張伯禮教授“以平為期”辨治煙霧病臨證思路*

閆景賢，肖璐，劉耀遠，黃湘龍，李霄，馬妍，季宏昌，江豐

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；4.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

煙霧病（MMD）在1969年由日本學者首次命名[1]，是雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前動脈、大腦中動脈起始部進行性狹窄或閉塞，繼而代償形成腦底異常血管網(wǎng)為特征的腦血管疾病[2]，主要分為缺血和出血兩種類型，尤其以出血型具有高致殘率及高病死率[3]。目前病因仍不明確，多被認為是遺傳因素和獲得性環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[4]。MMD 發(fā)病人群以兒童及青壯年為主，存在0～10 歲與30～50 歲兩個年齡高峰[5]，其中出血型多見于成年患者。現(xiàn)有治療手段如血運重建術(shù)及抗血小板、鈣通道阻滯藥、他汀類藥物等尚不能控制和逆轉(zhuǎn)病情進展[6-7]，MMD 患者最終仍可能因不良腦血管事件，尤其是再次出血而致殘甚至死亡[8]。

張伯禮教授從事中醫(yī)藥臨床工作與研究數(shù)十載，深諳“以平為期”道理，并在MMD 的治療中加以運用與發(fā)揮，病證結(jié)合、法效中風，在病機上重視“瘀、痰、亢、虛”四端，臨證時強調(diào)不僅要以“濟衡燮平”為治療目的，在擇藥之際即考究思辨，多用性味中正平和之品，并將相輔相成與相反相成兩者有機結(jié)合，以求組方“允執(zhí)其中”。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將張伯禮教授治療MMD 臨證診療思路整理如下。

1 理宗“以平為期”，遣方以穩(wěn)、和、緩為先

“以平為期”的觀念源于《素問》，其言“夫氣之勝也，微者隨之……無問其數(shù)，以平為期，此其道也”，強調(diào)治療應(yīng)以恢復(fù)機體氣血陰陽及臟腑功能的平衡協(xié)調(diào)為限度[9]。張教授在此觀念基礎(chǔ)上，結(jié)合MMD 的疾病特點，兼顧“以平為期”在目標“調(diào)平”與手段“平調(diào)”的雙重內(nèi)涵應(yīng)用于擇藥組方過程之中，強調(diào)治療應(yīng)“穩(wěn)”字當頭，穩(wěn)中求效，不必盲目求快。MMD 受累動脈主要包括大腦動脈（Willis）環(huán)及其分支，可見管腔狹窄、閉塞及管壁韌性下降，而腦底代償?shù)难芫W(wǎng)畸形擴張，管壁菲薄且更加脆弱，可伴有微小動脈瘤的形成，受血流動力學的影響極易發(fā)生破裂，造成彌漫性出血。針對MMD 上述特點，張教授強調(diào)治療應(yīng)掌握分度，以“和”為貴，用藥以輕靈平和為先，慎用藥性峻猛之品，所開處方中多數(shù)藥味的劑量在15～30 g，且1 劑服2 d。在單味中藥之藥性平和、劑量折中的前提下，張教授善于運用相輔相成的對（隊）藥，意在協(xié)同增效或優(yōu)勢互補，即張錫純所謂“取其藥性化合，借彼藥之長，以濟此藥之短”，而相反相成則體現(xiàn)在將攻補兼施、寒溫同調(diào)、升降得宜、潤燥相合等法度融會貫通。當患者病情或重或危時，依據(jù)“非重不沉”“甚者獨行”等用藥思想，在單味或單組藥味直達病所之際，亦兼顧組方整體作用趨勢的平正中和，不致偏頗失衡。此外，張教授強調(diào)患者病情的恢復(fù)應(yīng)以“緩”為要，循序漸進，尤其在氣候驟變之際不可陡然停藥，要讓機體有一個平緩的適應(yīng)過程，例如病情穩(wěn)定者可逐步改為隔日1 劑或隔日服用1 次湯藥，或夏季停服，待秋冬交替時繼服。

