健康中國視域下第一代農民工健康醫(yī)療可及性析論

仇鳳仙

關鍵詞：第一代農民工；健康照顧；醫(yī)療保險；時空滯后；弱勢累積

摘 要：運用深度訪談等定性研究方法對第一代農民工的健康及醫(yī)療服務可及性影響因素進行分析，結果顯示，第一代農民工存在健康的弱勢累積現(xiàn)象，其醫(yī)療健康服務可及性較差，這些都導致他們的健康由累積的弱勢演變?yōu)槔鄯e的風險。新農合政策對第一代農民工的健康醫(yī)療服務可及性存在時空滯后問題，其低便攜性抑制了農民工的健康維護能力，放大了他們的健康風險，并為其晚年生活留下健康隱患。健康中國建設實質在于落實人人享有醫(yī)保政策目標，第一代農民工群體的健康醫(yī)療可及性問題實質在于醫(yī)保政策的屬地原則與農民工高流動性存在二元張力，消除此二元張力，是解決農民工健康弱勢累積和增強其醫(yī)療服務可及性的核心舉措，也是健康中國“2030”規(guī)劃綱要建設的重要內容。

中圖分類號：F840.625文獻標識碼：A文章編號：1001-2435（2023）03-0081-12

Accessibility of Health Services for First Cohort of Migrant Workers from the Perspective of Healthy China—A Qualitative Study Based on 30 First Cohort Migrant Workers

QIU Feng-xian（School of Law，Anhui Normal University，Wuhu Anhui 241000，China）

Key words：the first cohort migrant workers；healthcare；health insurance；space and time lag；disadvantage accumulation

Abstract：Using qualitative research approaches such as in-depth interviews，this paper analyses the factors influencing the health and accessibility of health services for first-generation migrant workers. The research findings are：The cumulative health disadvantage of first-generation migrant workers and the poor accessibility of their health services have led to their health evolving from cumulative disadvantage to cumulative risk. There is a time and space lag in the accessibility of health care services for the first generation of migrant workers，and the low portability of the NRCMS（New Rural Cooperative Medical System） inhibits migrant workers' ability to maintain their health，magnifies their health risks，and leaves health hazards for their later life. The essence of the construction of a healthy China lies in the implementation of a health insurance policy for all. The problem of health care accessibility for the first generation of migrant workers lies in the dualistic tension between the territorial principle of the health insurance policy and the high mobility of migrant workers，and the elimination of the dualistic tension between the existing health insurance policy and the high mobility of migrant workers is the core measure to solve the accumulation of health disadvantages of migrant workers and enhance their access to health care services，which is also an important element of the construction of the "Healthy China 2030" plan.

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一、問題的提出

中國人口流動日益頻繁，鄉(xiāng)城人口流動成為整個社會人口流動的重要組成部分，甚而有人冠以“流動的中國”，流動已然成為中國居民生活的常態(tài)，流動也是中國社會發(fā)展和社會活力的表現(xiàn)。據(jù)國家統(tǒng)計局農民工監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2020年中國有2.8560億流動農民工，外出農民工1.6959億人，農民工平均年齡為41.4歲，50歲以上農民工所占比重為26.4%1，在外出農民工中，50歲以上所占比重為14.2%。伴隨農民工的高齡化，其健康問題也日漸凸顯。雖然中國在2003年建立的新農合已經(jīng)實現(xiàn)農村人口的全覆蓋，為農村居民的醫(yī)療照護和健康保護提供了強大支持，但新農合對于農民工的醫(yī)療保障存在時空滯后現(xiàn)象，農民工群體的醫(yī)療需求和實際服務獲得存在一定差距。健康中國“2030”規(guī)劃指出要以農村和基層為重點，推動健康領域基本公共服務均等化，維護基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務和健康水平的差異，實現(xiàn)全民健康覆蓋，促進社會公平。2習近平總書記指出：“健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求。”鄉(xiāng)城流動的農民工是中國經(jīng)濟社會建設的重要參與者，如何有針對性地維護這一群體的健康權益，并保障其在城市生存發(fā)展的競爭力，是建設健康中國和實現(xiàn)健康服務均等化的重要內容。

