GAME療法與姿勢(shì)控制對(duì)重度腦性癱瘓患兒運(yùn)動(dòng)功能的影響

吳德萍,段 軍,崔珍珍,唐久來,吳 德,趙 凱

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科,小兒神經(jīng)康復(fù)中心,安徽 合肥 230022;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,安徽 合肥 230022)

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群[1]。該癥候群持續(xù)存在并貫穿終生,其中約2/5 CP患兒不能獨(dú)立行走[2-3](10%需要輔助步行,30%需要依靠輪椅移動(dòng))。目前,重度CP患兒的康復(fù)治療方法少,且近遠(yuǎn)期療效都較差。如何改善此類患兒的運(yùn)動(dòng)功能,已經(jīng)成為康復(fù)治療領(lǐng)域的難點(diǎn)。有一部分2～6歲重度CP患兒的認(rèn)知水平在3～24個(gè)月齡,與腦癱高危兒情況類似,因此,存在應(yīng)用目標(biāo)-活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)環(huán)境(goals-activity- motor enrichment,GMAE)療法的可行性。本研究擬采用隨機(jī)病例對(duì)照,采用GAME療法與姿勢(shì)控制,探討其治療效果,為改善重度腦癱患兒的預(yù)后提供臨床依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2019年1月—2021年1月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)中心住院治療的重度CP患兒163例,其中61例患有未控制的癲癇、髖關(guān)節(jié)脫位、近3個(gè)月參加其他臨床研究予以排除,10例因疫情原因無法按時(shí)住院康復(fù)治療選擇退出,最終納入92例。納入標(biāo)準(zhǔn):①中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2022)對(duì)腦癱的定義、診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[1];②年齡2～6歲;③粗大運(yùn)動(dòng)分級(jí)系統(tǒng)(gross motor function classification system,GMFCS)為Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí);④0～6歲神經(jīng)心理發(fā)育診斷量表DQ(development quotient)值25～54;⑤入選患兒均征得家長(zhǎng)同意,進(jìn)行登記治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①未被控制的癲癇;②伴嚴(yán)重的骨骼問題如脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)脫位等;③遺傳代謝性疾病;④行為異常及情緒障礙的患兒;⑤感染性及傳染性疾病;⑥近3個(gè)月曾參加其他臨床研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和常規(guī)治療組,每組46例,2組患兒性別、年齡、腦癱類型、GMFCS分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)證(批準(zhǔn)文號(hào):PJ2022-11-23),患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=46)

1.2方法 2組均采取每月住院康復(fù)10 d,家庭康復(fù)20 d的方式,如此循環(huán)不間斷治療,共12個(gè)月。住院期間運(yùn)動(dòng)治療的時(shí)間為45 min,1次/d。

1.2.1常規(guī)治療組 運(yùn)動(dòng)療法采用NDT:如Bobath療法[4]。具體方法參照《小兒腦性癱瘓運(yùn)動(dòng)治療實(shí)踐》第2版[5]。