2 法效中風辨治，立論以“痰、瘀、亢、虛”為主

張教授臨證注重辨病與辨證相結(jié)合，強調(diào)“以辨病為先，以辨證為主”[10]，治法是將MMD 歸屬于“中風”范疇以明晰病機特點，主要從“痰、瘀、亢、虛”4 個證候要點加以論治。張仲景《金匱要略》提到“孫絡(luò)血溢，則經(jīng)有留血，血瘀則中風使然”，《丹溪心法》指出中風“半身不遂，大率多痰”，并首倡“痰挾瘀血，遂成窠囊”，重視痰瘀致病的相兼性。張教授則從臨證經(jīng)驗中進一步總結(jié)出“痰瘀互生，病重之源”[11]，痰瘀既成則膠結(jié)相伍為患，成為重病、頑疾之肇端。隨著人們膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，千年以來“藜藿之軀”漸成如今“膏粱之體”，痰瘀表現(xiàn)日益顯著，兩者常常在中風病發(fā)生發(fā)展過程中互為因果，形成惡性循環(huán)，壅遏戕害脈道，乃至久病入絡(luò)，尤其表現(xiàn)為中風后偏身不遂的癥頑勢重。張山雷在《中風斠詮》中指出“五臟之性肝為最，肝木橫逆則風自生”，指出肝陽升動、陽亢化風為中風起病以及波動進展的重要環(huán)節(jié)。葉天士《臨證指南醫(yī)案》談及“肝為風臟，因精血衰少，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風時起”，張教授提出“痰瘀不自生，生必有故殞”[12]，可見中風雖以痰瘀膠結(jié)、陽亢風動為標，但往往本于正虛不足，在治療時應(yīng)謹守病機，多方兼顧，把握正邪盛衰偏執(zhí)，不可僅執(zhí)一端而犯“虛虛實實”之戒。

3 臨證思路概要

3.1 調(diào)血氣為先，化瘀忌破泄 王清任《醫(yī)林改錯》提到中風“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必將留而瘀”，MMD 代償血管初期形成較為滯后，而在中后期可見側(cè)支血管網(wǎng)的逐步減少、消退，這種臨床特點更責之于氣虛運血無力，脈道瘀阻不通，張教授治之法取當歸補血湯，合用黃芪、當歸以承益氣活血之義，并指出兩藥的用量比例應(yīng)根據(jù)患者病情靈活加減，唯期中病不囿一隅。《本草思辨錄》言“惟補虛通痹，則芪之專司也”，對于以氣虛為主的患者，則以黃芪為主藥用30 g 初探，可依據(jù)病情需要逐步用至60 g，配伍當歸12～15 g，意在引黃芪之藥力入于血分；若患者血瘀、血虛較為明顯，可酌情增加當歸劑量以求活血、補血之效，正如《本草備要》載其功用“血滯能通，血虛能補，血枯能潤，血亂能扶”。考慮到血管因素正是MMD 薄弱環(huán)節(jié)之所在，張教授強調(diào)活血化瘀不可破泄過度，尤其是合并高血壓病、腦動脈瘤的患者，應(yīng)格外注意對血管的保護，慎用破血逐瘀之品。張教授臨證擅用活血兼能養(yǎng)血、理氣之對藥，如丹參配伍郁金以調(diào)氣血、開瘀滯，即《本草正義》所謂“丹參專入血分，其功在于活血行血”，《滇南本草》更是贊其“一味可抵四物補血之功”；而郁金與川芎、延胡索之類，此屬“血中之氣藥”，行血而少有耗血動血之虞，同時兼有理氣之功用，氣機暢通又利于血液周流。黃元御《四圣心源》言“四維之病，悉因于中氣”，強調(diào)脾胃為一身氣機之樞紐。張教授臨床常以辛開之半夏配伍苦降之黃連，通過斡旋中焦，帶動周身氣血的正常運行，以求“疏其血氣，令其條達，而至和平”。

