快速康復外科護理理念對胃癌根治術老年患者營養狀態、免疫功能及短期生存質量的影響研究

張 欣，曹文閣，張 綏

新鄉市中心醫院胸瘤一科，河南 新鄉 453000

胃癌是臨床消化道常見惡性腫瘤之一，全球約50%的新發病例發生在中國，其轉移早、預后差，嚴重威脅我國人民的生命健康［1］。目前，臨床常用的治療手段是以根治性手術為主的綜合治療。隨著醫療技術的發展，腹腔鏡下胃癌根治術由于創傷小、術后康復快，得到了廣大醫療學者的認可。且相關文獻［2］證實，腹腔鏡胃癌根治術術中操作更加細膩精準，可減少患者術中出血量，縮短其胃腸道恢復時間?？焖倏祻屯饪谱o理理念（FTS）是以循證醫學為依據，對患者圍手術期措施進行優化，以減輕患者術后應激反應，縮短其胃腸道功能恢復時間［3］。胃癌根治術后患者機體免疫功能與營養狀態相互影響，影響患者生存質量。有研究［4］表明，胃癌根治術后患者的淋巴細胞、營養狀態水平均較低，與患者大多伴有一定消化道癥狀而影響營養物質的消化吸收有關。本研究旨在探討FTS對胃癌根治術老年患者營養狀態、免疫功能及短期生存質量的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年4月新鄉市中心醫院收治的94例行腹腔鏡胃癌根治術老年患者作為研究對象，根據隨機數表法分為參照組和研究組，每組各47例。參照組：男25 例，女22 例；年齡60～88 歲，平均年齡（74.39±4.28）歲；TNM分期［5］為Ⅰ期15例，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例；腫瘤部位為胃竇18例，胃體13例，胃底16例；手術方式為近端切除12 例，遠端切除19 例，全胃切除16 例。研究組：男24 例，女23 例；年齡61～89 歲，平均年齡（74.64±4.55）歲；TNM 分期為Ⅰ期15 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期17 例；腫瘤部位為胃竇15 例，胃體17 例，胃底15 例；手術方式為近端切除14 例，遠端切除18 例，全胃切除15例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。（1）納入標準：①術前均經病理活檢確診為胃癌［6］。②年齡≥60 歲。③TNM 分期［5］＜Ⅳ期。④經CT 檢查無遠處轉移。⑤入組前未接受手術治療。⑥預期存活3個月以上。⑦患者及其家屬均簽訂知情同意書。（2）排除標準：①合并其他腫瘤性疾病。②存在胃癌根治術禁忌證。③合并其他胃腸道疾病。④免疫系統疾病。⑤合并心肝腎功能嚴重不全。⑥既往腹部手術史。⑦合并嚴重心肝腎功能不全。