中國農村醫(yī)療體系建設最早起步于20世紀50年代集體主義時期建立的農村合作醫(yī)療體系3，該政策在1965作為一項緩解城鄉(xiāng)醫(yī)療資源不公的措施而得到迅速推進4，具有中醫(yī)背景的鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)過簡單醫(yī)療知識培訓便成為農村基層醫(yī)療體系的提供者即“赤腳醫(yī)生”。該系統(tǒng)為中國農民提供了基本的醫(yī)療保障待遇，被世界衛(wèi)生組織譽為“發(fā)展中國家解決農村醫(yī)療衛(wèi)生的樣板”而向全世界推廣。但到20世紀80年代中國推行經(jīng)濟體制改革，從傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉型，集體經(jīng)濟衰落，對于依靠集體經(jīng)濟供給的農村合作醫(yī)療體制帶來了巨大的打擊。5同時，由于中國社會轉型，在市場經(jīng)濟推動下，醫(yī)療衛(wèi)生政策出現(xiàn)轉型，私人付費醫(yī)療制度成為新的醫(yī)療政策價值取向，故而“赤腳醫(yī)生”制度的衰落，在某種程度上也是中國醫(yī)療衛(wèi)生政策轉型的結果。6據(jù)統(tǒng)計，1984年中國農村合作醫(yī)療保險的覆蓋率，已經(jīng)從起初的90%降到了4%。7同時從1984到2003年，中國農村社會醫(yī)療保險制度是空窗期，在這一階段，絕大部分農民沒有基本的醫(yī)療保障，自費醫(yī)療成為農村醫(yī)療的主要形式。8為了滿足農民健康服務可及性訴求，2003年建立的新型農村合作醫(yī)療保險極大緩解了農民看病貴和看病難問題，在很大程度上滿足了農民的醫(yī)療服務可及性需求。但該政策沒有解決農民工醫(yī)療服務可及性問題，一方面，住院的門檻設計限制了部分農民實際醫(yī)療需求；另一方面，建立在農村戶口和屬地管理基礎之上的資金使用和收繳的縣、市級統(tǒng)籌制度9，事實上限制了農民的流動性，因為農民只有在自己戶籍所在地進行醫(yī)療才能獲得最大程度醫(yī)療報銷。1在農民工城鎮(zhèn)醫(yī)療服務可及性方面，由于社會福利體系的滯后性與制度粘性，企業(yè)利用自己的市場優(yōu)勢地位不與農民工簽訂用工合同以減少用工投入，導致出現(xiàn)農民工雖然對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險需求度高但參與度低的現(xiàn)實情況。234在解釋農民工城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參與度低的原因方面，學界認為勞動合同捆綁制對農民工的醫(yī)療保險產生較大的阻礙。5這些因素都嚴重影響了農民工的健康狀況，農民工的健康整體上不容樂觀。同時，有學者在研究中發(fā)現(xiàn)農民工存在健康移民效應和健康損耗效用，并且發(fā)現(xiàn)健康損耗較為嚴重的農村外出務工人員會以更快的速度返回農村，形成“三文魚偏誤”現(xiàn)象。6在國際上，有學者提出健康移民的社會現(xiàn)象，即移民在流入工作地后，其健康狀況優(yōu)于流入地同年齡段人口的健康水平，但是隨著移民在工作地時間的延長，其健康狀況的下降程度相較于本地居民速度更快也即移民的健康損耗更快。789對于農民工的健康測量主要是依據(jù)其自我健康評估，這是全面且可靠的易于管理的衡量個人整體健康的方法。10老年、較低的受教育程度、從事工資收入較低且危險的工作伴隨著較低的健康自評11，而且健康是伴隨著年齡增加逐步下降12，那些從事高風險職業(yè)的人尤其是男性工人更有可能報告更多不好的健康自評。13

農民工的健康問題一直是學術界關注的重點，尤其在他們步入老年之后，身體健康機能下降，健康需求日漸增多，其健康損耗伴隨著年齡的增長越來越嚴重，呈現(xiàn)出典型的弱勢累積后果。本研究基于生命歷程研究視角討論第一代農民工健康弱勢累積的過程和醫(yī)療服務可及性的影響因素，并尋求現(xiàn)有的農村醫(yī)療保障體系對流動人口健康保障效度和可能的改進空間。

二、本研究理論支持及研究框架

（一）理論支持

弱勢累積理論研究的重點是識別機會不平等而導致的弱勢地位在人的一生中不斷累積的過程。一個人社會地位等相關利益在其生命歷程中隨著時間的推移和年齡的遞增，導致個體或群體之間差異性擴大。14目前關于弱勢累積的研究多和生命歷程理論相互使用，諸多學者在探討個體生命歷程中關注其弱勢的累積過程，大量的研究已經(jīng)證明教育在代際間的關鍵作用是逆境的傳播，即父母的低教育水平會對子女的健康造成不良影響，其成年后的健康會形成一個“風險鏈”。在對其童年的逆境和其成人后的健康深入研究后發(fā)現(xiàn)，社會經(jīng)濟地位和成年期生活方式的生命歷程就是不同年齡層呈現(xiàn)不同的角色、責任、期望的載體。1個體的生命歷程是由社會機制與個體特質共同形塑而成的，其中以“轉折性事件”如結婚、工作變動、退休等為標志改變生命軌跡的發(fā)展方向，故而個體老年貧困是整個生命歷程弱勢累積的結果。生命事件在個體生活中出現(xiàn)的先后順序和轉換過程對個體日后生活產生重大影響，該視角將個體在生命不同階段、不同觀測時點暫時性的狀態(tài)聯(lián)系起來構成具有連續(xù)性的生命歷程。近幾年以生命歷程視角解釋老年人及其貧困狀態(tài)顯示了卓越的優(yōu)越性。2具體而言，該視角試圖在微觀個體與宏觀結構之間架起一道橋梁，綜合累積的、造成異質性的各種微觀與宏觀因素，透過個體、組織和制度背景，以求發(fā)現(xiàn)高于個體的社會形塑作用，考察個體在這些因素作用下的調適與建構。在本研究中，第一代農民工的健康風險過程實質是弱勢累積過程所致，其健康弱勢在累積中形成了現(xiàn)在的健康問題，在健康弱勢累積過程中，其健康醫(yī)療服務的可及性差，缺乏及時的醫(yī)療治療和恢復過程，故而第一代農民工健康弱勢累積的過程也是農民工個體和社會環(huán)境、社會政策再生產不斷交換的過程。

