扎根理論視角下的中國退役軍人醫療保障政策

岳宗福　李志斌

［摘要］基于1998—2022年我國國家層面頒布的26份退役軍人醫療保障政策文本進行扎根分析，構建出退役軍人醫療保障政策分析模型。分析結果表明：我國退役軍人醫療保障政策發展經歷了起步、穩步發展、高質量發展3個階段；退役軍人醫療保障政策主體多元化、政策情境考量角度多樣化、政策工具使用注重均衡性、政策目標從“保基本”向“福利化”轉變。建議今后進一步明晰退役軍人醫療保障定位、強化協調機制、整合政策內容、優化工具組合。

［關鍵詞］扎根理論退役軍人醫療保障政策文本分析

［中圖分類號］D632.3［文獻標識碼］A［文章編號］1008—3642（2023）01—0081—07

黨的二十大報告中提出，“健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系”，“擴大社會保險覆蓋面”。軍人社會保障體系是全民社會保障體系的重要組成部分，而退役軍人醫療保障是軍人退役后再社會化過程中的重要環節，是減輕軍人就醫負擔、體現軍人尊崇地位、維護社會和諧穩定的重要保障。近年來，我國陸續出臺一系列醫療保障相關政策。2020年2月25日，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出為應對醫療保障發展不平衡不充分的問題，需在待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管機制等方面進行完善和優化。2021年9月23日，國務院辦公廳印發了《“十四五”全民醫療保障規劃的通知》，明確指出我國已構建起以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度框架。這些政策客觀上為退役軍人醫療保障制度的制訂營造了良好的環境。退役軍人醫療保障政策既是國家在退役軍人醫療保障方面集中意志的體現，又是退役軍人醫保權益保障的政策依據。對退役軍人醫療保障政策文本進行分析，有利于理順政府制定政策的內在邏輯，發現其構成和特點，為推進我國退役軍人醫療保障政策發展提供可行性建議。

一、文獻回顧

醫療保障一直是學界研究的熱點，而退役軍人的醫療保障政策研究時間較短，主要圍繞以下三個方面展開。

一是退役軍人醫療保障理論及路徑建構研究。王世成、蔡偉認為退役軍人醫療保險要考慮目的、待遇水平、繳費模式、給付方式、給付標準、保險范圍、管理方式、體制建立等內容[1]。張東江等闡述了軍人社會保險的基礎理論，總結了國內軍人社會保障的歷史發展、制度構建、基金管理等內容[2]。鄭功成等提到軍人社會保障制度的框架、制度模式、管理體制等，提出中國軍人社會保險制度改革與發展的階段設想[3]。

二是退役軍人醫療保障制度變遷及演進研究。王蕾總結了軍隊醫療保障社會化改革的不同時期，將其發展歷程分為形成、發展、改革三個時期，并對出現的問題提出對策建議[4]。劉碩對不同歷史時期退役軍人保障制度進行梳理，發現退役軍人保障制度經歷了四個階段：以土地分配為核心的生存保障階段、以計劃安置為核心的生活保障階段、以需求回應為核心的權益保障階段、以全面發展為核心的綜合保障階段[5]。岳宗福、李賽賽對我國退役軍人醫保制度的歷史變遷與發展邏輯進行梳理，將其發展歷程劃分為起步階段、發展完善階段、建設新時代三個階段[6]。

三是退役軍人醫療保障現狀及存在問題研究。賈曉雨、王在超認為退役軍人醫療保障待遇的研究是一個需要不斷深化和完善的問題，涉及多個部門與地方衛生系統的溝通協調，需要統籌兼顧、梯次推進，在探索中不斷完善[7]。朱亞鵬、喻君瑤通過對某市個案扎根研究，認為優撫醫院在提供專業化醫療服務和系統化康養照護方面存在明顯不足，提倡建立優撫醫院與公立醫院融合發展機制，為退役軍人醫療保障助力[8]。

