二仙湯聯合蒼附導痰湯治療多囊卵巢綜合征不孕驗案四則

來承璐 孫忻

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種常見的婦科疾病，臨床表現具有異質性，從青春期至圍絕經期，常影響女性的一生，給患者生活帶來巨大影響。近年來PCOS 發病率逐年升高，育齡期婦女中PCOS 的發病率約為6%～11%[1]，占無排卵不孕病例的50%以上[2]。因此改善PCOS 癥狀，提高妊娠率成為目前治療PCOS 的重要方向。對于PCOS 的排卵障礙、胰島素抵抗、多毛及肥胖等臨床表現，西醫治療一般包括來曲唑促排卵，二甲雙胍改善糖代謝，達英35 降低雄激素等，但部分患者可能出現胃腸道反應、骨質疏松等表現[3]。因此，運用中醫或是中西醫結合方法治療PCOS 的比率顯著增加。

1 中醫對于PCOS 的認識

對于PCOS，古醫籍中并無其病名，根據臨床表現，可將其歸屬于“月經失調”“崩漏”“不孕”等范疇。中醫學認為，腎主生殖，脾為后天之本主運化，腎與脾的功能正常與否與生殖功能關系十分密切。其中腎虛是發病的關鍵，脾虛是重要致病因素。腎氣為一身陽氣之本，腎精為一身精血之源，腎中精氣虛弱，可致血運不暢，導致血行瘀滯。脾虛則運化失司，水液停聚，漸生痰濕。瘀血、痰濕作為病理產物，相互瘀結，又可進一步導致腎-天癸-沖任調節功能紊亂，出現多種癥狀。因此，PCOS 是一種以脾腎兩虛為本，痰濕血瘀互結為標，虛實夾雜的病理狀態。

2 二仙湯聯合蒼附導痰湯治療PCOS 不孕

二仙湯中包括仙茅、仙靈脾、當歸、巴戟天、黃柏、知母六味藥。其方雖短小，卻是婦科常用方劑。方中仙靈脾、仙茅、巴戟天溫補腎陽，知母、黃柏清熱堅陰，再加入當歸養血活血，全方共用，育陰助陽，調節沖任。臨床上主要用于治療婦女沖任不調，月經超前或錯后，量少色淡，或色暗兼有瘀塊等腎陰或腎陽不足者。蒼附導痰湯最早出自《葉氏女科·卷一》，由蒼術、香附、枳殼、陳皮、茯苓、膽星、甘草七味藥組成，主治“形盛多痰，氣虛，至數月而經始行；形肥痰盛經閉；肥人氣虛生痰多下白帶”。方中蒼術為君藥，燥濕健脾；香附、枳殼、陳皮為臣藥，健脾理氣化痰；再佐以茯苓利水滲濕，膽南星清熱化痰，甘草調和諸藥，全方有健脾化痰之用。二仙湯與蒼附導痰湯兩方聯合，共奏補腎活血、健脾化痰之效。《傅青主女科》曰：“經水出諸腎。”腎精充盈則沖任固，經血通調。另一方面，脾運正常，則痰消，氣機暢，經血調。痰濕與瘀血皆消，則內膜血供充足，子宮內膜容受性恢復。且諸水歸源，脂膜疏通，排卵通暢，肥胖及多毛等也得到改善。脾氣健運，散布精液功能正常，則糖脂代謝恢復，胰島素抵抗得到緩解。

