動態平衡訓練聯合目標導向性訓練對痙攣型腦癱患兒運動能力和平衡能力的影響

杜瑜 毛正歡 王慧 尹宏偉 李海峰

腦性癱瘓簡稱腦癱，全球患病率0.15%～0.4%[1]。痙攣型腦癱是所有腦癱分型中占比最高的一型。姿勢異常及運動功能障礙是痙攣型腦癱特征性表現。目標導向性訓練為患者設定目標導向式任務，重復訓練以達到目標，當目標實現后，設定新的更高的目標，繼而進入一個新的目標訓練過程，從而使運動動機強度維持在較高的水平上，充分調動積極主動性[2]。動態平衡訓練可以根據患者的平衡能力設定不同水平的目標導向式任務，根據設定目標進行重復性訓練。為探討兩者聯合能否提高腦癱患兒的運動能力和平衡功能，本研究在常規物理治療基礎上加入動態平衡訓練聯合目標導向性訓練，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021 年1 月至2021 年10 月在浙江大學醫學院附屬兒童醫院康復科門診治療的痙攣型腦癱患兒46 例作為研究對象，根據簡單隨機化分組分為觀察組和對照組，每組23 例。本研究經醫院倫理委員會審核批準（編號2021-IRB-083），所有研究對象的監護人簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）均符合2014年《腦癱指南、定義、分型診斷標準修訂》中痙攣型腦癱分型診斷標準[3]；（2）年齡4～8 歲；（3）粗大運動功能分級系統（gross motor function classification system，GMFCS）[4]評定分級為Ⅰ、Ⅱ級；（4）中文版Griffiths發育評估量表（Griffiths development scales Chinese edition，GDS-C）[5]發育商≥70，具有一定的認知和語言表達能力，充分理解治療師的指令并遵照執行。排除標準：（1）合并癲癇或患有嚴重心肺、代謝、遺傳性等疾病；（2）有任何影響下肢功能的骨科疾病或固定畸形者。

1.3方法 兩組患兒均采用常規康復訓練方法，觀察組在此基礎上增加動態平衡聯合目標導向性訓練。

1.3.1常規康復訓練 物理治療（神經發育訓練、步行訓練、拉伸訓練、肌力訓練、電子生物反饋療法、懸吊訓練），中醫康復治療（針灸推拿治療）等，訓練每周5 d，每日1 次，每次30～60 min，連續訓練6 個月。

1.3.2動態平衡聯合目標導向性訓練 采用北京一貝科技有限公司生產的平衡診斷與康復測評系統對患兒進行平衡功能訓練，并聯合目標導向性訓練。在平衡平臺上，雙足自然站立于平臺上，每日1 次，每次30 min，每周訓練5 d，連續訓練6 個月。訓練方法：首先調節手柄旋轉，將圓柱銷放置于“易”位置。目標1：雙足并攏站于平臺上，保持靜態穩定2 min；目標2：雙足自然站立于指定位置，伸手向前、向側方夠物（上肢向前/向側方平舉，物體距離指尖約10 cm）10 次，重復4 組；目標3：雙足自然站立于指定位置，拋接球，向側方/前方拋球擊中大目標物，或接住從側方/前方拋起的球10 次，重復4 組；目標4：連續原地踏步10 下；目標5：單足站立保持5 s，重復4 組；后將圓柱銷放置于“難”位置，目標6～10 與目標1～5 動作一致。根據評估結果選擇適合患兒難度的階段進行訓練，達到目標后，進行下一個目標訓練，如此進行循序漸進的平衡訓練，動靜態平衡訓練相結合。

1.4觀察指標 由經過專業培訓并取得相應評估資質，具有豐富臨床經驗的評估師對所有患兒分別于治療前后進行評估。另一名專業評估師根據評估時拍攝的視頻進行再次評估，使其具有良好的一致性（Kappa＞0.8）。（1）GMFM 量表共分5 個能區、共88項，A 臥位和翻身、B 坐位、C 爬和跪、D 站立位、E 走跑跳，每項均采用4 級評分法，0～3 分，各個能區原始分與各自總分相除，乘以100%，即各能區的百分比。由于GMFCS 分級Ⅰ、Ⅱ級能力范圍在D 能區和E能區，本研究采用D、E 能區的百分比評價療效，百分比值越高，提示粗大運動功能越好。（2）兒童平衡量表（Pediatric Balance Scale，PBS）[6]是適用于兒童的平衡量表，由Berg 平衡量表改良而成，涉及患兒坐、站位及轉移時的14 個動靜態動作進行測試，每個項目最高分4 分，最低0 分，滿分56 分，評分越低表示平衡障礙越嚴重。（3）表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）使用表面肌電分析反饋儀，充分暴露測試肌肉，測試電極貼于雙側內收肌、腓腸肌肌腹最豐滿處。患兒取仰臥位測試內收肌時被動外展髖關節拉伸內收肌，測試腓腸肌時被動踝背伸拉伸腓腸肌，并采集兩組肌肉的sEMG。測試結束后，截取一段計算均方根值（RMS）作為肌張力值（μV），如若雙側肌張力值不對等，可選取高的一側作為肌張力值，RMS 值越高反映肌張力越高，反之亦然[7]。

