1.5T磁共振成像聯合超聲診斷剖宮產術后切口瘢痕妊娠的臨床價值分析

朱 敏，肖 寧

1.曲靖市婦幼保健院放射科，云南 曲靖 655000；2.曲靖市婦幼保健院藥學部，云南 曲靖 655000

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠若未及時診治可導致子宮破裂、大出血，因此早診斷、早治療成為剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床干預的重點，可有效改善產婦預后［1-3］。影像學檢測為剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的主要檢測方案，超聲可有效反映瘢痕處子宮肌層的厚度、孕囊周圍的血供情況，進而判斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的發生情況，具有可重復性強、操作簡單的優勢，但仍有部分剖宮產術后子宮瘢痕妊娠難以通過超聲檢出［4］。1.5T 磁共振成像（MRI）有良好的軟組織分辨力，但檢測禁忌證較多，包括產婦妊娠時間短、存在金屬物品等［5］。目前關于1.5T MRI聯合超聲診斷對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診斷價值的研究尚無定論，因此本次研究納入60例剖宮產術后切口瘢痕妊娠患者以及剖宮產后60例正常妊娠孕婦進行研究，旨在探討1.5T MRI聯合超聲診斷剖宮產術后切口瘢痕妊娠的臨床價值，為疾病早期確診提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年11 月曲靖市婦幼保健院收治的60例剖宮產術后切口瘢痕妊娠患者作為瘢痕妊娠組，另擇剖宮產后60例正常妊娠孕婦作為健康對照組。瘢痕妊娠組年齡20～38 歲，平均年齡（28.45±2.76）歲；妊娠時間39～69 d，平均妊娠時間（55.71±4.56）d；孕前身體質量指數（BMI）18～27 kg/m2，平均BMI（23.28±1.41）kg/m2；既往剖宮產次數1～3 次，平均剖宮產次數（1.50±0.22）次。健康對照組年齡20～38 歲，平均年齡（28.67±2.12）歲；妊娠時間39～68 d，平均妊娠時間（55.80±4.28）d；孕前BMI 18～29 kg/m2，平均BMI（23.16±2.48）kg/m2；既往剖宮產次數1～3 次，平均剖宮產次數（1.47±0.16）次。兩組產婦一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標準：剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診斷符合《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》［6］中相關標準；既往具有剖宮產史，且均為子宮前下段橫切口；臨床資料包括影像學檢查結果完整，且影像學檢查前未進行治療等。排除標準：合并嚴重生殖系統感染，合并生殖系統手術切除以及放化療治療史，宮頸妊娠，體內金屬異物存留或金屬假體等。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 使用儀器為ACUSONS2000 型超聲診斷系統（美國西門子公司），探頭為V5-9型探頭，于超聲探頭上套入避孕套后進行檢查，指導患者取膀胱截石位，涂抹適量耦合劑后放置于清潔后陰道穹隆部位，進行超聲掃描，識別切口，測量妊娠囊和膀胱間肌層厚度，觀察孕囊形態，下段有無成角，設定頻率5～9 MHz，調節容積取樣框進行斷層顯像掃描。參照中華醫學會婦產科分會提出的典型超聲診斷標準來診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，即宮腔內未探查到妊娠囊；宮頸管內未探查到妊娠囊，形態空虛，但子宮內膜線可見；妊娠囊著床于前次剖宮產子宮切口部位的剖宮產瘢痕處，即子宮前壁下段肌層，部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮下段前壁肌層明顯變薄、甚至消失；彩色多普勒血流顯像顯示示妊娠囊滋養層周邊血流信號豐富，但妊娠囊周邊低速低阻血流信號。由2名高年資影像科醫師對圖像進行分析，得出診斷結論。

1.2.2 MRI 檢查 使用儀器為聯影uMR570 1.5T 超聲型核磁共振儀（上海聯影醫療科技有限公司），使用腹部相控陣線圈，掃描范圍為恥骨聯合下緣到子宮底部，患者仰臥位，頭先進，自由呼吸觸發，采用自旋回波T1 加權成像（T1WI，設置重復時間4 100 ms，回波時間106 ms）、自旋回波T2 加權成像（T2WI，設置重復時間4 330 ms，回波時間106 ms）及短反轉時間反轉恢復序列掃描診斷，DWI矢狀位，b=800 s/mm2，層厚設置為3.5 mm，視野250 mm×250 mm，層距設置為0.35 mm，b=1 500 s/mm2，層厚設置為3.5 mm，視野設置為250 mm×250 mm，層距設置為0.35 mm。由2 名高年資影像科醫師對圖像進行分析，得出診斷結論。

1.2.3 病理檢查 瘢痕妊娠患者均行清宮術、子宮瘢痕修補術，術中留取組織樣本進行病理檢查確診。

1.3 觀察指標

以病理檢查結果為金標準，分析1.5T MRI、超聲單獨及聯合診斷剖宮產術后切口瘢痕妊娠的結果。以病理檢查結果為金標準，分析1.5T MRI、超聲單獨及聯合診斷剖宮產術后切口瘢痕妊娠的診斷價值，包括靈敏度、特異度、陰性預測值、陰性預測值、準確度，靈敏度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%，特異度=真陰性例數/（真陰性+假陽性）例數×100%；陽性預測值=真陽性例數/（真陽性+假陽性）例數×100%；陰性預測值=真陰性例數/（真陰性+假陰性）例數×100%；準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%。影像學檢測特征：分析1.5T MRI、超聲診斷、病理檢測剖宮產術后切口瘢痕妊娠的特征。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 1.5T MRI、超聲單獨及聯合診斷剖宮產術后切口瘢痕妊娠結果

