針刀合谷刺法聯合三維整脊手法治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

葉勇　羅容　范升　申韜　龍抗勝　湯偉　劉巨堯　林紫嫣

〔摘要〕 目的 觀察針刀合谷刺法聯合三維整脊手法治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）的臨床療效，為臨床非手術治療LDH提供新思路，并為“筋骨并重”理念提供臨床科學依據。方法 將60例LDH患者隨機分為觀察組與對照組，每組30例，觀察組采用針刀聯合三維整脊手法，對照組采用單純針刀療法。通過觀察治療前后兩組患者的視覺疼痛模擬評分（visual analogue score， VAS）、日本骨科協會評估治療（Japanese Orthopaedic Association，? JOA）評分、后肌鏈角度肌張力指數、整體姿勢對稱性、腰部姿勢對稱性、椎旁關鍵肌表面肌電指標，比較兩組的臨床療效、后肌鏈張力效應及椎旁肌耐疲勞性。結果 （1）觀察組總有效率86.67%，高于對照組的73.33%，但差異無統計學意義（P>0.05）。（2）治療后，兩組患者VAS評分、后肌鏈角度肌張力指數、整體姿勢對稱性及腰部姿勢對稱性指標均較治療前降低（P<0.05，P<0.01），且觀察組VAS評分、角度肌張力指數、腰段姿勢對稱性指標均低于對照組（P<0.05），但脊柱整體姿勢對稱性稍高于對照組，差異無統計學意義（P>0.05）。（3）治療后，兩組患者JOA評分、患側腹直肌、腹橫肌以及腰段豎脊肌均方根（root mean square， RMS）值均較治療前明顯提高（P<0.05，P<0.01），且觀察組JOA評分、患側腰段豎直肌RMS值高于對照組（P<0.05），而兩組患側腹直肌、腹橫肌RMS值組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組健側腹直肌、腹橫肌、腰段豎脊肌RMS值與治療前相比，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 針刀合谷刺法聯合三維整脊手法能夠緩解LDH患者臨床癥狀，改善腰椎功能活動，提高患者生活質量，有效調整后肌鏈張力指數及腰部姿勢對稱性，提升椎旁肌肉肌力，促進局部生物力學平衡，其療效優于單純針刀組。

〔關鍵詞〕 針刀合谷刺法；三維整脊手法；腰椎間盤突出癥；后肌鏈；角度肌張力；姿勢對稱性；表面肌電

〔中圖分類號〕R274? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.05.018

Clinical observation on Hegu （LI4） needling with needle-knife combined with three-dimensional chiropractic manipulation in treating lumbar disc herniation

YE Yong LUO Rong FAN Sheng SHEN Tao LONG Kangsheng TANG Wei LIU Juyao LIN Ziyan

1. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Hunan University of

Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To observe the clinical efficacy of Hegu （LI4） needling with needle-knife combined with three-dimensional chiropractic manipulation in treating lumbar disc herniation （LDH）， so as to provide new ideas for non-surgical treatment of LDH in clinical practice， and to provide clinical evidence for the concept of "emphasizing both muscles and bones". Methods Sixty LDH patients were randomly divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. Observation group was treated with needle-knife combined with three-dimensional chiropractic manipulation， while control group was treated with needle-knife only. By observing the visual analogue scale （VAS） score， Japanese Orthopaedic Association （JOA） score， posterior chain angular muscle tension index， overall postural symmetry， lumbar postural symmetry， and surface electromyographic indicators of the key paravertebral muscles of the patients in the two groups before and after treatment， the clinical efficacy， posterior muscle chain tension effect， and paravertebral muscular fatigue resistance of the two groups were compared. Results （1） The total effective rate of observation group was 86.67%， higher than 73.33% of control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. （2） After treatment， the VAS score， posterior chain angular muscle tension index， indicators of overall postural symmetry and lumbar postural symmetry of the patients in both groups decreased compared with those before treatment （P<0.05， P<0.01）. The VAS score， angular muscle tension index， and the indicator of lumbar postural symmetry of the patients in observation group were lower than those of the patients in control group （P<0.05）， but the indicator of overall postural symmetry of the spine was slightly higher than that in control group， with no statistically significant difference （P>0.05）. （3） After treatment， the JOA score， root mean square （RMS） values of the affected rectus abdominis， transversus abdominis and lumbar erector spinae of the patients in both groups were significantly higher than those before treatment （P<0.05， P<0.01）. The JOA score and RMS values of the affected lumbar vertical muscles of the patients in observation group were higher than those of patients in control group （P<0.05）， but there was no significant difference between the two groups in the RMS values of the affected rectus abdominis and transversus abdominis （P>0.05）; the RMS values of the healthy rectus abdominis， transversus abdominis and lumbar erector spinae in the two groups were not significantly different from those before treatment （P>0.05）. Conclusion The combination of Hegu （LI4） needling with needle-knife and three-dimensional chiropractic manipulation can alleviate clinical symptoms of LDH patients and improve lumbar functional activity， so as to improve life quality of the patients. It can effectively adjust the posterior muscle chain tension index and lumbar postural symmetry， enhance paravertebral muscle force， and promote local biomechanical balance. Its therapeutic effect is superior to that of needle-knife applied only.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 Hegu （LI4） needling with needle-knife; three-dimensional chiropractic manipulation; lumbar disc herniation; posterior muscle chain; angular muscle tension; postural symmetry; surface electromyograph