四是扎根理論在醫療保障領域的研究。劉麗杭、岳鑫以各省政府出臺有關醫療聯合體政策文件為樣本，借助扎根理論分析地方政府在促進醫療聯合體建設中發揮的作用[9]。張霄艷、陳欣基于扎根理論，研究分析基層醫療衛生機構的發展困境，并提出相應對策[10]。張敏、鄭楠暄對2009—2020年國家各部門發布的醫保相關政策文件進行扎根分析，認為我國醫療保障工作的重點在“醫藥服務供給側改革”“醫療保障公共管理服務”和“待遇保障機制”等領域有較大幅度的調整[11]。

綜上所述，我國退役軍人醫療保障研究在理論構建、制度變遷、現狀及存在問題研究、扎根理論在醫療保障的應用等方面都進行了探索，但尚有不足之處。從研究內容上看，關于退役軍人醫療保障的實證研究較少；從扎根理論在醫療保障領域的研究角度看，扎根理論在退役軍人醫療保障政策方面的研究尚有空白。基于此，本文嘗試運用扎根理論構建我國退役軍人醫療保障政策分析框架，并探索當前我國退役軍人醫療保障政策發展歷程及特征。

二、政策文本數據來源與研究方法

（一）數據來源

在政策文本選擇上，首先，選取“北大法寶”作為主要數據庫，將“軍人”“醫療保障”作為關鍵詞進行檢索。退役軍人醫療保障政策文本整體數量較少，且內容多來自退役軍人優撫、安置，因此將退役軍人事務部、國家醫療保障局等政府部門政策文件作為樣本補充；其次，政策文本主要選取國家層面的相關法律、行政法規、部門規章、規范性文件；最后，政策文本選擇的時間段為1998—2022年。通過對政策文本內容的篩選，剔除其中失效、重復的部分①，最終選出26份退役軍人醫療保障政策作為分析樣本。其中，2022年退役軍人事務部等多部門下發的《殘疾軍人醫療保障辦法》替代了2006年民政部等三部門聯合下發的《一至六級殘疾軍人醫療保障辦法》。

（二）研究方法

扎根理論。在收集數據資料、確定核心概念、探索社會現象之間的聯系方面，扎根理論是一種廣泛而有影響的定性研究手段；在構建原理等領域，清晰的流程和程序化的操作使研究更加規范和科學[12]。本文基于扎根理論的數據收集、開放性編碼、主軸編碼和選擇性編碼、飽和度檢驗、結果的解析等步驟，對退役軍人醫療保障政策文本進行深入分析，得出相關結論。

詞頻分析。運用詞頻量化分析方法，能呈現研究重點與熱點變遷。相關主題詞在文本中出現頻率越高，則說明對其重視程度就越高。本文借助Nvivo分析軟件對篩選的政策文本進行詞頻分析，得出政策文本的主題詞為：退役、軍人、醫療、保險等（圖1），表明收集的政策文本資料與研究主題契合。

三、基于扎根理論的退役軍人醫療保障政策模型設計

在扎根理論中，分層編碼是基礎研究的一個關鍵環節，包含開放式編碼、主軸編碼和選擇編碼三個層次。本文中編碼的部分政策文件如表1所示。

（一）開放式編碼

開放式編碼是指預先將所獲取的信息打散并賦予定義，然后再以新的方法重新組合起來的操作化程序。研究者根據主題提出問題，在資料中找到概念分類屬性，對分類屬性進行命名，明確分類屬性的特征與層次，進而對涉及的問題進行命名與范疇化。本文從419個參考點中提煉出58個初始范疇，部分如表2所示。

（二）主軸編碼

主軸編碼是通過概念含義、規范內在聯系等手段建立概念之間的邏輯關系，進而形成主體概念，并使初始主體概念重新融合成為連貫的整體的過程。通過對58個初始范疇進行整理，共形成中共中央、法制化、政府管理、重點關注等15個主范疇。編碼結果如表3所示。

（三）選擇編碼

選擇編碼是從開放式編碼、主軸編碼的基礎上總結出核心編碼，這些核心編碼可以說明整個研究的內涵，即使條件改變導致所呈現的現象有所不同，但仍具備解釋力。通過對主軸編碼的整理，形成了政策主體、政策情境、政策工具、政策目標等4個核心編碼。政策主體主要指制定政策的機關或部門；政策情境是指政策主體對所處的既定或將要面對的情景做出的解釋，這種解釋可以影響政策的手段和結果；政策工具是政府為實現政策目標而運用的手段。根據其內在聯系構建出退役軍人醫療保障政策分析模型，如圖2所示。