筆者在臨床上發現二仙湯聯合蒼附導痰湯對于改善PCOS 患者的癥狀，提高妊娠率有較好的療效，以下為其治療PCOS 不孕的具體病例。

3 病案舉隅

3.1排卵障礙 患者，女，31 歲，初診：2021 年9 月30 日。未避孕未孕3 年。既往有PCOS 病史，月經37日一行，量可，5 日凈。末次月經2021 年9 月9 日，有少量血塊，色暗，無乳房脹痛、腰酸等不適。胃納可，夜間11:00—12:00 入睡，易醒，便秘，小便無殊。患者外院B 超監測發現排卵障礙，自訴丈夫精液無殊。2020 年12 月曾于外院行輸卵管造影，提示無異常。當日B 超檢查示子宮雙層內膜0.7 cm，未見明顯發育卵泡。查體：舌胖淡，苔膩，舌根瘀，脈細滑。西醫診斷：PCOS。中醫辨病為月經后期病，辨證為脾腎兩虛證。予中藥調周法聯合西藥促排治療，具體處方以二仙湯合蒼附導痰湯加減：炒蒼術12 g，香附10 g，枳殼12 g，姜半夏15 g，川芎20 g，茯苓15 g，仙靈脾9 g，炒當歸15 g，知母12 g，巴戟天15 g，蜂房5 g，丹參15 g，甘草5 g。共3 劑，水煎服，早晚分服。經3 個周期治療后，患者逐漸恢復排卵，B 超可見成熟卵泡發育及排卵后黃體。第4 次促排：2022 年1 月20 日復診：末次月經2022 年1 月16 日，量可。當日B 超提示雙層內膜厚約0.5 cm。予來曲唑2.5 mg 口服，每日1 次，連服5 d，促進卵泡發育。處方：上方加覆盆子12 g、蜂房5 g 補腎助陽，促進卵泡發育。共7 劑。2022 年1 月27 日復診：當日B 超提示雙層內膜厚約1.1 cm，右卵巢內見一個發育卵泡，大小為2.0 cm×1.5 cm。查血黃體生成素（LH）6.23 mIU/mL，孕酮（P）0.30 ng/mL，雌二醇（E2）112.92 pg/mL。處方：上方去姜半夏、蜂房、覆盆子，加丹皮12 g 活血化瘀，皂角刺、醋三棱各10 g 破血行氣，促進卵泡排出。共3 劑，水煎服，早晚分服。2022 年1 月30 日復診：當日B超提示雙層內膜厚約1.1 cm，右卵巢內見1 個發育卵泡，大小為2.4 cm×2.0 cm。予人絨毛膜促性腺激素（HCG）針5000 iu 肌肉注射促進卵泡排出。處方：上方去醋三棱，加炒川楝子10 g 疏肝行氣。共3 劑，水煎服，早晚分服。2022 年2 月2 日復診：當日B 超提示雙層內膜厚約1.0 cm，右卵巢內見1 個無回聲區，黃體考慮，大小為1.5 cm×1.1 cm。予達芙通10 mg 口服，每日2 次，連服10 d 黃體支持治療。處方：上方去皂角刺、炒川楝子、醋三棱，加炒路路通10 g 調經通絡，炒白芍15 g 柔肝養血。共10 劑，水煎服，早晚分服。成功妊娠：2022 年2 月13 日復診：停經29 d，今查尿妊娠試驗弱陽性。查血β-HCG 81.3 IU/L，P 18.52 ng/mL，E2 133.64 pg/mL，確認妊娠。

3.2胰島素抵抗 患者，女，24 歲，初診：2021 年12月11 日。月經后期5 年。患者既往有PCOS 病史，月經不規律，30～90 日一行，量可，色紅，無血塊，伴腰酸明顯，無下腹脹痛等不適，末次月經2021 年11 月24日，前次月經2021 年10 月7 日，量及形狀同前。于外院查空腹葡萄糖4.65 mmol/L，餐后1 h 葡萄糖10.29 mmol/L，餐后2 h 葡萄糖10.07 mmol/L，空腹胰島素4.25 mIU/L，餐后1 h 胰島素250.49 mIU/L，餐后2 h 胰島素140.99 mIU/L，現二甲雙胍1 片口服，每日3 次。患者自訴近期易疲勞，胃納欠佳，二便無殊。查體：舌淡，苔白膩，脈細滑。西醫診斷：PCOS，胰島素抵抗。中醫辨病為月經后期病，辨證為脾腎兩虛證。予二仙湯合蒼附導痰湯加減：炒蒼術12 g，香附10 g，枳殼12 g，姜半夏、川芎、茯苓各15 g，仙靈脾9 g，陳皮、炒當歸各12 g，巴戟天15 g，黃芪20 g，炒白術12 g，菟絲子20 g，甘草5 g。共7 劑，水煎服，早晚分服。并繼續予二甲雙胍口服治療。同時予B 超監測排卵，指導同房。2022 年2 月8 日復診：復查空腹葡萄糖5.42 mmol/L，餐后1 h 葡萄糖9.83 mmol/L，餐后2 h葡萄糖6.13 mmol/L，空腹胰島素7.79 mIU/L，餐后1 h胰島素98.74 mIU/L，餐后2 h 胰島素50.44 mIU/L，改二甲雙胍1 片口服，每日2 次。2022 年3 月31 日復診：末次月經3 月5 日，量可，查血β-HCG 31.6 IU/L，P 30.68 ng/mL，E2 205.66 pg/mL，確認妊娠。

3.3子宮內膜容受性降低 患者，女，26 歲，初診：2021 年4 月20 日。不良妊娠3 次。2016 年孕4 周、2017 年孕3 個月、2021 年2 月孕7 周自然流產，均未清宮，查夫妻雙方染色體無異常，胚胎染色體未查。患者既往有PCOS 病史，月經30 日一行，量少，偶有痛經，7 日凈。末次月經2021 年4 月1 日，量少，經行第1 天小腹脹痛，伴腰酸，無乳房脹痛。胃納欠佳，二便無殊。外院查狼瘡抗凝物初篩試驗29.5 s，血栓前狀態物檢測：蛋白S 測定46.4%。性激素6 項、甲狀腺功能+抗體、抗心磷脂抗體、抗卵巢抗體、抗精子抗體等均未見明顯異常。當日B 超子宮雙層內膜0.4 cm，左卵巢內可見卵泡樣回聲，大小為1.5 cm×1.2 cm。查體：舌胖，苔膩，有齒痕，脈細滑尺脈沉。西醫診斷：PCOS。中醫辨病為月經過少病，辨證為脾腎兩虛證。予二仙湯合蒼附導痰湯加減：炒蒼術12 g，香附10 g，枳殼、陳皮各12 g，姜半夏15 g，川芎20 g，茯苓、仙靈脾各15 g，仙茅10 g，炒當歸12 g，巴戟天15 g，菟絲子、山藥各20 g，甘草5 g。共7 劑，水煎服，早晚分服。聯合阿司匹林50 mg，每日1 次口服抗血小板聚集，同時予B 超監測排卵，指導同房。治療4個月余，患者自訴月經量較前明顯增加，排卵期內膜較前增厚。2021 年9 月22 日復診：末次月經2021 年9 月7 日，量可，經行第1 天輕微痛經，無腰酸乳脹等不適。查子宮附件B 超提示子宮雙側內膜1.0 cm，右卵巢內可見一無回聲區，大小為1.8 cm×1.5 cm，黃體考慮。中藥上方加用女貞子12 g、枸杞子15 g，共10劑，水煎服，早晚分服。2021 年10 月21 日復診：3 d前，患者出現小腹隱痛，可自行緩解，未予重視，今晨起出現少量粉色陰道出血，于門診查血β-HCG 69586 IU/L，P 20.84 ng/mL，E2 775.13 pg/mL，確認妊娠，繼續予中藥保胎治療。