（二）研究對象及研究框架

本研究團隊于2020—2021年采取深度訪談等質性研究方式來理解和解釋農民工健康劣勢累積的過程。在樣本的選擇上，本研究基于《2021年農民工監(jiān)測調查報告》，把農民工流出、流入?yún)^(qū)域及其從事的職業(yè)作為選取訪談對象的主要標準，力爭保障選取的樣本具有一定的區(qū)域和職業(yè)代表性。有鑒于此，本研究在農民工主要流出地東、中西部分別選取安徽、四川、山東和河南四個省的第一代農民工作為訪談對象，這四個省份也是農民工輸出大省，具有輸出區(qū)域代表性。在流入地的選擇上以曾在東中部務工作為主要標準，選取分別在安徽、上海、廣東等地務工的農民工作為訪談對象。在務工種類的選擇上以第一代農民工務工較為集中的行業(yè)，如建筑業(yè)、工廠、餐飲后勤服務和社區(qū)商場保潔作為標準。在這些標準之下，以滾雪球的訪談方式獲取了70名潛在訪談對象，經(jīng)過前期資料初步分析，剔除了不符合上述要求的潛在訪談對象，最終選取了30位第一代農民工作為本次研究的深度訪談對象。他們平均年齡57.5歲，平均在外務工時間20年以上。其中男性22人，女性8人，已經(jīng)返鄉(xiāng)的12人，繼續(xù)在外務工的18人。工作類型上，在建筑工地工作的11人，在工廠工作的12人，從事餐飲后勤服務的3人，在社區(qū)從事保潔工作的4人。自述有重大身體疾病的4人，身體經(jīng)常疼痛的12人，自我感覺身體較好的5人，有其他疾病的9人。本文所使用的數(shù)據(jù)是在采訪情景中獲得的，訪談的主要維度：外出務工的主要經(jīng)歷和收入，健康狀況和健康醫(yī)療可及性問題，現(xiàn)在的職業(yè)、生活狀況和家庭重要事件的描述。在微觀視角上，本研究基于弱勢累積理論框架并結合個體生命歷程視角探析第一代農民工健康風險的累積過程和健康服務可及性影響因素；在宏觀層次上，從社會福利分層視角分析醫(yī)療保險政策的排斥過程、農民工的市場弱勢地位以及農民工家庭本位文化傳統(tǒng)下的健康擠壓對于農民工健康風險劣勢累積過程的作用。基于以上分析，本研究建構了第一代農民工健康服務可及性影響因素概念模型。（圖1）

三、第一代農民工健康醫(yī)療服務可及性影響因素分析

（一）高健康損耗下的低醫(yī)療服務可及能力

第一代農民工是典型的“三低一高”人群，即低技能、低學歷、低收入和高風險，在就業(yè)市場中被稱為“二等公民”。1由于中國特有的城市化方式和戶籍管理政策使得第一代農民工進入城市過程經(jīng)歷了一個“走向承認的過程”，也即第一代農民工是在被排斥中走向被承認。2在就業(yè)機會上，由于戶籍制度的二元管理，他們無法享有公平的就業(yè)機會，故而只能選擇低端的就業(yè)場所。在戶籍政策和市場選擇的雙重排斥下第一代農民工離開土地進入城市務工，市場活動中的底層地位導致其經(jīng)濟收入也處于底層。從就業(yè)領域來看，第一代農民工主要集中在勞動密集型企業(yè)，基本是低收入行業(yè)。調研顯示，第一代農民工所從事的大多是高強度、高風險、低工資的工作，有些建筑工地上90%左右的工人都是第一代農民工。3第一代農民工的這些特質使得他們成為就業(yè)市場上過度勞動的典型代表，過度勞動群體的受教育年限更少、平均年齡更高、平均本地工作經(jīng)驗更少。4靳小怡等（2018）對于高齡農民工在身體健康、工作類型和社會保障等方進行了界定，認為45周歲以上農民工在就業(yè)、醫(yī)療收入等方面受到明顯擠壓。（圖2）

第一代農民工收入遠遠低于同期全國城鎮(zhèn)人口收入或者是社會平均收入，其經(jīng)濟收入低下，且收入增長緩慢。國家統(tǒng)計局農調隊的全國農民工工資的調查數(shù)據(jù)（1995—2010）顯示，農民工在1995—2010年的收入大體呈現(xiàn)低速增長態(tài)勢。

