經陰道超聲測量子宮頸角聯合宮頸長度預測胎兒早產的可行性研究

盧文岳 肖慧彬 黃素梅 王宏嬋 梁小勤

深圳市龍華區人民醫院超聲科，廣東深圳 518009

早產是指在妊娠28 ～36+6周分娩，早產發生率為5%～15%，是新生兒發病和死亡的主要原因[1]。早產嚴重威脅新生兒及嬰幼兒健康，而且目前整體呈上升趨勢[2-3]。此外，早產兒中胎兒畸形、胎兒合并癥的發生率明顯高于足月兒，給家庭及社會帶來了沉重的經濟負擔。但是，早產率近年來變化不大，主要的原因就是缺乏行之有效的方法來預測早產風險，以及減少這一風險適當的方法。因此，預測早產的風險，采取預防性措施及治療，對于降低圍產兒發病率和死亡率至關重要。目前，臨床預測早產主要根據患者臨床癥狀、病史、Bishop 評分、生化檢查以及超聲檢查宮頸管長度。前3 項檢查均具有主觀性，生化檢查影響因素較多[4-7]，而超聲測量宮頸長度，Maerdan 等[8]研究我國妊娠18 ～24 周宮頸長度（cervical length CL）＜25 mm 的孕婦，早產率只有0.45%，預測早產準確性不高，還有較高的假陽性率。本研究擬對CL＜25 mm 時，采用宮頸角（uterocervical angle，UCA）評估早產的敏感度、特異度，建立UCA與胎齡關系的線性回歸模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2021 年5 月1 日 至2022 年5 月1 日 在深圳市龍華區人民醫院行超聲檢查，妊娠18 ～23+6周的孕婦，一共分為6 組：a 組18 ～18+6周，b 組19 ～19+6周，c 組20 ～20+6周，d 組21 ～21+6周，e 組22 ～22+6周，f 組23 ～23+6周，每 組 各30 例。在進行CL 測量的時，對CL＜25 mm 的孕婦給予測量UCA，并將UCA 數據納入分析。納入標準：均為單胎，胎兒大小與孕齡相符，根據早孕期頭臀長超聲檢測結果確定孕齡。排除標準：胎兒先天畸形或染色體異常；患有嚴重妊娠期合并癥和具有高危妊娠因素的孕婦。記錄研究對象的CL、UCA 等，患者簽署知情同意書。本研究通過醫院醫學倫理委員會審查通過，倫理號：[2021]第（037）號。

1.2 方法

采用GE Voluson E8 /E10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號IC5-9-D/RIC5-9-D，探頭頻率5 ～9 MHz，以及HITACHI Preirus 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號R10，頻率2 ～10 MHz。檢查前患者排空膀胱；將避孕套套在探頭上放置于陰道內；沿宮頸管最長徑線獲取其長軸矢狀切面。后退探頭至圖像模糊，然后再加以適當的壓力調整圖像至清晰（避免對宮頸加壓過大而使宮頸可能拉長）；使得宮頸至少占據圖像的2/3，并且宮頸內、外口，都清晰顯示；測量宮頸管的長度：從宮頸內口至宮頸外口；至少測量3 次，記錄最短的最佳測值；測量UCA：經宮頸內口與宮頸外口間畫一直線，并以宮頸內口為頂點，沿著子宮前壁下段畫一直線，兩者之間的夾角即為UCA（圖1）。

圖1 UCA 測量

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義，采用受試者工作特征曲線（ROC）評價CL＜25 mm 時，UCA 預測早產的效能。對UCA 各測值與孕齡之間進行回歸分析，建立UCA 與胎齡關系的線性回歸模型。

2 結果

2.1 早產組和足月組孕婦UCA比較

在入組的180 個病例中，其中d 組1 個病例、e組有3 個病例未能跟蹤最后結局，本研究最終參與統計病例176 例，其中早產組42 例，足月組134 例。早產組平均UCA 為（124.6±3.7）°，大于足月組的（93.8±1.7）°，差異有統計學意義（t=8.433，P=0.026）。