1.2.2研究組 研究組采用基于GAME療法與姿勢(shì)控制。

1.2.2.1GAME療法 GAME療法分為3個(gè)部分[6]。目標(biāo)導(dǎo)向的強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:重度CP康復(fù)目標(biāo)的設(shè)定遵從兒童腦性癱瘓運(yùn)動(dòng)障礙指南[7]。其內(nèi)容包括以下:①治療師與家長(zhǎng)共同決定任務(wù)目標(biāo)、制定家庭康復(fù)計(jì)劃;②目標(biāo)要求動(dòng)態(tài)、簡(jiǎn)化,以保證家庭康復(fù)任務(wù)順利進(jìn)行;③引導(dǎo)患兒參與;④指導(dǎo)家屬與患兒在不同情境下互動(dòng),增加復(fù)雜性和全面性;⑤家屬每周提供家庭康復(fù)訓(xùn)練錄像,治療師給予適時(shí)指導(dǎo),監(jiān)控家庭康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量;⑥以適應(yīng)患兒身體穩(wěn)定及運(yùn)動(dòng)為目的構(gòu)建家庭環(huán)境設(shè)施,照顧者及家庭成員起重要作用。父母教育:通過線下(小組教學(xué)、個(gè)別輔導(dǎo))及線上(花椒直播-家長(zhǎng)大講堂)的方式培訓(xùn)家屬掌握GAME的理念、目標(biāo)功能建立的家庭康復(fù)方法以及適時(shí)調(diào)整家庭康復(fù)設(shè)施的使用方式。教會(huì)家屬辨識(shí)患兒在家庭訓(xùn)練過程中的參與度,理解運(yùn)動(dòng)基本發(fā)育規(guī)律,觀察患兒對(duì)訓(xùn)練任務(wù)的反饋,確保患兒在整個(gè)訓(xùn)練過程中均有認(rèn)知參與,同時(shí)創(chuàng)造患兒在不同情境下的嘗試機(jī)會(huì)來促進(jìn)學(xué)習(xí)。每次培訓(xùn)家屬掌握3～5項(xiàng)基于目標(biāo)導(dǎo)向的訓(xùn)練方法。豐富的環(huán)境:建立豐富游戲環(huán)境來強(qiáng)化患兒姿勢(shì)控制的潛能,萌發(fā)探索環(huán)境的動(dòng)機(jī)及參與目標(biāo)任務(wù)。選擇符合患兒智齡的、感興趣的玩具及游戲,其游戲任務(wù)需與目標(biāo)相匹配;引導(dǎo)家長(zhǎng)將目標(biāo)任務(wù)應(yīng)用于日常照顧環(huán)境中,利用正向、直接的學(xué)習(xí)刺激來促進(jìn)認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能,同時(shí)要求干預(yù)環(huán)境相對(duì)統(tǒng)一。

1.2.2.2姿勢(shì)控制訓(xùn)練 姿勢(shì)控制是指控制身體在空間的位置以達(dá)到穩(wěn)定性和方向性的目的[8]。在執(zhí)行功能性任務(wù)時(shí),需要保持身體的垂直方向性及具備控制身體中心與支撐面關(guān)系的能力,同時(shí)姿勢(shì)控制需求隨任務(wù)和環(huán)境變化。重度腦癱患兒頭部控制和軀干的穩(wěn)定性較弱,因而很難保持正確的姿勢(shì)并發(fā)展其活動(dòng)和參與的能力。故實(shí)施以建立、維持頭部控制和軀干抗重力對(duì)線能力為目的的姿勢(shì)控制訓(xùn)練,如不同體位姿勢(shì)下頭部中線運(yùn)動(dòng)控制。

1.2.3家庭康復(fù)及指導(dǎo) ①指導(dǎo)照顧者在家中將康復(fù)訓(xùn)練用于日常照顧,為患兒創(chuàng)造運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì),引導(dǎo)主動(dòng)參與,如做家務(wù)時(shí)可配合使用坐姿矯正椅,通過簡(jiǎn)單指令提醒患兒主動(dòng)豎直頭部并伸直軀干,以維持良好坐位姿勢(shì),延長(zhǎng)治療效果;②線上及視頻指導(dǎo),家長(zhǎng)每周向治療師提供家庭康復(fù)訓(xùn)練視頻,治療師針對(duì)視頻中問題,給予針對(duì)性指導(dǎo);③家庭康復(fù)期間每日的康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間累計(jì)4～5 h。

1.3療效評(píng)價(jià) 采用單盲法,評(píng)估治療師(經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)有10年工作經(jīng)驗(yàn))不清楚治療方法。分別于治療前、治療6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)進(jìn)行如下評(píng)估:①粗大運(yùn)動(dòng)功能量表88項(xiàng)評(píng)估(gross motor function measure,GMFM-88)中的仰臥位與俯臥位(A區(qū))和坐位(B區(qū))[9-10]評(píng)分,并計(jì)算各功能區(qū)分值百分比;②精細(xì)功能評(píng)估(fine motor function measure,FMFM)中視覺追蹤(A區(qū))和上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)(B區(qū))[11]評(píng)分,并計(jì)算各分?jǐn)?shù);③坐位能力(level of sitting scale,LSS)[12]分值(分級(jí)為8級(jí),統(tǒng)計(jì)時(shí)1級(jí)計(jì)1分,2級(jí)計(jì)2分,3級(jí)計(jì)3分,依次類推);④疼痛(face-legs-activity-cry-consolability,FLACC)[13]分值;⑤日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)估(activity daily living scale,ADL)[14]分值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組研究對(duì)象,85%患兒均按時(shí)完成評(píng)估。15%患兒未能按時(shí)在治療6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行評(píng)估但均在7 d內(nèi)完成評(píng)估。2組GMFM-88(A區(qū)與B區(qū))、FMFM(A區(qū)與B區(qū))、LSS及ADL評(píng)分均呈逐漸升高趨勢(shì),FLACC評(píng)分呈逐漸降低趨勢(shì),研究組GMFM-88(A區(qū)與B區(qū))、FMFM(A區(qū)與B區(qū))、LSS及ADL評(píng)分高于常規(guī)治療組,FLACC評(píng)分低于常規(guī)治療組,組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)評(píng)分比較Table 2 Comparison of each index score between two groups at different time points 分)