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）屬于針灸推拿科臨床常見病種之一，也屬于其優勢病種之一，患者腰痛同時兼有下肢放射痛和麻木感是其主要臨床表現[1]，在中醫學中歸屬“腰痛病”“腰腿痛”“偏痹”范疇。據世界衛生組織統計，該病發病率高達84%[2]，是肌肉骨骼疾病中臨床就診人次最多的疾病之一[3]，該病不僅影響患者的生活及工作狀態，而且給社會帶來嚴重的經濟損失[4-5]。同時LDH的發病呈現高發低齡趨勢[6-7]，已逐步成為全國乃至全世界廣泛關注的問題之一。

LDH的中醫病機主要為筋骨失衡，國內外LDH專家共識或指南認為，大部分LDH患者采用非手術治療能夠減緩臨床癥狀，非手術治療成功率為80%～90%[8-10]。而針刀和整脊療法是針對“筋”和“骨”治療的有效非手術療法代表，具有療程短、見效快、易操作、基層易推廣的優勢。根據“先松筋、后調骨”的經驗，尋求一種有效治療LDH的“1+1＞2”的綜合模式極具臨床意義，整合多年臨床和科研經驗，本研究采用針刀合谷刺法聯合三維整脊手法治療LDH取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

本研究經過湖南中醫藥大學第一附屬醫院的醫學倫理委員會審核（倫理審批號：HN-LL-KY-2021-011-01），募集2021年1月至2021年10月在醫院針灸推拿科門診治療的LDH患者，根據課題組病例選擇標準，最終納入60位LDH患者。采用完全隨機設計方案，運用隨機數字法按照1∶1比例分為觀察組（30例）和對照組（30例）。兩組患者在年齡、性別、病程、突出節段方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2? 病例選擇標準

1.2.1? 診斷標準? 參照2011年胡有谷著的《腰椎間盤突出癥》[11]的診斷標準進行診斷。

1.2.2? 納入標準? （1）符合上述診斷標準；（2）年齡18～60周歲；（3）L4-5或L5-S1單節段突出者；（4）簽署知情同意書者。

1.2.3? 排除標準? （1）嚴重的皮膚疾病、出血性疾病、骨折等；（2）孕婦及哺乳期婦女；（3）中央型、脫出型、游離型LDH，有手術指征的的腰椎管狹窄癥，脊柱結核、骨質疏松、脊髓腫瘤等病變；（4）不依從設計方案者。

