雙側游離股前外側皮瓣聯合修復前臂大面積皮膚軟組織缺損八例

李健 李定超 蔡曉斌 藍益南 江洵 吳凌峰 毛幸 劉豐

前臂大面積皮膚軟組織缺損是臨床常見的外傷性疾病，時常伴有骨、肌腱外露，常規植皮難以修復，皮瓣移植修復是解決此類創面的有效方案。股前外側皮瓣由我國學者徐達傳教授[1]在1984 年首先報道，因其主干、穿支血管穩定，皮瓣可切取面積大及可攜帶感覺神經等諸多優點，已成為修復各種類型創面缺損的經典皮瓣，因而廣泛應用于修復重建外科[2]、整形外科[3]、口腔頜面外科[4]等科室的實際臨床工作中。本文回顧性分析2016 年8 月至2021 年12月在浙江省麗水市中心醫院修復重建手外科、整形外科治療的8 例前臂大面積皮膚軟組織缺損患者，使用雙側游離股前外側皮瓣切取瓦合移植修復，供區創面Ⅰ期縫合，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8 例患者，男2 例，女6 例，年齡28～52 歲，平均39.3 歲；致傷原因：8 例患者均為急癥外傷，其中2 例由外院清創后亞急診轉入我科。損傷程度：前臂單純皮膚軟組織缺損3 例，合并骨折或肌腱損傷5 例，皮膚軟組織缺損面積23.5 cm×10 cm～33.5 cm×12.0 cm。8 例創面皮膚軟組織缺損均采用急診清創，肌腱斷裂者予肌腱吻合，合并骨折予內外固定后負壓封閉引流（VSD）覆蓋，Ⅰ期術后完善各項常規檢查，合并高血壓、糖尿病等慢性病時先治療慢性病，待患者全身情況好轉，排除手術禁忌后，Ⅱ期行雙側游離股前外皮瓣移植修復，雙側切取皮瓣面積：8.2 cm×6.2 cm～20.5 cm×12.2cm，供區創面予局部推進皮瓣修復。本研究經醫院倫理委員會審核通過，審批號：科研倫審（2022）第（121）號，所有患者及家屬自愿簽署知情同意書。

2 手術方法

手術分清創組和切皮瓣組同時進行。患者全麻或聯合麻醉，清創組再次對創面進行徹底清創，生理鹽水、雙氧水、稀碘伏反復沖洗，清創徹底后對創面皮膚缺損面積進行測量并利用小方巾進行建模后交給皮瓣組，而后解剖出受區動靜脈待用，碘伏紗布填充覆蓋，加壓包扎。術前應用彩色超聲多普勒定位大腿外側穿支，股前外側皮瓣在髂前上棘及髕骨外上緣連線中點附近的皮支穿出點進行切取。切開皮瓣內側緣皮膚直至闊筋膜層，闊筋膜下找到穿支，股直肌與股外側肌間隙內找到旋股外側動脈或斜支主干，會師主干及穿支后，穿支周圍攜帶闊筋膜盤后徹底游離皮瓣，根據創面情況行“階梯狀”打薄或部分打薄皮瓣，觀察皮瓣血供良好后離斷血管蒂交由清創組行血管吻合。生理鹽水沖洗供區創面，縫合闊筋膜，適當關閉部分創面，而后供區利用局部推進皮瓣進行修復，Ⅰ期縫合供區創面。將雙側股前外側皮瓣與受區皮膚縫合，根據受區及兩塊皮瓣的主干血管情況進行瓦合，一是將兩塊皮瓣串聯后吻合相應的匹配血管，二是將兩塊皮瓣分別吻合不同的匹配血管，血供重建后縫合創面，皮瓣下負壓引流管留置，術后常規“三抗”，臥床休息，專科護理治療，早期功能鍛煉。

3 結果

本組8 例前臂大面積皮膚軟組織缺損均予雙側游離股前外側皮瓣瓦合修復，1 例遠端皮瓣術后出現靜脈危象，急診探查后皮瓣成活，術后1 例供區局部推進皮瓣尖端壞死，予清創換藥，2 周直接縫合后創面愈合。術后早期指導患者進行功能鍛煉，8 例患者全部進行了跟蹤隨訪，隨訪時間3～22 個月，平均6個月，所有修復肢體皮瓣質地良好，無明顯色差，功能恢復良好。供區創面皮瓣色澤、質地良好，遺留線性瘢痕。