3.2 治痰重舌診，通消勿孟浪 朱丹溪提出的“百病皆由痰作祟”，是將痰邪從病理產(chǎn)物延伸到致病因素的雛形認識，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上逐步擴展了痰證理論的應(yīng)用范圍，而西醫(yī)中血脂代謝異常以及炎癥水平升高等對MMD 血管內(nèi)皮的損傷在病機方面也常歸為痰濁壅盛、毒損腦絡(luò)。張教授治痰注重舌診，用以辨析其寒熱性質(zhì)、聚散層次以及膠著程度等不同，從多樣化的臨床痰象中以洞見癥結(jié)之所在，并擅于通過歸納比較的方法在治痰類藥中明確每味藥物各自的功用特點，務(wù)求“藥不空投，有的放矢”。例如痰濕尚淺表時，見舌苔薄白膩者，以藿香、佩蘭憑其芳香之性即可奏效；若舌苔膩而漸厚轉(zhuǎn)黃，痰盛入里并有化熱之勢，則以茵陳、蒼術(shù)清化痰熱；若舌苔細膩致密、揩之不去者，張教授指出此為痰濁頑固之象，治之不可避重就輕，無論苔色或黃或白，非得蠶沙之泄?jié)岜俜x而不化，常配合以半夏和胃化痰；若痰濁蘊毒，盤踞中焦，所見舌苔膠黏而腐膩難消，甚則胃氣難升導(dǎo)致苔剝脫者，可在蠶沙、半夏基礎(chǔ)上繼以性銳利之皂角刺直達痼處所在，滌濁毒而濯頑痰，起沉疴以得機轉(zhuǎn)。周學海《讀醫(yī)隨筆》提到“凡治病，總宜使邪有出路”，針對痰熱腑實、大便秘結(jié)、舌苔黃厚而燥膩，甚至焦黃起芒刺者，則以大黃、瓜蔞、膽南星通腑逐痰、泄熱行滯。《素問》有言“魄門亦為五臟使”，張教授常通過詢問患者大便情況以司外揣內(nèi)，參之辨寒熱、定虛實，臨床常用大黃以“蕩滌腸胃，推陳致新”，認為不僅是腑實不通，若腑氣不順也可用，以免濁陰上乘而蒙擾腦竅，清陽難升則神機失用，同時也可防止MMD患者如廁時屏氣用力，對本就脆弱的腦血管形成較大壓力。值得注意的是，大黃的應(yīng)用宜把握以便不稀溏或服用后微溏為限度，因勢利導(dǎo)以通消，不可單憑孟浪，徒致病之逆從。若意在調(diào)暢腸腑氣機，大黃用量6～10 g 即可，并與他藥同煎而不必后下，或從“肺與大腸相表里”入手，代之以桑白皮，瀉肺以降腑。

3.3 絡(luò)脈通為用，蟲藥以搜剔 MMD 代償形成的新生血管網(wǎng)從中醫(yī)角度來看應(yīng)歸屬“絡(luò)脈”范疇，但纖細、紊亂的結(jié)構(gòu)特征導(dǎo)致其恢復(fù)腦組織血供的能力并不理想，符合絡(luò)脈病變易瘀易滯的病機特點，而或輕或重的中風后遺表現(xiàn)，如偏側(cè)肢體麻木、疼痛，乃至半身不遂等亦可從“絡(luò)脈不通”論治，在治療上可借鑒葉天士“絡(luò)以通為用”之原則。針對絡(luò)滯輕證，以黃芪、當歸相伍，使氣旺血行而絡(luò)脈自通。若肢體麻木不仁，甚則疼痛不堪，亦可配合桑枝、葛根、老鸛草以通經(jīng)活絡(luò)、流利關(guān)節(jié)，絡(luò)石藤、雞血藤亦清亦養(yǎng)、疏補兼?zhèn)洹Ｈ绮【萌虢j(luò)，見舌質(zhì)晦暗、舌體僵硬、言謇語澀、偏身拘攣不利者，此屬根深癥頑固，非一般枝藤草木之品可及，可酌情選用土鱉蟲、全蝎、地龍、烏梢蛇等。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》盛贊其可“追拔沉混氣血之邪”乃至“搜剔絡(luò)中混處之邪”，蟲類之品性靈動而善走竄，力專捷亦效桴鼓，張教授強調(diào)因其偏性較著，常佐以質(zhì)潤養(yǎng)血之品制其燥烈以保護絡(luò)脈，應(yīng)用時務(wù)求“藥證相符，有故無隕”，且在劑量上宜輕不宜重，常與益氣活血藥相伍，可引諸藥之力直達絡(luò)中，針對邪之或隱匿不出者，或盤踞難除者，均可除其窠囊，無所遺漏。