1.3? 治療方法

1.3.1? 對照組（單純針刀治療組）? 患者俯臥于整脊床，采用針刀（江西老宗醫醫療器械有限公司，規格0.8 mm×80 mm，普通款）治療。（1）定點：以影像學結果為參考，兼顧患者臨床癥狀和體征，找到責任椎間盤節段。棘突間隙旁約0.5、1.5、3.0 cm陽性反應點，雙側共6點；患側坐骨神經循行路線（臀部與下肢）陽性反應點，共3～5點。（2）治療操作：采用專門記號筆在選擇的治療點上做好“X”標記。常規消毒，術者佩戴無菌手套后用左手拇指加壓分離治療點，右手持針刀快速刺入皮膚，注意刀口線與局部重要血管、神經相平行，常可聞及突破聲。進皮后停3 s，然后緩慢進針，在各治療點進行合谷刺法，即針尖逐步到達病變部位后（不強求針至骨面），行“十”字切割2～3次，以松為度，再將針刀原路退回淺部再沿人體縱軸分別向上、向下傾斜針身30°后繼續深刺至病變部位及周圍，施與同樣操作，讓針尖部位刺入痕跡呈雞足狀，不留針，出針后按壓針孔約1 min。每個治療點施術約30 s，以肌肉有跳動感為佳。治療過程中應熟悉局部解剖位置，隨時詢問患者針下感受，如突然出現疼痛和麻木電擊感時，立即停止并將針退出換方向再繼續操作。術后當天不沾水。（3）療程：兩組治療都為每5天1次，連續治療6次為1個療程，觀察1個療程后統計臨床療效。

1.3.2? 觀察組（針刀聯合三維整脊手法治療組）? 針刀操作同對照組，再聯合三維整脊手法，具體如下。（1）水平拔伸牽抖法（水平位）：患者俯臥位，用雙手抓緊床沿，術者立于患者足側端，用雙手握住患者足踝部上部稍抬離床面（與床面約成20°），術者利用足蹬和自身后傾之重力整體發力，在保持向下肢遠端牽引力基礎上配合高頻低幅的抖法，一次約20 s，共操作6次。（2）垂直呼吸按壓法（冠狀位）：患者俯臥位，三維整脊床后伸約30°，患者突出節段部位置于整脊床腰與骨盆結合部，雙下肢伸直打開；調整好整脊床高度，術者手肘伸直，雙手掌根部疊放于突出節段，重心前移，利用自身重量做垂直床面按壓；患者張口呼氣末給予主動按壓，吸氣時術者回收不離開患者身體按壓部位，反復操作15次（一呼一吸為1次）。（3）旋轉定位矯正法（矢狀位）：以腰椎左旋，棘突偏向右側，左側橫突更靠后（體表）為例。患者側臥位，橫突更靠后的一側貼近床面（即左側臥），根據突出節段調整好腰椎節段及下一節段，分別將食指和中指置于兩腰椎的棘突，將患者上面的腿屈曲，同時感覺手指下椎骨運動，感覺到下一個椎體運動結束上一個椎體開始運動時停止屈曲；交換另一只手進行腰椎定位，將患者貼住床面的手臂夾住拉動上半身旋轉，感受到上一個椎體運動結束下一個椎體開始運動時停止，一手穿過患者腋下，另一手小臂抵住骨盆位置，患者深吸一口氣，在呼氣末雙手同時用力快速低幅沖擊，常可聽到腰椎關節彈響聲，即完成矯正。

1.4? 觀察指標與方法

1.4.1? 疼痛評價指標? 于治療前后采用視覺疼痛模擬評分法（visual analogue score， VAS）[12]評估兩組患者腰痛程度，評分范圍為0～10分，分數越高提示患者疼痛程度越劇烈。

1.4.2? 腰椎功能改善評分? 治療前后，按照日本骨科協會評估治療（Japanese Orthopaedic Association， JOA）[13]評分法，對兩組患者自覺癥狀、臨床癥狀和日常生活能力進行評估，評分范圍為0～29分，分數越低表明功能障礙越明顯。

1.4.3? 后肌鏈角度肌張力及姿勢對稱性評價? 受試者仰臥于意大利TecnoBody姿勢評估TBed床（江蘇天瑞醫療器械公司代理），先完成180°平臥情況下患者重量記錄，待數值平穩后調整治療床至120°，行張力測試并記錄下檢測數值。具體張力系數為120°情況下測得增加重量（N）與180°情況下正常身體重量（M）的比值（K），即K=（M+N）/M[14]。同時，該模型把人體模擬成頭肩胛、腰椎、骨盆、脛骨四段，其中第二段表示腰部在120°姿勢下的一種對稱性張力分布（即姿勢對稱性）。角度肌張力數值增高，則提示肌肉系統柔性變差；左右兩側姿勢對稱性差值越大，則脊柱兩側越不對稱。

