右側臥位、仰臥位在NICU新生兒臍靜脈置管中的效果比較

張 丹,陸東梅,胡 芳

(平煤神馬醫療集團總醫院 河南平頂山467000)

臍靜脈置管術(UVC)是新生兒重癥監護病房(NICU)中主要針對危重新生兒的一項常用技術,具有留置時間較長、反復穿刺次數少、可降低感染風險、操作方法簡單等優勢,已被廣泛應用于新生兒臨床治療及相關救治過程中;尤其針對危重早產兒,該項技術的實施不僅在搶救過程中發揮著重要作用,還為后期實施腸外與腸內營養支持提供便捷[1-2]。以往臨床上新生兒實施UVC普遍采用仰臥位,雖可取得一定效果,但存在置管異位風險,其發生率為26.80%～37.60%,而且導管尖端位置異常又會引發一系列并發癥,威脅新生兒的健康[3-4]。近年來,雖有報道顯示,新生兒選擇右側臥位實施UVC可降低導管尖端進入門脈循環發生率,對導管位置的正確性并無影響,但是實施UVC時新生兒不同體位置管方式(右側臥位、仰臥位)對置管成功率、留置時間和留置安全性的影響還需進一步研究[5]。為此,本研究旨在探討對NICU新生兒實施UVC時右側臥位、仰臥位對置管成功率、留置時間和并發癥發生率的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月1日～2021年12月31日在我院NICU實施UVC的108例新生兒為研究對象。納入標準:①新生兒為早產兒;②實施開放UVC,符合UVC操作指征者;③UVC實施前無血行感染征象(無發熱等)者。排除標準:①合并臍炎、臍膨出、臍帶畸形、壞死性小腸結腸炎、腹膜炎等禁忌證者;②新生兒出生14 d內放棄治療或死亡者;③合并嚴重遺傳代謝性疾病者;④存在明顯消化系統畸形者;⑤臨床及實驗室資料不全者。將新生兒按照隨機抽簽方法分為右側臥位組和仰臥位組各54例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準,獲所有新生兒監護人知情同意。

表1 兩組新生兒一般資料比較

1.2 方法 置管方法參考《實用新生兒學(第4版)》[6]中提出的UVC操作流程進行置管操作。①置管用物:先準備置管用物,包括臍靜脈導管、三通接頭、10 ml注射器、臍靜脈切開包(如彎鉗、直鉗等)、肝素帽、安爾碘消毒液、無菌紗布等。②置管方法:右側臥位組置管時由助手協助新生兒自右側翻轉90°,協助仰臥位組新生兒于輻射保暖臺上仰臥。對所有新生兒進行實時心電監護,四肢制動,尿袋貼于會陰部。由UVC小組成員負責置管工作,操作在無菌條件下實施,插管深度根據新生兒體重獲取,目標深度(cm)=體重(kg)×1.5+5.6+臍殘端長度(cm)。當導管達理想深度后右側臥位組新生兒調整姿勢,選擇仰臥位。③固定方法:置管成功后采用臍帶結扎套管(臍帶結扎包“Ⅰ”型)給予結扎固定處理。固定導管后充分消毒,待搭橋固定后進行床邊攝片,探查導管尖端情況,并按照需要對其進行適當調整。④導管維護:置管后須做好管道標識,記錄UVC具體情況,包括是否出現滲液或滲血、脫管或移位情況及導管外露刻度有無改變、抽吸有無回血。每間隔8 h使用肝素鹽水(1 U/ml)脈沖沖管1次,并在輸液完畢時采用肝素鹽水進行正壓封管。嚴格執行手衛生規范,每日使用安爾碘消毒液進行臍帶消毒,維持臍部清潔、干燥。注意于新生兒腹部皮膚處固定導管時,應先將康惠爾水膠體敷料貼在腹部,于水膠體敷料之上置管后采用3M膠帶進行固定,定時更換敷貼。⑤導管拔除:按照病情選擇拔管時間,通常臍靜脈導管保留7～14 d,營養支持完成時須及早拔管。拔管前臍靜脈斷端采用安爾碘消毒液消毒,然后緩慢拔管,在導管內端與臍靜脈斷端相距3 cm左右時應暫停3 min,預防出血。然后使用無菌敷料覆蓋臍靜脈斷端處,施以加壓包扎處理。注意拔管后須詳細檢查導管的完整性,帶管期間一旦有滲液情況出現必須及時拔管。

1.3 觀察指標 ①置管情況:包括嘗試次數、置管成功、置管失敗情況。參考《實用新生兒學(第4版)》[6]中的標準判斷導管尖端位置,包括5種情況,即導管尖端處在膈肌中線上(胸腹部X線片提示導管尖端置入膈上0.50～1.00 cm)、超過膈肌中線、未達膈肌中線、進入門脈系統、向后卷曲。超過膈肌中線時應適當調整,使其達膈肌中線。超過或處在膈肌中線上均視為置管成功,而未達膈肌中線、進入門脈系統或向后卷曲均視為置管失敗,即導管尖端異位。②UVC使用情況及留置時間:比較兩組經UVC使用血管活性藥物、血制品、腸外營養、留置期間置管位置滲血滲液和導管脫管移位發生情況。UVC留置時間判定排除因操作意外、新生兒死亡等原因所致置管拔除情況。③并發癥發生情況及住院時間:比較兩組UVC使用期間腹脹、敗血癥(血培養或導管尖端細菌培養陽性)、肝臟超聲異常(有異常液性或混合回聲區、門靜脈積氣等出現)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)異常(ALT值大于正常值)、導管相關性血流感染發生情況及住院時間。

