基于“治神”理論探討針刺治療腹瀉型腸易激綜合征*

李達，倪金霞，聶里紅，孫靜文，李志剛

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京中醫藥大學，北京 100105）

腸易激綜合征（IBS）作為一種常見的功能性胃腸病，臨床上主要表現為反復發作的腹痛、腹部不適，與排便相關并伴隨排便習慣的改變[1-2]。流行病學調查顯示，中國普通人群IBS 的發病率為1.4%～11.5%[3]，給患者和社會造成了重大的經濟負擔[4]。根據臨床癥狀，IBS 一般分為腹瀉型、便秘型、混合型及不定型[5]，腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）是臨床中最常見的亞型。近年來，越來越多的研究[6-7]表明腦腸互動功能紊亂為IBS-D 的核心發病機制，焦慮、抑郁等不良情緒既是誘發IBS-D 發病的重要因素，也是患者常見的伴隨癥狀，對患者的身心健康和生活質量造成了嚴重不良影響。伴有不良情緒的IBSD 患者更易夸大軀體癥狀。隨著精神心理因素對于IBS-D 的影響受到廣泛關注，西醫指南推薦IBS-D患者在常規治療的基礎上，配合心理治療或抗焦慮、抑郁藥物，有助于綜合改善患者癥狀。針刺療法作為中醫的瑰寶，在干預心身疾病方面具有獨到優勢，能顯著改善IBS-D 患者的整體癥狀，且安全性高、不良反應小，其內涵主要體現在“治神”層面，本文試從臨床實際出發，論述針刺治神在IBS-D 中的應用。

1 IBS-D 的核心病機

IBS-D 歸屬于中醫“泄瀉”“飧瀉”“濡瀉”“腹痛”等范疇，多由外邪侵襲、飲食勞倦、情志不遂引起，基本病機是木郁土濕，腎陽不足，水谷摧注，下趨于腸，發為泄利。其中，肝郁脾虛是其核心病機，正如《四圣心源》所載“其一切諸癥，皆緣土敗而木賊也”。近年來學者們[8-10]逐漸關注到“心神失調”在IBS-D 發病中的重要性，臨證中注重調心安神，與西醫的腦腸互動（腦腸軸）功能紊亂理論不謀而合。腦腸軸指中樞神經系統與胃腸道之間建立的雙向通信[7]，由中樞神經系統（CNS）、自主神經系統（ANS）、腸神經系統（ENS）、神經內分泌免疫系統共同組成，腦腸肽作為其通信過程中的關鍵物質，與IBS-D 患者的內臟高敏感性密切相關，從而引發腹痛、腹瀉等癥狀。研究顯示[11-12]，IBS-D 患者廣泛存在易緊張、情緒低落甚至焦慮、抑郁等不良情緒，與腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀相互影響，互為因果，造成形神俱病的惡性循環。

綜上所述，IBS-D 病位在形、內應于神，在當今生物-心理-社會醫學模式下，針刺診療時應重視形與神之間的關系，“形神并治、治神為要”在IBS-D的治療中具有重要意義。

2 形神一體，治神為要

形是人體一切有形之質的概括，正如《素問·寶命全形論》所載：“人生有形，不離陰陽。”人體之生命活動有賴于“形”的存在，形是人體氣化功能的載體。神有廣義和狹義之分，廣義之神是人體生命活動的主宰和外在表現，正所謂“得神者昌，失神者亡”。狹義之神指人體的意識、精神和思維活動。《素問·八正神明論》中“神乎神，耳不聞，目明心開而志先，慧然獨悟，口弗能言，俱視獨見，視若昏，昭然獨明，若風吹云，故曰神”描述了人神氣充足時的精神思維狀態。《靈樞·本神》中“兩精相搏謂之神”，《靈樞·小針解》中“神者，正氣也”，指出了神源于先天之精，依賴后天水谷之精氣的充養，是五臟精氣的外在表現，反映了人體精氣的盛衰，主宰著人體的生命活動。人之機體，形與神俱，合而為一。《類經》記載“形者神之體，神者形之用”，高度概括了形神之間的關系，即形為神之載體，神為形之外在體現。

《靈樞·九針十二原》言“粗守形，上守神”，《靈樞·本神》言“凡刺之法，必先本于神”，均明確指出了治神是針刺取效的關鍵。調神機之用，理形質之病，有神則形健，形健則神旺，以達形神兼備、形神合一的狀態。結合臨床中IBD-D 的診治，試對針刺治神的內涵分析如下。