1.4.4? 表面肌電圖評分? 備置6個通道的電極線，收集受試者左右兩側腹直肌、腹橫肌和腰段豎脊肌的表面肌電均方根（root mean square， RMS）值[15]。

1.4.5? 療效評定? 根據腰椎功能改善程度評分，運用尼莫地平法計算癥狀改善率[16]。即癥狀改善率＝[（治療后評分－治療前評分）/（29－治療前評分）]×100%。治愈：癥狀改善率≥95%；顯效：70%≤癥狀改善率＜95%；有效：30%≤癥狀改善率＜70%；無效：癥狀改善率＜30%。

1.5? 統計學處理

統計采用SPSS 26.0軟件，兩組樣本之間計數資料比較采用χ²檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；同組健側、患側比較采用配對樣本t檢驗。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1? 兩組患者VAS評分比較

治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者VAS評分均較治療前降低（P<0.01），且觀察組低于對照組（P<0.05）。詳見表2。

2.2? 兩組患者腰椎JOA評分比較

治療前，兩組患者JOA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者JOA評分均較治療前升高（P<0.01），且觀察組高于對照組（P<0.05）。詳見表3。

2.3? 兩組患者后肌鏈角度肌張力及姿勢對稱性效應比較

治療前，兩組患者角度肌張力指數、腰部及脊柱整體姿勢對稱性指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者角度肌張力指數、整體姿勢對稱性、腰部姿勢對稱性指標較治療前降低（P<0.05，P<0.01），且觀察組的角度肌張力指數、腰段姿勢對稱性效應均低于對照組（P<0.05），但脊柱整體姿勢對稱性與對照組差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表4。

2.4? 兩組患者關鍵肌表面肌電評分比較

治療前，兩組患者患、健側相關關鍵肌RMS值的差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患側腹直肌、腹橫肌以及腰段豎脊肌RMS值均較治療前明顯提高（P<0.05，P<0.01），且觀察組患側腰段豎直肌RMS值高于對照組（P<0.05），但兩組患側腹直肌、腹橫肌RMS值組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組健側腹直肌、腹橫肌、腰段豎脊肌RMS值與治療前相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表5。

2.5? 兩組患者臨床療效比較

經過一個周期治療，觀察組總有效率的86.67%，高于對照組為73.33%，但差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表6。

2.6? 安全性評價

本研究過程中未出現損傷、骨折、脫位、暈厥、出血等意外情況，未有嚴重不良事件發生，說明針刀聯合三維整脊手法按照標準流程操作治療LDH是安全可靠的。

3 討論

LDH臨床主要癥狀是腰腿痛和腰椎功能受限，腰背部核心肌群力量減弱致使腰椎穩定性下降并引發生物力學失衡是LDH發病的根本原因[17]。脊柱的穩定包括兩個系統，內源性穩定系統和外源性穩定系統：椎體、椎間盤、椎間關節、關節囊屬于內源性系統，主要起支撐作用；脊柱椎旁肌群則屬于外源性系統，主要起動力作用[18]。多數研究者開始重視脊柱外源性系統的作用，認為它容易先受到損傷，也會先開始退變，同時脊柱的核心穩定已逐漸受到關注[19]。

“筋主束骨”的生理功能可以維持脊柱內源性穩定，而另一個“筋利機關”的生理功能用來維持脊柱外源性穩定，正常情況機體筋骨屬于一種“筋骨平衡”的生理狀態。當急性外傷、慢性勞損、風寒濕邪等因素作用于腰部，就會導致腰椎的筋和骨偏離原來的生理位置，出現“筋出槽、骨錯縫”的病理狀態從而引發臨床癥狀，中醫稱為“筋骨失衡”，也就是現代醫學認為的內外平衡失調。根據中醫“治病求于本、標本兼治”的治療原則和“肝腎同源、筋骨并重”的經典理論，臨床治療采取辨證治筋和治骨的整合方案[20]，“筋骨調衡、以筋為先”成為LDH治療的新方向和新理念，而針刀和整脊療法的整合就是該方案的代表之一。

