性情緒進(jìn)行綜合評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容涉及情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)障礙、心理障礙等20個(gè)條目,各條目分值范圍0～4分,分?jǐn)?shù)越高表示負(fù)性情緒越嚴(yán)重,上述評(píng)分量表Cronbach′s α分別為0.7142～0.9126、0.7045～0.9324。②不良事件發(fā)生情況:護(hù)理14 d后,記錄統(tǒng)計(jì)兩組皮膚損傷、非計(jì)劃拔管、導(dǎo)管脫落等嚴(yán)重不良事件,并計(jì)算其發(fā)生率。③護(hù)理滿意度:于護(hù)理14 d后,使用采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)[6]評(píng)估兩組護(hù)理滿意度,該量表由Thomas等在1991年編制,該量表包括護(hù)士所用時(shí)間、護(hù)士的工作能力、護(hù)士的積極性等19個(gè)條目,各條目分值范圍1～5分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為不滿意(≤2分)、一般(3分)、滿意(4～5分),總滿意度(%)=(一般例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

身體約束作為我國(guó)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥科室較為常用的臨床手段之一,雖減輕患者的自我傷害,并促進(jìn)相關(guān)治療措施的順利進(jìn)行。但結(jié)合王海妍等[7]研究可發(fā)現(xiàn),在身體約束的實(shí)施中,約束患者造成心理、生理方面的雙向損害,不利于患者快速康復(fù)的同時(shí),嚴(yán)重影響和諧護(hù)患關(guān)系的建立。由此可見(jiàn),縮減約束的實(shí)施具有必要性。

3.1 縮減約束護(hù)理模式可改善ICU氣管插管患者的負(fù)性情緒 本研究結(jié)果顯示,護(hù)理14 d后,觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01),與楊榮彪[8]的研究結(jié)果相吻合。由此可見(jiàn),該模式對(duì)調(diào)整患者的心理狀態(tài)具有顯著效果。其原因在于:與常規(guī)護(hù)理相比,縮減約束能夠結(jié)合不同患者的疾病、身體條件、氣管插管等內(nèi)容對(duì)其進(jìn)行細(xì)節(jié)評(píng)估,以決定身體約束的必要性,彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理在身體約束選擇方面的不足,避免完全約束的負(fù)面影響,并通過(guò)縮短身體約束的使用時(shí)間,緩解其恐懼、緊張、焦慮等負(fù)性情緒,降低身體束縛感,改善心理狀態(tài)。

3.2 縮減約束護(hù)理模式可降低不良事件發(fā)生率 有研究顯示,身體約束患者在約束期間,受約束帶壓迫、劇烈掙扎等原因影響,易出現(xiàn)皮膚損傷的情況[9]。同時(shí),患者意識(shí)逐漸恢復(fù)后,產(chǎn)生拔管、手部直接接觸導(dǎo)管等不良事件。但該護(hù)理模式實(shí)施后,能夠有效通過(guò)間隔6 h的約束評(píng)估、2 h的病情看護(hù),縮短約束時(shí)間,加強(qiáng)生理看護(hù),減少不良事件的發(fā)生。故本研究結(jié)果顯示,觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.3 縮減約束護(hù)理模式可提高護(hù)理滿意度 本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05),與王文佳[10]研究結(jié)果一致。究其原因:當(dāng)患者處于身體約束的情況下,因外界刺激與自身束縛感的影響,加重其負(fù)性情緒,進(jìn)而對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生抗拒、厭煩等心理反應(yīng),而在家屬探視后,易將此不良情緒放大,而該模式能夠保證患者在約束期間,減少家屬探視,同時(shí)通過(guò)安撫措施穩(wěn)定其不良情緒,減少身體約束,提升護(hù)理滿意度,在病情康復(fù)的前提下,其家屬的滿意度也得到提升。

綜上所述,縮減約束護(hù)理干預(yù)模式可改善ICU氣管插管患者的負(fù)性情緒,降低其不良事件的發(fā)生率,提高護(hù)理滿意度。但由于本研究納入對(duì)象相對(duì)較少,與實(shí)際結(jié)果存在部分偏差,應(yīng)在今后的相關(guān)研究中,擴(kuò)充樣本來(lái)源,增強(qiáng)研究的合理性。