3.4 肝性當適平，形神在同調(diào) 《素問》有言“諸風掉眩，皆屬于肝”，葉天士認為治肝應(yīng)當“制其亢而不折其性”，張教授認為MMD 若從肝論治，重在適平肝性，立法遵以潛、鎮(zhèn)、柔、疏。MMD 受累動脈的彈力纖維層多呈迂曲斷裂狀態(tài)，血管壁整體張力較高，反映到臨證脈診時則多表現(xiàn)為弦象。《診家正眼》指出“弦為肝風”，張教授強調(diào)尤其以弦細脈、弦緩脈的患者往往并見偏頭痛以及血壓波動不穩(wěn)，治則平潛于未然，以防肝陽動越、驟然生變，在天麻、鉤藤平肝息風，夏枯草、菊花、槐米清肝瀉火的用藥基礎(chǔ)上，善以珍珠母、石決明、牡蠣等咸寒質(zhì)重性沉降之品，從陰引陽以秘斂浮越，正所謂“凡肝陽上亢，必須用介類以潛之”。《素問》言及“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死”，若肝陽暴亢引起氣血逆亂，癥見如面紅目赤、煩躁憤怒以及頭撞如裂等，重則血溢脈外、危及生命，故見其端倪則應(yīng)鎮(zhèn)其亢而得其平，投以代赭石“含有金氣而兼饒重墜之力”，直折肝木亢逆之勢，配合“性下走如奔”之牛膝，引領(lǐng)逆亂之氣血隨之而下行。《臨證指南醫(yī)案》提到“蓋肝為剛臟，必柔以濟之”，《本草乘雅半偈》指出“肝以藏血為體，疏泄為用”，肝喜條達而惡抑郁，若悖其性則反增逆沖之變，故在潛鎮(zhèn)亢陽的同時，不忘加白芍、當歸柔肝緩急并固肝體，川芎、川楝子疏遂肝氣以承肝用，又恐金石、介殼之品重鎮(zhèn)太過，常于方中納入葛根，取其味辛而性升發(fā)，以求組方氣機升降相宜。針對患者情志不遂、思慮憂悲，乃至虛煩不寐，則以心肝同治，常用首烏藤、合歡花以悅心養(yǎng)肝、解郁安神，酸棗仁、柏子仁滋肝養(yǎng)血、寧心助眠，而上述介類之品以及龍骨等亦可發(fā)揮安神定志之功用。并囑患者作息應(yīng)以“日出而作，日入而息”為導(dǎo)向，要順應(yīng)自然節(jié)律，不宜晝夜顛倒，尤其MMD 發(fā)病人群以青壯年為主，相當一部分患者因生活節(jié)奏快、壓力大而血壓常在臨界高值波動，可以堅持每日在睡前進行0.5～1 h 的冥想放松，以恢復(fù)植物神經(jīng)功能的弛張有序，既能穩(wěn)定血壓，又可怡養(yǎng)性情。