《靈樞·官針》曰：“病在分肉間，取以圓針于病所。病在經絡痼痹者，取以鋒針。”朱漢章教授發明的針刀就是基于疏通經絡的針刺效應和源于手術刀松解切割效應，其主要作用機制是在軟組織壓痛點部位用針刀進行相關操作，通過調整局部相關軟組織張力從而產生松解作用，并延伸以影響周邊部位或機體的整體[21]。經筋痹病的治療原則在《靈樞·經筋》中有記載：“燔針劫刺，以知為數，以痛為腧。”針刀臨床主要刺法是直刺，根據臨床經驗，本研究采用《黃帝內經》中五刺法之一的合谷刺法。《靈樞·官針》云：“合谷刺者，左右雞足，針于分肉間，以取肌痹，此脾之應也。”一針朝多方向刺入以加強刺激，扇形針刺面更有利于局部減張減壓，針感多方向向病灶遠端傳導，達到氣至病所、舒筋解痙的功效。同時可以減少進針點，緩解患者疼痛不適感，臨床可治療“不通則痛”的慢性筋骨病。

《靈樞·刺節真邪》指出：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上，令之不通。視而瀉之，此所謂解結也。”壓痛點的本質可能就是局部軟組織粘連、攣縮、瘢痕、堵塞的病理產物，亦即“橫絡盛”。本研究選取病變局部和坐骨神經循行部位的壓痛點，遵循局部和遠端配穴原則，同時用現代醫學的神經雙卡綜合征[22]來解釋，臨床應用需要同時解決“近卡和遠卡”以降低神經的敏感性[23-24]。取“以痛為腧”作為針刺靶點，以針刀“燔針劫刺”來松解結節、減張減壓，達到脊柱動態平衡，并用“以知為數”來做到中病即止，減少不良反應和患者痛苦。手法采取三維整脊手法，其設計思路是基于脊柱三維立體失衡模型，針對冠狀位、矢狀位、水平位3個維度，分別采用特定的整脊手法，以期恢復脊柱正常序列，重建腰椎承重力線，達到關節三維力學平衡。單純針刀松解力度強、靶點精確，但有松解部位及范圍有限的不足點，對于病變范圍較大和椎體微位移造成的“骨錯縫”的病理狀態容易出現松解不徹底或療效甚微；同時，整脊手法對脊柱多裂肌、回旋肌、小關節囊等深層組織病變和不松解直接操作難度大或操作不易成功。因此，先針刀松解軟組織再采用相關整脊手法，擴大針刀松解力度，通過調整幅度更小的操作手法來提升三維整脊手法的成功率，進而調高臨床的整體療效。

本研究發現，特定動作下LDH患者患側腰椎前后關鍵肌與健側相比肌群表面肌電水平更低，針刀聯合手法可以激活腰部深層肌群募集和收縮能力，提高椎旁前后關鍵肌肉肌耐力，恢復椎旁肌外平衡進而調衡脊柱內平衡，維系腰椎動態穩定性；姿勢對稱性指標的改變提示針刀聯合手法可以改善脊柱兩側應力不對稱，使之達到椎體韌帶重回力學平衡，調衡病變椎間盤周圍的壓力，為間接恢復脊柱內平衡創造條件；周圍的無菌性炎癥可導致大量滲出使其組織間壓力增高而出現疼痛和高張力，后肌鏈張力指標的改變提示針刀和三維整脊手法組合更能有效釋放過高張力，從而通過調整腰椎內、外平衡而緩解腰臀部及下肢的肌緊張。

綜上所述，針刀合谷刺法聯合三維整脊手法能有效緩解LDH患者腰腿疼痛，從而促進患者腰椎功能活動恢復，進一步提高其生活質量。從生物力學層面研究，針刀合谷刺法聯合三維整脊手法可調整筋骨失衡態，同時能夠降低后肌鏈角度肌張力，調衡脊柱姿勢對稱性（即筋柔骨正），還能提升腰椎旁肌耐疲勞性和協調性，從而增強脊柱的整體功能。上述聯合模式治療效果顯著，同時兼具安全性，值得臨床進一步推廣應用。然而，本研究由于時間有限未做到進一步隨訪，同時樣本量較小、病例來源局限容易引起偏倚，故多中心、大樣本的隨機對照臨床試驗是未來努力的研究方向。

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