表1中的數(shù)據(jù)顯示農民工的工資收入呈現(xiàn)出極低的增長態(tài)勢。雖然農民工在20世紀90年代勞動力工資水平與城鎮(zhèn)職工收入持平，但是農民工拿到的僅僅是名義工資，而實質上，城鎮(zhèn)職工的工資僅僅是收入的一部分，其依附于單位的福利則是其重要的收入來源。2000年后，城鎮(zhèn)職工工資大幅度上漲，農民工的工資卻依然在低水平徘徊。尤其在這個階段，農民工經(jīng)常性地遭遇拖欠工資和拿不到工錢情況。故而其經(jīng)濟弱勢地位進一步加強，較長一段時間內，農民工的收入水平明顯低于城鎮(zhèn)本地勞動者。1農民工的收入水平在35歲達到最高值，其后穩(wěn)定回落，遠比城市居民的維持到45歲依然處于收入高峰期回落早，也即意味者農民工在就業(yè)市場上過早地失去了就業(yè)機會和收入能力。2同時農民工內部工資差距也日漸擴大，學者進一步研究發(fā)現(xiàn)雖然農民工工資在近年呈現(xiàn)大幅度增長趨勢，但這種工資增長差異的主要推動因素是人力資本差異，表現(xiàn)為高人力資本農民工的工資增長明顯高于農民工平均水平。而這種人力資本的最大差異在于教育水平和年齡差異3，農民工代際比較研究也驗證了教育對于農民工職業(yè)地位的影響。4無論在教育還是年齡方面，第一代農民工毫無疑問是農民工群體中典型的低收入群體，其運用醫(yī)療保健系統(tǒng)的可能性遠遠低于高收入群體。5作為市場中低收入群體，第一代農民工在健康損耗過程中，無力運用醫(yī)療服務為自己提供及時的保障和治療，即醫(yī)療服務可及性極差。

我是90年代初到廣東打工的，在路邊扛大包，幫人卸貨扛到公司去，一個大包有100多斤，扛一個給10塊錢。有次我沒準備好，車上人就把大包遞給我，我的腰當時就閃了，疼得汗珠都下來了，還是咬牙把大包扛到倉庫去了。那個時候哪里有錢去醫(yī)院看啊，就是抹點藥。從那以后腰就使不上勁了，年齡越大，疼得就越厲害，你看我現(xiàn)在腰都直不起來，走路總弓著腰，就是那個時候給壓壞的。現(xiàn)在胳膊也疼，不能抬太高，去醫(yī)院看過一次，說是肌肉勞損，都是干活干的啊。（M-N-23-54）6

第一代農民工低端市場交換體現(xiàn)出其經(jīng)濟弱勢的累積過程，在他們擁有勞動力的時候恰恰是農民工工資最無法保障的年代，也是收入最為微薄的年代，很多農民工外出務工的核心在于解決家庭的生計困境，為孩子的教育和家庭支出，學術界稱之為生計視角下的農民工流動。在他們逐漸老去之后，人口紅利下降，勞動力價值逐漸提升，但他們卻日漸失去勞動力，從而失去市場交換能力，依然處于市場交換中的弱者地位。

我是96年跟著人去上海浦東干活，一天就10元錢，干的活又重，一個月能掙300元錢就是好的，家里處處都要錢，錢不夠花啊。年輕時候仗著身體好，拼命加班，白天活結束后，晚上有活就干，比白天掙錢多些。天天揮著鏟子，胳膊都腫了；天天被水泥嗆著，咳嗽，也沒管。現(xiàn)在就落下這個肺氣腫毛病，喘得厲害，右胳膊也不能提重東西。現(xiàn)在我什么也不能干了，一走路就喘得厲害，走幾步就要歇歇。（M-N-30-63）

大部分農民工都是以體力勞動者的身份進入市場，所從事的都是高體力付出、低收入的工作。早期農民工外出幾乎都是在建筑工地或人力裝卸行業(yè)，這些行業(yè)機械性、重復性的勞動導致農民工的一些器官出現(xiàn)了累積性損耗。由于他們缺乏健康維護意識，也沒有足夠的休息和恢復時間，較高的健康折舊率與較少的健康投資導致第一代農民工健康人力資本存量的耗損。農民工健康狀況隨著遷移和務工時間的延長進一步惡化，直到無法繼續(xù)在城市生存，于是帶著傷病返回農村成為其唯一的選擇。1

我身體不好，腰間盤突出，頸椎炎、肩周炎，干不了累活，早些年下力太大了。那年在淄博煉鐵的時候就開始疼了，有七八年了吧，那時候是頸椎疼，知道是累的，誰想著去醫(yī)院檢查啊，疼得撐不住的時候回來休息著，好了再去啊。我現(xiàn)在最怕冷和累，累狠了就疼，疼起來那要命的。要是一直繼續(xù)干那就疼得受不了，除非不干活，身體就能養(yǎng)好。農村人不干活哪有錢啊，一家人張著嘴要吃啊，疼也還是咬牙堅持著干。（M-N-20-56）