3.5 平補先后天，胃氣存為本 遺傳因素在MMD發(fā)病中占有重要地位，臨床所表現(xiàn)出Willis 環(huán)及其分支血管的自發(fā)性閉塞以及腦底血管網(wǎng)的畸形代償亦根源于先天稟賦不足，張教授強調(diào)肝腎為先天之本，貴在涵養(yǎng)平補，切不可壅膩呆補以礙胃氣，臨床常用杜仲、槲寄生以補益肝腎、強筋壯骨，墨旱蓮、女貞子甘寒滋潤、清補其本。隨著病程進展，常出現(xiàn)陰損及陽，乃至陽不守位，所致下元虧虛之證，兼見上焦燥熱之象，張教授治以引火歸元之法，但對于MMD 患者未必用辛熱燥烈之附子、肉桂，常代以較為溫煦中和之淫羊藿、狗脊，意在陰中求陽、少火生氣；并以甘涼清潤之沙參、麥冬，法取益胃湯，治燥熱以清解而非苦寒直折，以求“壯水之主，以制陽光”。陳修園在《醫(yī)醫(yī)偶錄》提到“腎氣足則化，腎氣不足則不化”，氣化得司以促痰瘀之消散，防痰瘀之復(fù)聚，尤以冬季“同氣相求”而痰瘀膠結(jié)不解，則避其鋒芒，考慮先擇以杜仲、槲寄生、淫羊藿、狗脊之屬培元固本、以助氣化，意在“合人形以法四時五行而治”。脾失運化、納呆食少者，可以黨參、白術(shù)相伍，法效四君子湯“頤養(yǎng)后天，化源氣血”以實四肢、充筋肉。

4 典型病案

患者男性，37 歲，2019年9月26日初診。主訴：左側(cè)肢體麻木2年余，加重伴視物模糊3 個月。患者2017年9月無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，就診于河北省石家莊市某院，查頭顱磁共振成像（MRI），診斷為煙霧病（未見報告），后于河北省石家莊市某院住院對癥治療（具體不詳）。2019年6月患者因左側(cè)肢體麻木加重，伴視物模糊，于河北省石家莊市某院查頭電子計算機斷層掃描（CT）、MRI，以“煙霧病、右枕葉大面積腦梗死”收住院予奧扎格雷鈉、奧拉西坦及七葉皂苷鈉等藥物靜脈滴注治療20 余日，癥狀有所緩解。2019年7月患者就診于河北省石家莊市某三甲醫(yī)院，查頭CT 示：1）雙側(cè)顳枕葉、左側(cè)額頂葉灌注稍減低。2）雙側(cè)額頂葉、顳枕葉、基底節(jié)、左側(cè)丘腦多發(fā)缺血灶、軟化灶。3）腦萎縮，左側(cè)大腦半球為著。查頭顱內(nèi)動脈磁共振血管造影（MRA）成像，雙側(cè)大腦前動脈及大腦中動脈大部未見顯影，雙側(cè)頸外動脈分支代償性擴張，右側(cè)大腦后動脈P2 段管腔局限性狹窄。臨床診斷為煙霧病，建議行血運重建術(shù)，患者拒絕。現(xiàn)口服阿司匹林腸溶片100 mg，每日1 次；阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1 次。刻下癥：左側(cè)肢體麻木，活動不利，左下肢乏力；言語不利；視物模糊，視野缺損，視物定位不準確；記憶力減退，時間、空間定向力障礙，識人辨物較差；性情急躁。納尚可，寐安，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄黃，脈弦弱。血壓：135/85 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。處方：黃芪30 g，當歸15 g，牛膝15 g，菊花15 g，夏枯草20 g，川芎15 g，白芷15 g，天麻20 g，葛根20 g，杜仲20 g，桑枝30 g，槐米15 g，狗脊15 g，丹參30 g，郁金15 g，牡蠣20 g，共10 劑，水煎服，每劑3 煎分成4 份，在2 d 內(nèi)各早晚溫服。并囑口服葉酸片0.4 mg（每日1 次），以改善血管內(nèi)皮功能，增加血管壁韌性。