3.4肥胖合并高雄激素血癥 患者，女，26 歲，初診2021 年11 月24 日。月經稀發3 年。患者既往有PCOS 病史，月經不規律，30～90 日一行，量不多，偶有血塊，7 日凈，末次月經2021 年11 月14 日，量偏少，色紅，夾血塊，伴腰酸，無腹痛乳房脹痛等不適，胃納尚可，夜寐欠安，大便偏溏。患者外院查基礎性激素：LH 9.23 mIU/mL，E2 24.71 pg/mL，卵泡刺激素（FSH）5.12 mIU/mL，T 0.81 ng/mL，硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）412 μg/dL。當日B 超示子宮雙層內膜0.4 cm，雙側卵巢內均見12 個以上直徑≤1 cm 的小卵泡。患者身高152 cm，體質量55 kg。舌暗胖，苔膩，脈沉細。西醫診斷：PCOS。中醫辨病為月經后期病，辨證為脾腎兩虛證。予二仙湯合蒼附導痰湯加減：炒蒼術、香附各15 g，枳殼、陳皮各12 g，姜半夏、夏枯草各15 g，浙貝母12 g，川芎20 g，茯苓、仙靈脾各15 g，炒當歸12 g，巴戟天15 g，菟絲子20 g，桑寄生、旱蓮草各12 g，甘草5 g。共7 劑，水煎服，早晚分服。并囑患者控制飲食，且保持每周至少3 次30 min、中等強度以上的運動。服藥加運動3 個月，患者體質量減輕6 kg。2022 年2 月3 日復診：末次月經2 月1 日，復查性激素6 項：FSH 6.21 mIU/mL，LH 8.51 mIU/mL，E2 26.13 pg/mL，T 0.64 ng/mL，DHEA-S 294 μg/dL。2022 年4 月7 日復診：末次月經3 月1 日，停經38 d，在家自測早孕試紙陽性，于門診就診查血β-HCG 21.5 IU/L，P 19.64 ng/mL，E2 233.09 pg/mL，確認妊娠。

4 小結

PCOS 是一種常見的婦科內分泌疾病，臨床表現包括稀發排卵、胰島素抵抗、多毛及肥胖等，同時患者子宮內膜容受性降低，因此PCOS 易導致不孕。上述PCOS 患者，均有生育要求卻未孕數年，除PCOS典型表現外，患者或是感腰酸乏力，或是胃納欠佳，或是大便偏溏，均辨證為脾腎兩虛證型，舌多胖淡，脈細滑沉，也是脾腎兩虛表現，因此適合用二仙湯聯合蒼附導痰湯來治療。

臨床上治療PCOS 不孕患者，還需要根據患者的具體表現，進行適當的方劑化裁及合理的生活方式指導。例如病案1 患者存在排卵障礙，在原方基礎上需根據月經不同階段的陰陽消長調理，如月經前期補腎助陽、活血補血，月經期引血下行、活血化瘀，月經后期補腎填精，經間期促進陰陽轉換等。當患者存在糖脂代謝障礙，胰島素抵抗時，需囑患者適當控制飲食，服用二甲雙胍出現胃腸道反應時可加用陳皮、神曲等護胃。病案3 患者有多次不良妊娠史，治療上加用阿司匹林抗血小板聚集，提高子宮內膜容受性，并囑患者調整情緒，放平心態。當患者肥胖合并高雄激素血癥時，鼓勵患者在中藥治療基礎上，通過控制飲食及運動來減重。有研究發現，對于PCOS患者，體質量減輕5%～10%可以明顯改善內分泌紊亂及心理狀態[4]。因此，藥物加生活共調，身體與心理同治，最終患者均成功妊娠。

以上四則病案均顯示了二仙湯聯合蒼附導痰湯對于PCOS 不孕患者有良好的療效，筆者導師孫忻副主任中醫師也多次應用該方法治療PCOS 患者，提高妊娠率，體現中醫治療該疾病的優勢。但中醫方藥具體作用機制尚不明確，仍缺乏循證依據，需要進一步研究。