在筆者采訪中，第一代農民工年輕時候多集中在建筑行業(yè)，他們從事的工作屬于高強度、危險性體力勞動，受教育程度較低，幾乎沒有健康預防知識2，這些因素嚴重影響了他們的醫(yī)療服務可及性能力，導致了他們較差的健康狀況。3農民工若要在城市獲得足夠的醫(yī)療服務，只能通過購買商業(yè)保險獲得保障。但是對于大部分農民工而言，他們無力支付高昂的費用，只有極少數(shù)農民工能負擔起城市的醫(yī)療消費。4由于收入較低，他們幾乎沒有能力來維護自己的健康，滿足健康需求。但在沉重的經(jīng)濟壓力下，為了獲得必要的收入，他們不得不以犧牲自己的健康來獲取相應的收入，這些體力勞動無疑會進一步增強其健康脆弱性，加重其健康風險。第一代農民工重度過度體力勞動背后是家庭代際責任下的重擔和壓力，這些壓力迫使農民工不得不擠壓自己的健康維護以滿足家庭子代的發(fā)展需求。

（二）代際壓力擠壓了健康醫(yī)療服務可及性

從第一代外出務工的農民工生命歷程看，其家庭生命歷程也處于不斷變化中，并伴隨著農民工的外出務工生命歷程同步開始。在第一代農民工外出務工過程中，其家庭也逐步進入子代發(fā)展期，家庭生命周期進入到經(jīng)濟需求的高峰期。很多第一代農民工外出務工的背景恰恰是因為家庭的貧困或者是家庭發(fā)生重大變故而不得不外出務工，故而學術界以“生存型”來界定第一代農民工的外出務工動機和典型特征。基于生存視角，獲取經(jīng)濟利益是第一代農民工外出務工的核心目標，在此目標下，他們盡最大可能壓縮自己的經(jīng)濟支持，最大程度換取經(jīng)濟報酬。其獲取的經(jīng)濟報酬除了必要的生存所需之外，幾乎全部回流到自己家庭，用以支持家庭子代的發(fā)展。5

在現(xiàn)有研究中，大部分文獻都提及農民工的高儲蓄現(xiàn)象。Modigliani和Cao（2004）首次提出“中國高儲蓄率之謎”6，部分學者認為中國的高儲蓄率與農民工外出流動時段保持高度一致，剩余勞動力轉移是導致國民儲蓄率上漲的機制。78倪洪福（2014）利用CHIPS數(shù)據(jù)對中國城鄉(xiāng)居民的人口結構和儲蓄率變化研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡段增長，居民的儲蓄率呈現(xiàn)U型結構，即個體中年時期儲蓄最低。9這些研究均解釋了農民工外出務工收入的流向問題，即幾乎都以儲蓄的形式回流至家庭，支持子代的發(fā)展。具體而言，第一代農民工對子代支持集中在三個方面即子代教育、子代婚事和子代的其他發(fā)展性需求。1（圖3）第一代農民工在這些壓力之下，只能依靠壓縮自己各個方面尤其是健康支出，用健康換取經(jīng)濟報酬來盡可能多地獲取經(jīng)濟利益。

第一代農民工外出務工的核心動機是滿足家庭經(jīng)濟訴求而非自我發(fā)展訴求，其中子代發(fā)展性訴求和生存性需求是第一代農民工外出的倫理價值所在。

作為有著深厚慈文化傳統(tǒng)思想的第一代農民工，其人生價值和倫理取向依然是家族延續(xù)和家庭再生產。在家庭再生產過程中，子代發(fā)展無疑是他們人生重要目標。農民工對于子代的支持首先是教育支出，子代的教育支出在高中階段不明顯，在上大學之后則是陡峭上升。

我在外面打工已經(jīng)30多年了，從20多歲離開家一直到現(xiàn)在都在外面打工，家里有兩個孩子，今年都大學畢業(yè)了。我在外面打工受了那么多罪，就是為了讓他們能考上大學，過上好日子，花再多的錢我也不心疼。過年過節(jié)我就不回家，在這里幫老板看工廠、看工地，能多掙啊。那十幾年真是不要命地干活。一個錢恨不得當成兩個錢花，這頭疼腦熱的怎么會去醫(yī)院看啊，忍忍歇歇就過去了。那身體怎么好得了，現(xiàn)在走路腿就疼，身上到處疼，不知道年齡再大了還能不能動呢。（M-N-27-63）

第一代農民工因為受自身知識文化水平限制，他們深切感受到?jīng)]有文化和知識技能的低層次生活的艱難，希望孩子通過教育來改變他們的命運，實現(xiàn)階層跨越。故而，他們對于子代教育的投入巨大，毫不吝嗇。但在有限的收入下，他們只能在務工地節(jié)衣縮食，減少自己各項需求，甚而壓縮健康需求，最大限度地增加孩子教育的投入。