2 結果

2.1 兩組置管情況比較 見表2。

表2 兩組置管情況比較[例(%)]

2.2 兩組UVC使用情況及留置時間比較 右側臥位組未發現死亡病例,且無因并發癥或操作意外拔除導管情況,有效病例UVC留置時間為(10.00±3.00)d。仰臥位組1例因敗血癥于出生4 d后拔除導管,3例因操作意外拔除導管,有效病例UVC留置時間為(9.00±3.00)d。兩組UVC留置時間比較差異無統計學意義(t=1.732,P=0.086)。見表3。

表3 兩組UVC使用情況比較[例(%)]

2.3 兩組置管并發癥發生情況及住院時間比較 見表4。

表4 兩組置管并發癥發生情況及住院時間比較

3 討論

UVC是快速構建靜脈通道的一種關鍵手段,除壞死性小腸結腸炎、臍膨出等禁忌證外,基本適用于所有新生兒,能規避反復穿刺給新生兒帶來的傷害,具有臨床操作方法簡單、留置時間較長、輸液種類廣泛、可降低感染風險等優點,已成為NICU的重要治療手段[7-8]。但目前鮮有報道探討NICU新生兒實施UVC時不同體位置管方式(右側臥位、仰臥位)對置管成功率、UVC使用情況、留置時間和留置安全性的影響,故本研究對此進行初步探討。

本研究結果顯示,右側臥位組置管成功率高于仰臥位組(P<0.05),嘗試次數少于仰臥位組(P<0.05),提示NICU新生兒實施UVC時采取右側臥位較仰臥位更能有效提高置管成功率。推測其原因:NICU新生兒實施UVC時選擇右側臥位時可穩定肝臟位置,增高門靜脈外部壓力,減輕靜脈導管壓力,下腔靜脈回流豐富,當靜脈導管充盈及靜脈導管和下腔靜脈裂孔開放度更高,促使導管更易經靜脈導管進入下腔靜脈,提高一次性置管成功率,且不需多次嘗試。當臍帶結扎后臍靜脈、靜脈導管血流停止,處于關閉狀態,剪斷臍帶殘端后臍靜脈及靜脈導管重新開放,而仰臥位時靜脈導管受壓,臍血管導管不易通過門靜脈左支囊部到達靜脈導管,因此其置管成功率低,且易多次嘗試置管。同時,實施UVC時選擇右側臥位,可使術者充分把握置管深度,有助于提高一次性置管成功率。但Kieran等[9]通過比較新生兒右側臥位和仰臥位對UVC的影響,發現2種體位置管方式下置管成功率并無明顯變化,與本研究結論并不一致,可能與本院新生兒采取右側臥位接受UVC時,該項技術已發展到一定程度,操作人員置管經驗較為豐富有關。

本研究結果顯示,兩組使用血管活性藥物、血制品、腸外營養、置管位置滲血滲液、導管脫管移位及導管留置時間比較差異無統計學意義(P>0.05),提示NICU新生兒實施UVC時采取右側臥位對UVC使用情況及導管留置時間并不會產生明顯影響。本研究結果顯示,兩組均未發生壞死性小腸結腸炎、氣胸等情況,可能與本院由專人負責實施UVC,嚴格參考相關標準進行導管維護有關;但右側臥位組有1例ALT異常,仰臥位組有1例肝臟超聲異常、3例ALT異常,考慮與UVC進入門靜脈置入肝內時導管可引起肝臟機械性損傷及滲出液誘發肝臟實質性損傷有關。大量研究顯示,新生兒接受UVC可降低院內感染發生率[10-11]。但本研究中兩組導管相關性血流感染發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),提示右側臥位或仰臥位置管方式均不會提高導管相關性血流感染發生率,可能與兩種體位置管方式下導管留置時間并無明顯差異有關。另外,本研究結果顯示,右側臥位組敗血癥發生率低于仰臥位組(P<0.05),提示NICU新生兒實施UVC時采取右側臥位較仰臥位安全性更高,能有效降低敗血癥發生率,推測與實施UVC時選擇右側臥位具有較高的一次性插管成功率,臍靜脈損傷較輕有關[12-13]。

綜上所述,相較于仰臥位,NICU新生兒實施UVC時采取右側臥位更能有效提高置管成功率,且安全性較好,可降低敗血癥發生率,臨床上應引起足夠重視。但考慮本研究納入樣本量偏少,且為單中心研究,未探討兩種體位置管方式對早產兒營養狀況的影響且未開展更長遠的隨訪觀察,故今后仍有待于進一步完善研究以獲得更為可靠的結論。