（四）飽和性檢驗

在資料搜集和整理階段，從退役軍人事務部、國家醫療保障局等官方信息發布渠道搜集，并用北大法寶數據庫等加以補充，獲得有效政策文件26份。利用詞語云對文本進行主題歸納，其結果表明選擇政策文本主題與研究的主題相契合。開始編碼之前，隨機預留5份政策文本作為檢驗樣本。通過對5份政策樣本編碼驗證退役軍人醫療保障政策分析模型，結果發現未有新范疇產生，這表明編碼已達到飽和。

四、結果及分析

（一）退役軍人醫療保障政策高頻關鍵詞演進

在計劃經濟向市場經濟轉型的特殊時期，為實現強兵富國，建設國防現代化根基，必須建立完善的軍人保障政策。20世紀90年代，我國相繼頒布《軍人保險制度實施方案》《軍人退役醫療保險暫行辦法》，為軍人醫療保障提供了制度安排和實施方案，標志著退役軍人醫療保障制度建設進入起步階段。2010年，第十一屆全國人大常委會審議通過《中華人民共和國社會保險法》，為我國退役軍人醫療保障制度建設奠定了堅實的法律基礎，預示其進入發展階段。2018年，退役軍人事務部成立，實現退役軍人事務的系統化管理。結合以上關鍵時間點及學者的研究，我國退役軍人醫療保障政策經歷3個階段：起步階段（1998—2010年）、穩步發展階段（2010—2018年）、高質量發展階段（2018年至今）。

高頻關鍵詞能在一定程度上反映退役軍人醫療保障政策傾向，進而引導學者分析出政策階段性特征。借助Nvivo分析軟件對各個階段政策文本進行高頻詞分析，剔除如“區域”“部門”等無研究意義的詞，得到前5位高頻關鍵詞如表4所示。

（二）退役軍人醫療保障政策階段性特征

為了更好地把握各個政策階段的主旨，深入了解其政策發展脈絡和變遷特征，基于表3所示的政策分析模型，整理各階段編碼參考點數量分布情況，得到結果如表5所示。

（三）退役軍人醫療保障政策的發展進程

從總體上來看，中國退役軍人的醫療保障政策隨著時間推移，呈現出數量遞增的態勢。在同一個階段內由于不同類型參考點分布的差異，所表現出政策的階段性特點也有所不同，具體分析如下。

第一階段：起步階段（1998—2010年）。1998年，中國人民解放軍總參謀部等四部門聯合頒布《軍人保險制度實施方案》，詳細規定了軍人保險制度實施的指導思想、保險項目和對象、保險基金的籌集與管理、管理體制及其他有關問題，標志著軍人醫療保障制度建設進入起步階段。在這一階段，政府發布7份政策文件，其關鍵詞為“保險、安置、基本、待遇、補助”等。政策表達中涉及多種類型的政策工具，其中以命令型工具（33處）、激勵型工具（21處）為主。此階段政策的主要特征為：政策主體合作多體現在軍方與政府部門間的配合，與地方政府互動較少；政策目標更多考慮與經濟發展的適應性；政策工具多為強制性的指令，其目的是為了解決軍人退役醫療保險與基本醫療保險的銜接、安置問題以及軍人在特殊情況下的醫療保障問題。此后如《中國人民解放軍軍人退役醫療保險暫行辦法》《關于軍地醫療保險個人賬戶轉移辦法的通知》《軍人撫恤優待條例》等，圍繞這些問題完善了退役軍人醫療保障的內容。