1.5統計學方法 應用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析，若符合正態分布的定量數據以均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，非正態分布的計量資料采用秩和檢驗，計數資料以例表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組痙攣型腦癱患兒一般資料比較 兩組患兒年齡、性別、GMFCS 分級、GDS-C 發育商等一般資料比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組痙攣型腦癱患兒一般資料比較

2.2兩組痙攣型腦癱患兒GMFM 的D 區、E 區評分比較 兩組患兒治療前GMFM 的D 區、E 區分值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組D 區、E區評分均顯著增高（P＜0.05）；觀察組治療后改善優于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM 量表D 區、E 區評分比較（%，）

表2 兩組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM 量表D 區、E 區評分比較（%，）

注：對照組采用常規康復訓練方法；觀察組采用常規康復訓練和動態平衡聯合目標導向性訓練；GMFM 為腦癱粗大運動能力量表，D 區為站立位，E 區為走跑跳；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

2.3兩組痙攣型腦癱患兒PBS 評分比較 兩組患兒治療前PBS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后PBS 評分顯著提高（P＜0.05）；觀察組治療后改善優于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組痙攣型腦癱患兒治療前后PBS 評分比較（分，）

表3 兩組痙攣型腦癱患兒治療前后PBS 評分比較（分，）

注：對照組采用常規康復訓練方法；觀察組采用常規康復訓練和動態平衡聯合目標導向性訓練；PBS 為兒童平衡量表；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

2.4兩組痙攣型腦癱患兒內收肌、腓腸肌肌張力比較 兩組患兒治療前內收肌、腓腸肌肌張力比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后內收肌、腓腸肌肌張力均顯著下降（P＜0.05）；觀察組治療后與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組痙攣型腦癱患兒治療前后內收肌、腓腸肌sEMG RMS 比較（μV，）

表4 兩組痙攣型腦癱患兒治療前后內收肌、腓腸肌sEMG RMS 比較（μV，）

注：對照組采用常規康復訓練方法，觀察組采用常規康復訓練和動態平衡聯合目標導向性訓練；sEMG 為表面肌電圖；RMS 為均方根值；與同組治療前比較，aP＜0.05

3 討論

腦癱患兒中樞系統損傷時，對其低位中樞控制減弱甚至喪失，造成平衡反射減弱，平衡功能缺乏或喪失，姿勢穩定控制困難，影響其運動功能以及日常生活活動能力。平衡訓練在腦性癱瘓患兒日常運動治療中，訓練時長較短，動態平衡訓練尤甚。常規訓練偏重于緩解肌張力，抑制異常的運動模式，加強肌力和增加關節活動度，圍繞肢體功能訓練，但忽略了增強核心穩定的動態平衡訓練[8]。核心肌群穩定是進行正常運動的重要條件，強化身體的動力鏈，為下肢運動提供穩定支點，協調上下肢活動，提高四肢整體運動能力和步行功能，動態平衡訓練著重提出在不平穩狀態下進行。有研究表明，在不穩定平面上進行相同練習時，其所測的核心肌群肌肉運動單位電位更高，提示核心肌群肌肉募集更多，效果更顯著[9]。這與本研究中得出的結果相符。較好的平衡協調能力還可提高步行能力[10]。懸吊訓練作為動態平衡訓練，亦能改善腦癱患兒平衡功能和粗大運動功能[11-12]。

本研究涉及目標導向性重復性訓練，給予患兒特定目標訓練內容進行重復性練習，可促進大腦發育和運動能區重組[13]。并且關于兒童腦性癱瘓防治干預措施的系統評價顯示，目標導向性訓練可作為綜合干預措施“綠燈”推薦，其可行性得到大量數據證實[14-15]。目標導向性訓練也廣泛應用于患兒家庭日常生活活動訓練中，充分調動患兒積極主動性，寓教于樂。動態平衡訓練聯合目標導向性訓練強調主動運動，讓患兒在愉快氛圍中完成訓練，并通過重復性訓練，可促進大腦皮質運動區重建正常的反射通路，抑制異常模式，因此促進正確的運動模式建立[16]。此次研究通過GMFM 的D 區和E 區百分比、PBS 分值、sEMG 等較為全面準確的指標評估療效，結果顯示，觀察組治療后的各評估評分顯著高于組內治療前，同時，觀察組治療后GMFM 的D 區和E 區百分比、PBS 分值顯著高于對照組治療后。該結果提示，在常規康復訓練的基礎上增加動態平衡訓練聯合目標導向性訓練，可改善腦癱患兒粗大運動功能和平衡能力。

綜上所述，動態平衡訓練聯合目標導向性訓練不僅能提高腦癱患兒的核心穩定和平衡能力，還可提高腦癱患兒粗大運動功能。但本研究也存在不足之處，如研究周期短，樣本量偏小，還需在今后的研究中進一步完善。