1.2 方法

兩組患者均接受同一組手術醫生行腹腔鏡胃癌根治術。

參照組給予常規護理，包括密切監測患者生命體征，準確記錄輸液量、留置尿管、觀察術后傷口情況，進行術后被動活動、心理指導及飲食護理等。研究組在參照組的基礎上給予FTS，具體如下。（1）術前。評估患者營養狀況，告知患者病情，與患者建立良好護患關系，并向患者及其家屬進行術前健康宣教，將治療方案、術后可能發生的并發癥及處理方案簡單地向患者介紹，說明胃癌根治術及FTS理念的優越性，向患者重點介紹成功案例，增強患者治療信心，充分調動患者配合治療的積極性。術前1 h口服緩瀉劑，避免胃腸道中過量糞便及氣體，影響胃癌根治術的操作。術前6 h嚴格禁食，術前2 h給予患者10%葡萄糖酸鈣口服溶液（江西川奇藥業有限公司，國藥準字：H20063563）100 mL，口服，麻醉成功后，為患者留置導尿管，根據胃腔擴張，決定是否放置鼻胃管，擴張解除復蘇前，拔除鼻胃管。（2）術中?？刂菩暂斠涸?0 mL 以內，重視術中保溫，使用溫生理鹽水，沖洗腹腔，預防性使用注射用頭孢米諾鈉（重慶天地藥業有限責任公司，國藥準字：H20153231，規格：0.5 g），密切關注患者生命體征，術中大部分患者不需留置腹腔引流管。評估后，若需要留置腹腔引流管，如無血性引流液或引流液減少，術后3 d 可拔除引流管。（3）術后。術后預防性使用頭孢米諾鈉3～5 d，術后2 h 內評估患者意識恢復情況，將患者頭部偏向一側，去枕平臥，術后24 h拔除導尿管。術后第1 d，指導患者飲用清流質食物20 mL，第2 d 根據患者情況，適當增加清流質的攝入量。術后第3 d，經口間斷飲用腸內營養制劑，并逐步過渡到半流質飲食。確定康復治療目標，在充分止痛后，鼓勵患者進行早期活動，指導患者進行床上活動，并協助其床下活動。通常要求患者手術當天或術后1 d 開始進行簡單的活動，如喝水、拿杯子、抬腿、翻身等，并按摩患者四肢，預防肢體萎縮。術后2 d或3 d鼓勵患者下床活動，如獨立上衛生間、走廊內緩慢行走等，早晚各1 次，每次30 min，并逐漸增加患者活動強度。指導患者獨立使用自控鎮痛泵，并定時評估患者疼痛程度。通過播放輕音樂、自我暗示等方式，分散患者注意力，以緩解其疼痛，進而緩解患者不良情緒，促進患者早日康復。對兩組患者進行隨訪，于術后3個月評估臨床療效。

1.3 觀察指標

（1）免疫功能。分別于術前、術后3 d 抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心后取上層血清，使用流式細胞儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BriCyte E6），采用流式細胞術，檢測患者T 淋巴細胞群，主要包括CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平。（2）營養狀態。于術前和術后3 d 使用上述分離血清方法，使用全自動生化分析儀（深圳市美思康電子有限公司，型號：iChem-520）進行操作。采用溴甲酚綠比色法檢測白蛋白（ALB）水平。采用透射比濁法檢測前清蛋白（PAB）水平。采用免疫散射比濁法檢測轉鐵蛋白（TRE）水平。（3）短期生存質量。術后3個月通過電話隨訪及門診復查，采用消化病生存質量指數（GLQI）［7］，評估患者短期生存質量變化情況，量表主要包括社會功能、心理情緒、生理功能及主觀癥狀等4個維度，36 個問題，內容主要包括“健康狀況”“最近2周內不良反應發生情況”等，每個問題0～4分，總分0～144 分，總分越高，生存質量越高。（4）并發癥發生情況。并發癥主要包括肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻及靜脈血栓等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后3 d免疫功能情況

術前，兩組患者CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，兩組患者CD8+水平均較術前降低，研究組CD8+水平低于參照組，兩組患者CD4+、CD4+/CD8+均較術前升高，研究組CD4+、CD4+/CD8+均高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術前、術后3 d免疫功能情況（±s）

表1 兩組患者術前、術后3 d免疫功能情況（±s）

a表示與同組術前比較，P＜0.05。

組別參照組（n=47）研究組（n=47）t值P值CD8+（%）術前25.39±2.17 26.14±1.84 1.807 0.074術后3 d 22.57±2.10a 20.66±2.09a 4.420＜0.001 CD4+（%）術前26.92±2.09 27.52±2.98 1.130 0.261術后3 d 32.07±1.98a 37.29±1.87a 13.140＜0.001 CD4+/CD8+術前1.06±0.01 1.05±0.04 1.663 0.100術后3 d 1.43±0.04a 1.83±0.09a 27.843＜0.001

2.2 兩組患者術前、術后3 d營養狀態情況

術前，兩組患者ALB、PAB、TRE 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，兩組患者ALB、PAB、TRE 水平均較術前降低，研究組ALB、PAB、TRE水平均高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前、術后營養狀態情況（±s）g/L

表2 兩組患者術前、術后營養狀態情況（±s）g/L

a表示與同組術前比較，P＜0.05。

組別參照組（n=47）研究組（n=47）t值P值ALB PAB TRE術后3 d 1.62±0.21a 1.99±0.23a 8.145＜0.001術前39.68±5.56 39.47±5.28 0.188 0.851術后3 d 33.12±4.39a 36.59±4.52a 3.775＜0.001術前0.32±0.13 0.29±0.15 1.036 0.303術后3 d 0.15±0.08a 0.23±0.10a 4.283＜0.001術前2.22±0.28 2.23±0.31 0.164 0.870