2.2 妊娠18～23+6周組間UCA比較

a 組 平 均UCA 為（98.5±4.6） °，b 組 平均UCA 為（96.6±5.2） °，c 組 平 均UCA 為（104.0±4.0）°，d 組平均UCA 為（98.8±4.5）°，e 組平均UCA 為（105.8±4.9）°，f 組平均UCA 為（103.6±4.1）°。a 組UCA 大于b 組，差異無統計學 意 義（t=0.263，P=0.792）；b 組UCA 小 于c 組，差異無統計學意義（t=-1.130，P=0.538）；c 組UCA大于d 組，差異無統計學意義（t=0.863，P=0.673），d 組UCA 小于e 組，差異無統計學意義（t=-1.049，P=0.558）；e 組UCA 大于f 組，差異無統計學意義（t=0.350，P=0.960）。回歸分析顯示，在這些孕周期間，UCA 無顯著變化（圖2）。

圖2 妊娠18 ～23+6 周孕婦UCA 與孕周的散點圖

2.3 UCA對早產預測的效能

UCA 在118°的敏感度為59.5%，特異度為91.8%，ROC 曲線下面積為0.826（圖3）。

圖3 UCA 預測早產風險的ROC 曲線

3 討論

Andersen 等[9]首次報道經陰道超聲測量CL 能預測早產風險的能力，目前超聲測量CL 廣泛地應用于臨床中，之后大多數應用超聲預測早產的研究都集中早CL 上，很多醫療中心也都以CL＜25 mm作為早產的高風險因素。然而，僅以CL＜25 mm 作為預測早產的風險，其假陽性率較高，因此，本研究強調UCA 度在CL＜25 mm 的這些婦女中識別早產風險的能力，這是一項在測量CL 的基礎上，可重復測量的指標，并且不需要增加患者的負擔和痛苦。

本研究結果顯示，UCA 在妊娠18 ～23+6周之間有變化但并不顯著。對于CL＜25 mm 的孕婦，在孕中期UCA 較大的婦女有較高早產的風險，本研究中早產患者的平均UCA 顯著升高，早產組平均UCA 為（124.6±3.7）°，高于足月組的（93.8±1.7）°差異具有統計學意義（P＜ 0.05）。UCA 在118°的敏感度為59.5%，特異度為91.8%，ROC 曲線下面積為0.826，UCA 作為預測早產有較高的特異性，對CL＜25 mm 的孕婦，當UCA ≥118°時，應警惕造成早產的可能。此時可作為臨床收住院和使用抗縮宮藥物使用的時機。Sur 等[10]的一項研究中，妊娠中期UCA 臨界值為127.66°，對早產預測具有88.23%的特異度。將該UCA 臨界值應用于本研究，其特異度為97.8%。由于本研究的研究范圍是CL＜25 mm 的部分孕婦，所以得到的特異度會更高一些，這也證明了UCA 對早產的預測能力。類似的研究[11-12]也發現，早產組UCA 為126°，足月對照組為91.5° ；Dziadosz 等[13]研究發現UCA對34 周前預測早產有較高的敏感度，UCA＞105°時預測早產的敏感度為81%。且在CL 篩查中加入UCA 可以提高預測效能[8]。

支持測量UCA 預測早產的病理生理學原理是基于物理學，妊娠子宮傳遞到宮頸的力度因UCA 的大小不同而不同[14]。由矢量原理，同一個力度作用在不同度數的UCA 上，對宮頸管產生了不一樣的效果，角度越大對宮頸產生的力也就越大，UCA 越小，對宮頸產生的力也就越小，這也解釋了應用子宮托的作用機制，Cannie 等[15]研究發現，在放置阿拉伯子宮托后，子宮體與子宮頸之間的夾角往往更為尖銳。這個方法被證明是一種有效的預防早產的措施[16-18]。

在本研究中觀察到，當子宮下段收縮時，UCA會變大一些，這種頻繁的無癥狀子宮下段收縮是否與早產有關尚不清楚，仍需要進一步的研究來證實。為了準確地評估UCA 的特性及其在臨床實踐中作為早產預測指標的潛力，仍需要更多的研究數據。

綜上所述，雖然經陰道測量UCA 預測早產的敏感度不高，但特異度較高，可以支持住院和使用抗宮縮藥物的判斷。在測量CL 時，同時測量UCA無須增加額外的費用，容易執行。本研究結果提示UCA ≥118°時，應高度警惕早產的發生。