第二階段：穩步發展階段（2010—2018年）。2010年，《中華人民共和國社會保險法》的出臺預示我國醫療保障制度建設進入發展階段。在此階段，政府發布政策文件6份，關鍵詞為“管理、殘疾、服務、保險、補助”。在命令型工具（21處）主導下，能力建設型工具（12處）與系統變革型工具（9處）的使用頻次明顯上升。從整體來看，此階段政策主體注重部門協作的同時，開始引導地方政府根據當地實際建立相應管理辦法、鼓勵地方醫療機構提供優質的醫療服務；命令型工具主導下，逐漸重視其他工具的使用，其目的從基礎階段保障內容延伸到醫療保險基金、補助金的管理和合理使用。如2012年，全國人大常委會通過的《中華人民共和國軍人保險法》中指出，“建立體現軍人職業特點，與社會保險制度相銜接，與經濟社會發展水平相適應的退役醫療保險”。2013年，財政部等三部門頒發的《優撫對象醫療補助資金使用管理辦法》中規定，醫療補助資金只能用于優撫對象繳費補助和醫療費用補助。

第三階段：高質量發展階段（2018年至今）。2018年十三屆全國人大一次會議國務院機構改革會議上，批準成立退役軍人事務部來統一管理軍人退役事務。此后，迎來《中華人民共和國兵役法》《軍人撫恤優待條例》等高層次法律法規的修訂高峰，有關退役軍人專項政策也陸續出臺，其中包含醫療保障政策文本13份，關鍵詞為“服務、醫院、保險、優撫、管理”。在此階段，政策工具的使用更加科學。如命令型工具（42處）仍占據主導的同時，激勵型工具（38處）、能力建設型工具（24處）等使用次數也在穩步提升。多元治理理論倡導下，具體事務由退役軍人事務部牽頭，但并未削弱其他部門協調配合作用；另外，國家與地方政府的權責關系逐漸明晰。國家發揮統籌規劃、財政支持、監管等作用，地方政府根據經濟發展水平、財政承受能力、優撫對象醫療費實際支出等因素提高軍休所、優撫醫院的硬件設施，提供優質的醫療服務，更好地體現軍人尊崇的地位。2020年《中華人民共和國退役軍人保障法》、2021年《中華人民共和國軍人地位和權益保障法》的相繼出臺，使退役軍人保障體系更趨完善。

五、結論與建議

（一）主要結論

本文對1998—2022年頒布的26份我國國家層面退役軍人醫療保障政策文本進行扎根分析，嘗試構建起政策分析模型。通過政策分析模型中關鍵指標和關鍵詞分布特征，剖析政策發展趨勢，其主要結論如下。

首先，我國退役軍人醫療保障政策包含政策主體、政策情境、政策工具、政策目標4個范疇。各范疇之間聯系密切、相輔相成，統一構成我國退役軍人醫療保障政策分析模型。國家和政府根據社會、經濟、軍人需求等因素及時調整政策，確保退役軍人享受基本的醫療待遇，體現社會尊崇優待。

其次，我國退役軍人保障政策發展經歷了起步、穩步發展、高質量發展三個階段。《軍人保險制度實施方案》《軍人退役醫療保險暫行辦法》《中華人民共和國社會保險法》的頒布、退役軍人事務部的成立都對退役軍人醫療保障政策的制定起關鍵的作用，因此將其作為重要劃分依據。

最后，我國退役軍人醫療保障政策主體已形成“一門主管，多元協同”的格局，在加強國家監管責任的同時，擴大了地方政府自主發揮的空間；政策情境考量角度多樣化，從“經濟社會”基礎因素向法治、政府管理、文化教育等綜合因素發展；在政策工具使用上，以“硬性”色彩為主導，增加政策“柔性”；政策目標從保障退役軍人基本醫療待遇向退役軍人福利性醫療待遇發展。

（二）政策建議

結合前文研究，本文對我國退役軍人醫療保障政策發展建議如下。

一是明確退役軍人醫療保障政策的定位和特殊性。一方面，國家醫療保障和軍人醫療保障是整體與部分的關系，而退役軍人醫療保障又是軍人醫療保障中的關鍵一環。完善退役軍人醫療保障政策，是以點帶面促進國家醫療保障體系現代化的重要舉措。另一方面，軍人職業的特殊性決定了醫療保障政策要體現軍人優待，而軍人的醫療待遇與其軍銜、貢獻掛鉤，因此軍人退役后享受醫療待遇的層次也需視具體情況而定。