我有兩個兒子，一個兒子結婚了，差不多把家里的錢全部掏空嘍，要蓋個新房子，新娘家還要十萬元彩禮。2小兒子也28了，還沒有對象，再找不到，就怕要打一輩子光棍了。3我們在外面拼命掙錢，準備買房子，給他找對象結婚啊，他一天不結婚，我們就一天沒有好日子過，什么事情都沒有這個事情大，多攢點錢，就能早給他買個房子找對象結婚。自己身體這個疼那個疼的，就先扛著唄，反正也沒有什么大病。真有大病了也看不好，那就等死了。（F-N-15-56）

第一代農民工面臨著上有老下有小的代際壓力，在這種代際壓力下，很多農民工將子代作為自己的付出方向，對于父代僅僅是維持基本的生存贍養(yǎng)。盡管如此，支持子代的發(fā)展幾乎消耗完第一代農民工的平生積蓄，透支了他們的基本健康，擠壓了其健康維護空間，使得第一代農民工的健康弱勢在市場低報酬和重體力勞動的基礎上又進一步被強化，他們不得不努力透支自己的身體，為了家庭，再累也要堅持下去。

（三）新農合非便攜性排斥了健康醫(yī)療服務可及性

新農合目前覆蓋率已經(jīng)達到99%，該保險保障了農村居民的大部分醫(yī)療需求，是中國農村社會保障體系的巨大進步。該保險設置初衷是以較低的繳費吸引農村居民積極參與，最大限度地提高參與率，從而實現(xiàn)農村居民醫(yī)療保險的全覆蓋。事實上，該政策已經(jīng)實現(xiàn)了這一目標。但是由于新農合統(tǒng)籌層次較低，基本是縣市級統(tǒng)籌，基于地方利益，各地方政府都會出臺相關的限定政策以限制醫(yī)療資源的隨意流動。在報銷的經(jīng)費和比例方面與戶口掛鉤進行限制，在市外或省外報銷比例顯著低于當?shù)貓箐N比例。（表2）故而，該政策在政策設計和執(zhí)行過程中回避了農村居民的高流動性問題，報銷的屬地和戶口限制使得農村居民的流動性與醫(yī)療資源的可獲得性之間存在二選一的困境，事實上已造成農民工醫(yī)療獲得的困難。對于農民工而言，放棄流動性等于放棄了獲取經(jīng)濟資源的唯一渠道，在第一代農民工面臨健康維護和生計壓力的現(xiàn)實困境下，很多農民工選擇放棄醫(yī)療福利來換取生計的可持續(xù)性。1

山東省泰安市規(guī)定，未經(jīng)轉診備案在省內新農合定點醫(yī)療機構住院治療的可按規(guī)定補償比例的60%予以補償，未經(jīng)轉診備案在省外和省內非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的不予補償。2這些限制性的醫(yī)療報銷政策規(guī)定對于高流動性的農民工制約性最大，他們無力鑒別，也看不懂這些紛繁的政策規(guī)定，最為經(jīng)濟理性的選擇則是回家看病。但往返的時間成本和路費對于農民工而言又是非常大的負擔，故而很多農民工不會輕易返回家鄉(xiāng)看病，而是選擇繼續(xù)忍受。在非便攜性的醫(yī)療保障政策制約下，農民工為了盡可能地增加經(jīng)濟收入，在面臨醫(yī)療訴求不急迫的情況下，往往采取壓抑自身需求的做法來應付當下健康問題。在農民工醫(yī)療資源利用情況研究中，王健等（2014）發(fā)現(xiàn)有11%的農民工在生病的時候從來沒有尋求過醫(yī)療服務，65%的人選擇自我醫(yī)療，盡管有24%的人選擇就醫(yī)，但是這其中有48%的人是到私人診所（大部分沒有執(zhí)照）或基層衛(wèi)生組織就醫(yī)。只有在面臨嚴重疾病時，這些來自農村的農民工才會被迫尋求醫(yī)療服務。在那些需要住院的農民工中，30%拒絕治療，23%的人選擇回家鄉(xiāng)或到其他地方醫(yī)療。3

但是在日積月累的過程中，第一代農民工的身體機能已經(jīng)逐步下降，很多農民工由于慢性病和過度勞累所致的體力透支，其身體健康不容樂觀，尤其當他們到50歲左右的時候，身體健康隱憂開始出現(xiàn)。誠如媒體所報道的，農民工明明看著身體很健康，為什么許多人50多歲就倒下了。1在本研究所做的調查中，第一代農民工有近70%的人自述身體不樂觀，但是卻沒有辦法停下來休息。（圖4）

在本研究深度訪談中，訪談對象都參加了新農合，事實上新農合的參保率幾乎在100%，但是農民工參加職工醫(yī)療保險的比例卻非常低，僅有三個農民工參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，其他人或是不知道或說老板不給買。當他們在務工地生病后，由于害怕高昂的醫(yī)療費用，大部分農民工處理日常病疼的方法是自購藥品服用，基本不去醫(yī)院看病。