表2 (續(xù))

3 討 論

GAME療法起源于澳大利亞,基于運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)的原理,強(qiáng)調(diào)以目標(biāo)為導(dǎo)向的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化訓(xùn)練為基礎(chǔ),將家長(zhǎng)教育和豐富的環(huán)境策略結(jié)合起來,是父母合作模式下的一種目標(biāo)導(dǎo)向的治療干預(yù);是一種得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的腦癱高危兒和腦癱早期干預(yù)方法[15]。國(guó)外研究[18-19]顯示:GAME療法對(duì)腦癱高危兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育有積極的影響[16-17],通過建立豐富的游戲環(huán)境強(qiáng)化患兒自發(fā)運(yùn)動(dòng)的潛能,可以提高腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能,是實(shí)現(xiàn)腦癱患兒全面康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。國(guó)內(nèi)研究顯示,GAME療法能夠提高腦癱高危兒的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能,并能緩解家長(zhǎng)壓力[20],提高輕、中度發(fā)育障礙患兒的運(yùn)動(dòng)功能[21],改善全面性發(fā)育落后患兒的認(rèn)知和ADL[22],促進(jìn)腦癱高危兒的運(yùn)動(dòng)能力和智能有作用,并且改善患兒家長(zhǎng)焦慮和親職壓力[23]。

任何動(dòng)作的發(fā)育成熟都受到姿勢(shì)控制發(fā)展的限制[24],有利的姿勢(shì)控制是促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的重要平臺(tái),而平衡訓(xùn)練與其他積極干預(yù)相結(jié)合可在短期內(nèi)改善腦癱患兒的姿勢(shì)控制能力[25]。對(duì)重度CP患兒而言,建立靜態(tài)姿勢(shì)控制能力和發(fā)展反應(yīng)性姿勢(shì)控制能力是改善運(yùn)動(dòng)發(fā)育的核心。而提高姿勢(shì)控制最有效的手段是密集治療,這一觀點(diǎn)得到最新腦癱診療指南的A級(jí)推薦[26]。“強(qiáng)化”和“高劑量”是密集治療的2個(gè)特征,需要大量的人力和物力,很難在臨床推廣。而GAME療法是以目標(biāo)功能為導(dǎo)向的家庭康復(fù)治療模式[27],結(jié)合父母的問題和要求以及患兒所面臨的問題,制定訓(xùn)練方案并實(shí)施的治療方法[28],治療師和家庭通過面對(duì)面治療和家庭指導(dǎo)方式,達(dá)到足夠的訓(xùn)練量,治療師負(fù)責(zé)集中強(qiáng)化。

本研究將GAME療法和姿勢(shì)控制聯(lián)合,對(duì)認(rèn)知發(fā)育符合GAME要求的患兒,采用家庭訓(xùn)練與集中強(qiáng)化結(jié)合的有效手段,理論上可以達(dá)到密集治療的效果,試圖解決重度腦癱密集治療與資源受限之間的矛盾。結(jié)果顯示,2組GMFM-88(A區(qū)與B區(qū))、FMFM(A區(qū)與B區(qū))、LSS及ADL評(píng)分均呈逐漸升高趨勢(shì),FLACC評(píng)分呈逐漸降低趨勢(shì),研究組GMFM-88(A區(qū)與B區(qū))、FMFM(A區(qū)與B區(qū))、LSS及ADL評(píng)分高于常規(guī)治療組,FLACC評(píng)分低于常規(guī)治療組,組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明,與常規(guī)治療相比,GAME療法與姿勢(shì)控制可以提高重度CP患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能,緩解疼痛和改善重度CP患兒的ADL。

綜上所述,GAME療法與姿勢(shì)控制聯(lián)合應(yīng)用一定程度上改善了重度CP患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能,改善ADL。但是,本研究隨訪時(shí)間較短,仍需進(jìn)一步深入研究,以利于更好地應(yīng)用于臨床。