2 診（2019年11月14日）：患者肢體麻木、下肢乏力、視物模糊等癥好轉(zhuǎn)，情緒失控情況減少，左手稍麻木，言語欠流暢，物品命名障礙，方向辨別不清，健忘，納可，寐安，二便調(diào)。舌暗，苔薄白，脈弦弱。處方：黃芪30 g，當歸15 g，牛膝15 g，菊花15 g，夏枯草20 g，川芎15 g，白芷15 g，天麻20 g，葛根20 g，杜仲20 g，桑枝30 g，槐米15 g，槲寄生20 g，狗脊15 g，丹參30 g，郁金15 g，半夏15 g，黃連15 g，珍珠母30 g，共10 劑，煎服法同前。

3 診（2020年1月7日）：患者肢體麻木、下肢乏力等癥進一步緩解，語言表達能力提高，視物定位、視野范圍較前改善，仍不能遠視，左手微感麻木，活動不舒，仍存在物品命名障礙，方向辨別不清，自覺雙目赤痛，時有健忘，納可，寐安，二便調(diào)。舌暗淡，苔薄白，脈弦細。處方：黃芪30 g，當歸15 g，牛膝15 g，菊花15 g，蒺藜15 g，密蒙花20 g，夏枯草20 g，川芎15 g，白芷15 g，天麻20 g，葛根20 g，杜仲20 g，桑枝30 g，雞血藤15 g，土鱉蟲12 g，槐米15 g，槲寄生20 g，狗脊15 g，丹參30 g，郁金15 g，半夏15 g，黃連15 g，珍珠母30 g，共10 劑，煎服法同前。后患者定期來張教授門診調(diào)方，先后間斷服用湯藥3年余，隨訪至2023年2月，病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)不良腦血管事件。

按語：《靈樞》言“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”，患者苦于中風后遺諸癥，以正虛為本，血瘀在標，兼見肝陽上亢之征象。方中黃芪甘溫增氣、行滯通痹，當歸質(zhì)潤養(yǎng)血、化瘀生新，兩藥合用則補中寓行、行不傷正，共奏益氣活血之功，是謂君藥。臣以牛膝引血下行，與狗脊、杜仲同用益肝腎以資先天，強筋骨則增勁力；天麻抑肝亢、息肝風，伍桑枝、葛根以通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)，治其所苦；菊花清肝熱、平肝陽，合槐米、夏枯草則清肝兼以明目，亦為佐助；牡蠣咸寒益陰，滋水涵木以平潛亢陽。丹參主入血分、功同四物，郁金、川芎為血中氣藥，辛香行散，通調(diào)氣血以開瘀滯。如《醫(yī)學階梯》所言“湯之有引，如舟之有楫”，葛根“輕揚升散”，川芎、白芷“上行頭目”疏利經(jīng)氣又可引經(jīng)報使，帶領(lǐng)諸藥上行而直達腦中。2 診患者諸癥緩解，見效守方，加半夏、黃連辛開苦降、調(diào)達樞機；槲寄生甘平補肝腎，易牡蠣為珍珠母增加明目之力。3 診繼有轉(zhuǎn)機，患者仍感肢體麻木，屈伸不利，考慮病久入絡(luò)，執(zhí)前法另加“最能活血，暖腰膝，已風癱”雞血藤，配合“無微不至，無堅不破”土鱉蟲，兼治絡(luò)脈“不榮”與“不通”；《本草求真》言蒺藜功能“宣散肝經(jīng)風邪”，可治“凡因風盛而見目赤腫翳”，《開寶本草》載密蒙花適用于“赤澀多眵淚，消目中赤脈”，兩藥合用則明目兼消赤痛。回顧治療過程，張教授臨證對“效不更方”一說參考而不盲從，詰問舌脈與癥狀變化，根據(jù)患者病情對藥味以取舍加減，借鑒張仲景所論“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，以達平治于權(quán)衡。