2.3 兩組患者短期生存質量情況

研究組社會功能、生理功能、心理情緒、主觀癥狀評分及總分均高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者短期生存質量情況（±s）分

表3 兩組患者短期生存質量情況（±s）分

組別參照組（n=47）研究組（n=47）t值P值社會功能10.59±3.55 13.48±3.67 3.880＜0.001生理功能17.52±5.63 21.38±5.42 3.386＜0.001心理情緒12.05±2.38 15.47±2.53 6.750＜0.001主觀癥狀59.81±7.63 68.95±8.80 5.380＜0.001總分99.56±12.13 119.59±12.85 7.771＜0.001

2.4 兩組患者并發癥發生情況

研究組并發癥總發生率低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況 例（%）

3 討論

胃癌是發生于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，其發病多與患者的飲食習慣、幽門螺桿菌感染和遺傳等因素有關［8］。目前，胃癌根治術是臨床治療胃癌的主要方式，腹腔鏡下胃癌根治術是一種微創外科手術，對進展期胃癌患者有較好的治療效果。對于老年胃癌患者而言，由于身體機能逐步衰退，免疫功能減弱，即便是創傷很小的手術，仍不可避免地會造成腸道細菌移位、解剖結構改變及內環境變化與損傷等情況，引發機體應激反應及免疫功能變化，進而影響患者生存質量［9］。常規護理雖然可取得一定效果，但仍存在較高局限性。FTS是90年代末由丹麥外科醫師Kehlet提出的一種通過一系列有循證醫學證據的優化干預措施，是通過降低患者圍術期生理及心理創傷應激反應發生情況，達到快速康復目的的外科新理念。FTS以患者需求為中心，從多方面滿足患者護理服務需求，以促進患者快速康復為最終目標，提高患者康復鍛煉的配合度和依從性，從而有效縮短康復進程［10-11］。本研究結果顯示，術后3 d，研究組CD8+水平低于參照組，CD4+、CD4+/CD8+水平均高于參照組，提示FTS可改善胃癌根治術患者機體免疫功能。機體抗腫瘤機制主要是通過T淋巴細胞參與的細胞免疫，CD4+/CD8+水平通常反映患者免疫功能的高低，其水平降低代表機體免疫功能下降。因此，維持T淋巴細胞數量的穩定可保障機體抗腫瘤細胞的能力，進而減少術后腫瘤復發轉移的風險［12］。機體的營養不良會導致術后傷口愈合緩慢，甚至可能出現吻合口瘺等并發癥，因此，改善患者營養狀況對老年胃癌患者具有重要意義［13］。本研究結果顯示，術后3 d，研究組ALB、PAB、TRE水平均高于參照組，提示對胃癌根治術老年患者實施FTS，可維持患者營養狀態的穩定，以增強其組織愈合能力。術后胃腸功能恢復緩慢是影響老年胃癌患者生活質量的重要因素，而造成患者胃腸功能恢復緩慢的原因主要包括術后患者活動較晚及長期禁食禁水等。因此，FTS強調術后早期進行漸進式營養支持，以刺激腸黏膜，促進血管彈性及順應性的恢復。此外，早期下床活動不僅有助于患者機體運動功能的恢復，對于改善患者心理情緒和生理功能也有積極作用［14］。本研究結果顯示，研究組社會功能、生理功能、主觀癥狀、心理情緒評分及總分均高于參照組，研究組并發癥總發生率低于參照組，表明FTS能夠顯著提高胃癌根治術患者的短期生存質量，降低其并發癥發生率。分析其原因在于，FTS倡導、鼓勵患者在術后早期開展適量的有效活動，能夠促進患者血液循環，以此增強其抵抗力，提高其免疫力，降低其術后并發癥發生風險，提高患者生存質量，從而達到早期康復的目的。

綜上所述，FTS應用于胃癌根治術老年患者中，能夠改善患者免疫功能與營養狀態，提高其生存質量，降低其并發癥發生率。