典型病例：患者，女性，32 歲，因“車禍傷致左手、左前臂疼痛、流血、活動受限3 d”由外院轉入我科。左手、左前臂缺損面積33.5 cm×12.0 cm。入院后予清創VSD+雙側游離股前外側皮瓣瓦合修復，左大腿皮瓣切取面積20.5 cm×11.0 cm，修復創面遠端，皮瓣旋股外側動脈降支與橈動靜脈做端端吻合，右大腿皮瓣切取面積13.0 cm×12.2 cm，修復創面近端，皮瓣斜支與肱動靜脈做端側吻合。雙側大腿均采用股外側局部推進皮瓣修復，術后隨訪13 個月，雙側大腿股前外側皮瓣色澤、質地良好，供區遺留線性瘢痕。見圖1～3。

注：A 為術前左前臂創面皮膚軟組織缺損情況；B 為術前小方巾建模，確定皮瓣切取面積；C、D 為雙側股前外側皮瓣術前設計

3 討論

既往前臂大面積皮膚軟組織缺損經常利用腹部帶蒂皮瓣[5]、游離胸臍[6]、單側股前側外側皮瓣[7]進行修復，雖然能解決創面問題，但存在一定的缺陷。腹部帶蒂皮瓣患者前臂與腹部至少需固定3 周，且需Ⅱ期斷蒂，患者較為痛苦。游離胸臍皮瓣常常遺留胸腹壁大面積的手術瘢痕，患者會遺留雙側乳頭不對稱，肚臍歪斜等問題[8]，限制了部分年輕女性患者對該皮瓣的利用。單側股前外側皮瓣對于大面積的皮膚軟組織缺損修復后，供區勢必無法Ⅰ期縫合，需全厚皮植皮修復供區形成第二供區，雖然電動取皮刀的廣泛應用減少了第二供區的損傷，但第二供區取皮后遠期疼痛、瘙癢、皮膚色素沉著、瘢痕增生等并發癥仍舊沒有很好的預防及解決方案[9]。

圖2 術中供區皮瓣切取后局部推進皮瓣修復及受區皮瓣移植情況

圖3 術后皮瓣供區及受區隨訪情況

本組8 例前臂大面積皮膚缺損均采用雙側游離股前外側皮瓣瓦合進行移植修復，前臂修復良好，供區Ⅰ期縫合，效果滿意。利用雙側游離股前外側皮瓣瓦合修復前臂大面積軟組織缺損，除了股前外側皮瓣解剖相對恒定，皮瓣有專有動脈供血，術后皮瓣血供豐富、成活率高、抗感染能力強等優勢外[10]，更是減少了對單一供區的破壞，通過術前的合理設計及術中供區局部推進皮瓣的利用，供區大多可Ⅰ期縫合[11]，避免第二供區形成及相關并發癥發生的同時進一步提升了供區修復的美學觀念，符合“受區修復重建好，供區破壞損傷少”的皮瓣應用原則，在臨床上修復前臂大面積皮膚軟組織缺損具有一定優勢。但利用雙側游離股前外側皮瓣瓦合對前臂大面積皮膚缺損進行移植修復仍有一些注意事項。首先，股前外側皮瓣的穿支并不完全恒定，術前應利用彩色多普勒超聲準確定位皮瓣穿支的情況[12]。其次，當兩塊皮瓣必須以串聯形式進行瓦合時，術中應首先分別探明兩塊皮瓣的穿支及主干血管的情況，根據主干血管的情況判斷術前設計是否合理以及是否需術中再設計的問題，避免第一塊皮瓣主干血管是斜支而無法進行皮瓣串聯的問題[13]。再者若肢體伴有主干血管的損傷，僅有尺動脈或橈動脈單獨供血時，離斷血管與皮瓣進行血管吻合，很容易引起肢體血供障礙，此時需利用端側吻合進行皮瓣的血供重建。最后前臂皮下組織薄且致密，大腿皮下脂肪含量較多，在皮瓣移植時可適當“階梯狀”打薄皮瓣[14]，增加皮瓣面積的同時提高受區修復術后的美觀度。