我打工有26年了，也買了新農保，但是沒有用啊。我前年打工時感覺背腰疼，不敢去外面的大醫(yī)院看，你一進醫(yī)院不知道要花多少錢，我就怕自己掙的這一點錢都要仍在醫(yī)院里面。到2017年我的背疼得很嚴重，不能干活了，就專門回家看病。醫(yī)生檢查后說是腰椎結核，還問我怎么拖了這么長時間才來看。幸好回家看了，在打工地醫(yī)院還不知道要花多少錢呢。不能出去干活了，我就在我們鎮(zhèn)上的一個倉庫里當保管員，活不累，工資也低，就是每月1000塊。（M-N-16-52）

同樣的情況在訪談對象金女士身上體現(xiàn)尤為明顯，在務工地生病，因為擔心醫(yī)療費用而沒有及時看病，導致病情嚴重。

在2018年我總是感覺暈，腿也一直浮腫，持續(xù)了幾個月。我也到一些小的診所去看了，醫(yī)生檢查一圈，說沒有問題，我就沒有回家看病，反正年底總要回家的。我一直拖到年底回家才看，中間要回家看病不僅要來回車費還耽誤干活，俺們農村人耽誤不起。回家后，我丈夫看我很瘦，硬逼著我去縣醫(yī)院檢查，一檢查我得了甲狀腺功能性亢進，醫(yī)生說這個病拖得時間太長了，早看不會像現(xiàn)在這樣厲害。（F-N-17-42）

如同上面顯示的那樣，農民工盡管工作和生活都在城市里，但他們在城市里沒有醫(yī)療保險，當突發(fā)疾病時，大部分人都會選擇回家治療。醫(yī)療保險政策銜接不暢是阻礙農民工健康醫(yī)療服務可及性的核心要素。由于對過高醫(yī)療費用負擔的恐懼阻礙了農民工獲得醫(yī)療服務，直到身體嚴重不適他們才不得不長途跋涉回到家鄉(xiāng)看病以獲得負擔得起的醫(yī)療服務。醫(yī)療政策缺乏可便攜性和醫(yī)療服務的高成本進一步加劇了農民工在醫(yī)療保健方面的劣勢累積。正如訪談對象所說的，在很多情況下他們身體輕微疼痛和不舒服就是因為擔心費用和在外看病報銷不方便而沒有得及時治療，最終將小病拖成大病。

大概是在2012年，我皮膚上有很多小紅點，有點癢，去了一家小診所看，說我皮膚過敏，就給用抗過敏藥物，大概有一個星期就突然發(fā)燒了，也不退燒。醫(yī)生說你去大醫(yī)院檢查看看吧。我就去了上海當?shù)氐囊患裔t(yī)院看，醫(yī)生檢查后說我得了紅斑狼瘡，又直接說你趕緊回老家去看吧，在這里你看不起的。我得這個病已經(jīng)有七八年了，現(xiàn)在腎臟也不太好，每個月都要去醫(yī)院治療一次。只能在省內治，省內報銷率約為50%。1要是去大城市看病，只能報銷20%～30%的費用，那看不起啊，費用還都靠孩子們湊，要不只能等死了。（M-N-28-65）

農民工在城市工作的時間越長，他們就越有可能面臨健康挑戰(zhàn)，有時還會出現(xiàn)更嚴重的健康問題。醫(yī)療保健政策缺乏可便攜性，在縣或省外就醫(yī)報銷率低直接影響了農民工在域外的醫(yī)療服務可及性。

以上案例表明非便攜醫(yī)療政策延誤了農民工醫(yī)療服務的及時性，從而對他們的健康產生負面影響。同時在采訪中也有幾位農民工購買了商業(yè)保險和職工醫(yī)療保險，他們的醫(yī)療健康狀況則得到了很好的照顧，由于工作單位待遇好，自己工資水平也比較高，因而在醫(yī)療服務可及性方面顯然要比工資待遇低的農民工好很多。在訪談中他們說自己的工廠給全部職工購買了城市職工醫(yī)療保險，每年會進行一次體檢，如果感覺身體不舒服就會立刻去醫(yī)院看看，而不會拖延。而在被采訪的農民工中沒有體檢過的占比在95%以上。農民工一方面對于疾病的治療不及時，另一方面缺乏基本的醫(yī)療照護，例如體檢，從而無法診斷出疾病的初始階段，延誤治療時機。

四、第一代農民工健康服務可及性結論與政策建議

（一）健康弱勢累積下的低健康服務可及性

本研究顯示，第一代農民工的健康狀況不容樂觀，很多人身體疼痛情況明顯，且部分訪談對象罹患各種疾病。大多數(shù)人從未做過體檢，在務工地沒有看過醫(yī)生或去過醫(yī)院。他們遠離醫(yī)院，是因為害怕高昂的醫(yī)藥費，因此很多人小病慢慢積累成為重大的健康危機。