超聲檢查確診剖宮產術后子宮瘢痕妊娠72例，與病理診斷符合50 例；1.5T MRI 確診剖宮產術后子宮瘢痕妊娠68 例，與病理診斷符合53 例；聯合診斷確診剖宮產術后子宮瘢痕妊娠59例，與病理診斷符合57例，見表1。

表1 1.5T MRI、超聲單獨及聯合診斷剖宮產術后切口瘢痕妊娠結果 例

2.2 1.5T MRI、超聲單獨及聯合診斷剖宮產術后切口瘢痕妊娠診斷情況

聯合檢測靈敏度、陰性預測值高于超聲，聯合檢測特異度、陽性預測值、準確度高于超聲及1.5T MRI，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 1.5 T MRI、超聲單獨及聯合診斷剖宮產術后切口瘢痕妊娠診斷價值情況 %

2.3 1.5T MRI、超聲、病理檢測剖宮產術后切口瘢痕妊娠特征

1.5T MRI診斷結果顯示，子宮前位宮體增大，子宮左前壁下段見團塊影，其內信號混雜，T1WI 中心區域見高信號，周圍以等信號為主，T2WI 見稍高及高信號，周圍見環狀T2WI 低信號蛻膜結構顯示，見圖1a；超聲檢測剖宮產術后切口瘢痕妊娠結果顯示子宮實質回聲不均勻，左前壁見混合回聲，邊界模糊，漿膜層中斷，見圖1b；病理檢測剖宮產術后切口瘢痕妊娠，子宮瘢痕處出現妊娠物，絨毛及平滑肌出現增生，見圖1c。

圖1 1.5 T MRI、超聲診斷、病理檢測剖宮產術后切口瘢痕妊娠特征

3 討論

近年來，剖宮產為臨床主要分娩方式之一，剖宮產產婦再妊娠人數增加，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠為剖宮產遠期并發癥之一，目前剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的發病機制尚未完全明確，但臨床普遍認為其發病與剖宮產手術損傷內膜基底層、創口形成裂隙甚至瘺道有關，發病率也隨之上升，可嚴重影響產婦妊娠結局，甚至威脅其生命安全［7-8］。早期確診剖宮產術后子宮瘢痕妊娠可為改善患者預后、提高臨床治療效果奠定堅實基礎。

超聲通過多切面探查可清楚顯示病灶的位置、范圍、回聲以及血液供應情況，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠可表現出子宮前壁肌層變薄或連續中斷、血液流速改變，妊娠期較短的患者，妊娠囊的著床位置容易分辨，但有時會表現為不均質包塊型，回聲混亂，難以分辨，而妊娠期較長的患者，隨著妊娠期增長，患者妊娠囊逐漸增大，會出現不規則的液性無回聲區，容易被誤診為滋養細胞疾病，還會伴有子宮積血積液，影響超聲診斷效果［9-11］。本研究中，超聲檢測剖宮產術后切口瘢痕妊娠結果顯示子宮實質回聲不均勻，左前壁見混合回聲，邊界模糊，漿膜層中斷。MRI具有無損傷性，對軟組織分辨率高、對血流特別敏感的優勢，可以多平面、多方位成像，有助于清楚顯示病灶與剖宮產瘢痕的關系［12-14］。本研究中1.5T MRI診斷結果顯示，子宮前位，宮體增大，子宮左前壁下段見團塊影，其內信號混雜，T1WI 中心區域見高信號，周圍以等信號為主，T2WI見稍高及高信號，周圍見環狀T2WI低信號蛻膜結構顯示，提示1.5T MRI、超聲對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠均具有一定判斷價值，影像學特征較為明顯。

進一步對其診斷價值進行分析，結果顯示，聯合檢測靈敏度、陰性預測值高于超聲，聯合檢測特異度、陽性預測值、準確度高于超聲及1.5T MRI，提示1.5T MRI聯合超聲對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷價值較高，可為診斷剖宮產術后切口瘢痕妊娠的發生、指導臨床治療提供依據。分析其原因為，超聲可精確測量容積或者體積變化，可多方位、多層次和多參數成像，在判讀妊娠物與子宮肌壁間關系中具有優勢，1.5T MRI 對于軟組織的分辨率高，動態檢查含鐵血黃素呈長T1WI、T2WI成像表現較具特征性，兩者聯合可提高診斷效果［15-18］。劉亞靜等［19］研究顯示，聯合多種影像學方案可提高剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的檢出效果，與本研究結果類似。

綜上所述，1.5T MRI聯合超聲對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷價值較高，可為診斷剖宮產術后切口瘢痕妊娠的發生、指導臨床治療提供依據。但本研究為單中心、回顧性研究，且樣本量有限，1.5T MRI聯合超聲對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷價值仍有待進一步研究確認。