二是強化我國退役軍人事務部、國家醫療保障局、社會醫療服務機構之間的協調工作機制，引導市場、社會力量有序參與。退役軍人的特殊性決定了其政策體系設計需要建立涉及軍隊、地方和國家多方互動，上下溝通的行政隸屬關系，組織專門的業務部門和常設機構來統一協調與管理。具體而言，退役軍人的醫療保障工作需要退役軍人事務部、國家醫療保障局、社會醫療服務機構等協調配合。在市場經濟下，企業、公司等能直接產生經濟效益，有能力合理吸納退役軍人就業并提供一定的醫療保障。另外，醫療信息化平臺建設、商業醫療保險引入，都能更好激發醫療保障政策的活力。

三是整合退役軍人醫療保障政策的內容，建立綜合性的退役軍人醫療保障政策。一方面，相比于退役軍人安置與撫恤優待，其醫療保障政策容易被忽視，碎片化、邊緣式的分布使軍人解讀政策、維護權益時遇到阻礙；另一方面，全民社會保障體系中各系統共同發展的格局已形成，而退役軍人醫療保障系統中側重于醫療保險，缺少醫療救助、醫療補助和醫療福利的補充。我國殘疾退役軍人醫療保障法、優撫對象醫療保障法的出臺雖然對這種側重進行了調整，但尚有不足。解決問題的前提在于整合所有相關內容，建立退役軍人綜合性的醫療保障政策。

四是優化政策工具的組合運用，重視勸誡型工具及系統變革型工具的使用。我國國家層面的醫療保障政策工具以命令型工具為主導，激勵型工具、能力建設型工具的使用也在穩步上升，但勸誡型工具及系統變革型工具的使用相對滯后。現階段，勸誡型工具主要以政策宣傳的方式引導保障對象加強醫療保健，養成良好生活習慣。系統變革型工具的運用反映退役軍人醫療保障政策中兩級政府的權責劃分及社會力量的參與情況，需要引起關注。

注釋：

①《中華人民共和國兵役法》《優撫對象管理辦法》《軍人撫恤優撫條例》等經歷了多次修訂，其中醫療保障重復內容多以最新修訂年進行編碼。

參考文獻：

[1]王世成，蔡偉.對建立軍人退役醫療保險制度的思考[J].軍事經濟研究，1999（9）：74-75.

[2]張東江，聶和興.當代軍人社會保障制度[M].北京：法律出版社，2000：18.

[3]鄭功成.中國社會保障改革與發展戰略[M].北京：人民出版社，2011：330.

[4]王蕾.我國軍隊醫療保障社會化探索[D].西安：西北大學，2012：15.

[5]劉碩.退役軍人保障制度的歷史變遷及其政治邏輯[D].武漢：華中師范大學，2021：20.

[6]岳宗福，李賽賽.中國退役軍人醫療保險的制度變遷、治理框架與未來展望[J].公共治理研究，2021，33（5）：83-91.

[7]賈曉雨，王在超.我國退役軍人醫療待遇保障研究[J].現代經濟信息，2020（13）：3-5.

[8]朱亞鵬，喻君瑤.體制優勢、資源整合與退役軍人醫療保障：優撫醫院改革創新的邏輯與實踐[J].公共治理研究，2021，33（5）：73-82.

[9]劉麗杭，岳鑫.地方政府政策如何促進醫療聯合體建設：基于扎根理論的政策文本研究[J].中國衛生政策研究，2019，12（9）：19-24.

[10]張霄艷，陳欣.基層醫療衛生機構發展困境及其對策研究：基于扎根理論[J].衛生經濟研究，2022，39（1）：51-53.

[11]張敏，鄭楠暄，吳胤歆.2009—2020年我國醫療保障工作的重點與推進方向探究[J].南京醫科大學學報（社會科學版），2022，22（2）：106-113.

[12]賈哲敏.扎根理論在公共管理研究中的應用：方法與實踐[J].中國行政管理，2015（3）：90-95.

責任編輯：賀曉麗