第一代農民工的健康醫(yī)療服務是由市場、家庭、個體、政策四個維度組成，本文稱之為健康醫(yī)療服務四邊形，在一般情況下，這個四邊形應該對農民工的健康狀況有著良好的穩(wěn)定支撐作用，即使某一邊的健康福利支撐作用弱化，其他三邊也應該能夠彌補或者繼續(xù)維持穩(wěn)定的支撐作用。但在事實上，第一代農民工的健康醫(yī)療服務四邊均沒有起到應有的維護作用，反而分別在不同向度對他們的健康醫(yī)療可及性產生排斥作用，導致第一代農民工健康醫(yī)療服務從市場到家庭再到最后的政策全部出現(xiàn)逆向排斥，致使農民工的健康呈現(xiàn)弱勢累積且日益加重，最終演變?yōu)榻】碉L險，有的甚而已經(jīng)造成當下的重大疾病。換言之，市場中的重度體力勞動導致的健康透支、家庭代際壓力造成的健康擠壓、醫(yī)療保險政策的時空滯后性以及農民工個體的低健康醫(yī)療服務意識和能力共同型塑了第一代農民工的健康醫(yī)療服務低可及性場域。在這些因素中，市場弱勢地位所致的低收入和重體力勞動是第一代農民工低健康醫(yī)療可及性的能力經(jīng)濟因素，家庭代際壓力是第一代農民工低健康醫(yī)療可及性的文化和傳統(tǒng)因素。雖然這些都是型塑農民工健康醫(yī)療弱勢場域的重要因素，但非便攜性的農村醫(yī)療保障制度和城鄉(xiāng)分野的醫(yī)療保險制度分層是加重第一代農民工健康風險的政策性關鍵因素。第一代農民工的健康狀況在面臨市場經(jīng)濟因素的弱勢累積和家庭本位主義文化傳統(tǒng)的雙重壓力下，其健康弱勢累積逐步加重，在最后的制度層面又失去健康醫(yī)療可及性機會，則進一步加深了他們的健康弱勢，放大了其健康風險。

（二）健康中國視角下的農民工健康福利政策建議

黨的十七大提出了“所有公民享有受教育、獲得報酬、就業(yè)、醫(yī)療和住房的權利”的目標，同時在健康中國的建設中，弱勢群體和特殊群體的健康是健康中國建設的重要內容。雖然自2013年以來，新農合的參保率達到99%，但是從學界和本研究的結論來看，新農合沒有對農民工健康起到應有的保障作用。健康中國總目標是在最大程度上解決“人人享有醫(yī)療保健”的問題。破解農民工的醫(yī)療困境，提升農民工健康醫(yī)療服務可及性的具體政策路徑選擇如下：

第一，破除政策性障礙，調整優(yōu)化健康服務體系，增強醫(yī)療保險的便攜性與高保障性，徹底解除農民工就醫(yī)的經(jīng)濟畏懼心理。在具體推進路徑上，一方面從頂層政策設計入手破除具有城鄉(xiāng)戶籍身份特征的醫(yī)療保障政策的屬地化原則，建立醫(yī)保隨人走的醫(yī)療保障體系以適應當下流動中國的現(xiàn)狀；另一方面強化流動人群中醫(yī)療服務供給的公共屬性和政府責任，進一步凸顯政府的福利供給角色。

第二，提升第一代農民工的健康素養(yǎng)水平，增強健康維護意識和能力。《健康中國“2030”規(guī)劃綱要》提出，到2030年實現(xiàn)居民健康素養(yǎng)達到30%目標，而據(jù)相關調查顯示，重體力勞動者和高齡務工人群健康素養(yǎng)實現(xiàn)率僅為4%1，遠低于同期全國人群的平均水平。提升農民工健康素養(yǎng)有助于實現(xiàn)他們健康問題的早診斷、早治療，消除健康弱勢累積。遵循“全人群”和“全生命周期”的健康教育與健康素養(yǎng)推進理念，針對性開展高齡農民工的健康風險專項篩查和健康風險認知能力提升活動。

第三，依托農民工工作場所，開展健康促進活動，鼓勵企業(yè)以多種福利形式保障農民工得到體檢，加強健康維護能力訓練，促使健康預防前移。深化包括基本公共衛(wèi)生服務在內的基本公共服務體系改革，尤其注重提高流動人口聚居城市的公共醫(yī)療服務和健康服務的綜合供給能力。

第四，深入推進規(guī)范市場用工行為，加強政府監(jiān)管力度，減少過度勞動對農民工健康的“擠出效應”。降低農民工因過度勞動而引致的健康過度損耗是提升農民工健康服務重要舉措，各級政府要加強對企業(yè)與農民工勞動合同簽訂情況監(jiān)管，保障農民工合法勞動權益，減少企業(yè)隱形強迫農民工過度勞動現(xiàn)象。

責任編輯：劉詩能