2.1 醫者之守神 針刺治神，不僅指針刺診療中的治神，更對醫者修身提出了更高層次的要求。醫者作為醫患關系中的主導，“欲先治人，必先治己”，擁有良好的個人修養、強健的體魄，是施術者對患者的一份責任。孟子曰：“吾善養浩然之正氣。”孫思邈在《大醫精誠》中教導：“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍蚩，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想。”遵先賢教誨，當修身養性、恪守本心，針刺診療中做到清心除欲，心如止水，精力集中，細察精微。醫者自身精神氣度佳，神氣內守，方能幫助病家扶正祛邪。

2.1.1 針前寧神 針刺前，診室環境寧靜有序，醫者凝神定氣，做到聚精會神、氣息調勻，“目無外視，手如握虎；心無內慕，如待貴人”。臨床上對IBS-D患者進行診療、采集四診資料時，首先應注意觀察患者的整體狀態，正如《靈樞·本神》所載“是故用針者，察觀病人之態，以知精神魂魄之存亡，得失之意”，由于IBS-D 患者常伴有緊張、焦慮等不良情緒以及對針刺的恐懼心理，針刺前尤其重視望神，“神藏于心，外候在面目”，“必正其神者，欲瞻病人目制其神，令氣易行也”。通過望患者雙目活動是否靈活柔和、是否具有攻擊性或慌亂不安等表現，望患者面色之潤燥以辨神氣之盛衰、氣血之盈虧。切診時，尤其要專心致志、集中精力在經絡和腧穴上尋找異常變化，如壓痛、酸脹、結節、條索狀物、局部隆起或凹陷、松弛或緊張、虛軟或硬結。經絡診察以循按足太陰脾經、足陽明胃經為主，腧穴診察以天樞、足三里、上巨虛、陰陵泉等穴為主。對于因不良情緒導致肌肉緊張、不易進針從而影響得氣的患者，針刺前更應幫助患者穩定心神，醫者須待之以微笑，語之以關懷，并把針刺治療事宜以通俗易懂的語言告知患者，使之對針刺治病有全面客觀的認識，助其消除恐懼心理，增強治療信心，患者思慮蠲、氣血定、信醫不惑，則效宏力專。

2.1.2 施術調神 《針經指南·標幽賦》中指出“凡刺者，使本神朝而后入；既刺也，使本神定而氣隨。神不朝而勿刺，神已定而可施”。針刺時，醫者要聚氣凝神，專心致志于針端，“手如握虎，神無營于外物”，進針后仔細體會針下感覺，通過相應手法，靜候得氣，同時引導患者集中注意力于針感。

2.1.2.1 百會、印堂———通督調神 百會穴，又名“三陽五會”，屬督脈，為手足太陽經與督脈交會之處，“猶天之極星居北”，處于人身之極上。本穴居“陽位”以調動全身之陽，統攝全身之神識。《針灸資生經》載：“百會百病皆主，人身有四穴最急應，四百四病皆能治之，百會蓋其一也。”多項現代研究也證實了百會穴的調神作用，如郭孟瑋等[13]發現電針百會穴配足三里穴能夠有效改善IBS 模型大鼠的慢性內臟痛及其情緒心理障礙。

印堂穴屬督脈，《靈樞·五色》言“闕者，眉間也”，位于腦海前庭、兩眉之間，是望神之重要部位，古代醫家稱印堂處為“上丹田”，是“精、氣、神”匯聚之處。《仁端錄·卷五》云“天庭印堂，元神所歸也”，印堂為神識之所在，刺之有寧神之效。近年來有相關研究也證實了印堂穴的調神之功，如覃穎等[14]研究發現電針印堂穴可有效改善IBS 模型大鼠的抑郁精神狀態。

《難經·二十八難》言：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”腦為“人身之大主，又曰元神之府”，《修真十書》謂腦為“一身之宗，百神之會”，主宰人體的精神意識。百會、印堂一脈相通，入絡于腦，腦為元神之府，針刺可有效激發經氣、調理腦神、安神定志，改善IBS-D 患者的精神狀態。

2.1.2.2 內關、神門——寧心安神 內關穴屬手厥陰心包經，與手少陽之脈相通，可開胸脅之郁悶，協調陰陽之升降，又為八脈交會穴，通于奇經八脈之陰維脈，陰維脈與胃經會于腹部，故既能調理中焦，又能寧心安神，一穴多效[15]。多項現代研究也證實了內關穴之調神作用在治療IBS 中的關鍵作用，如王珊等[16]通過實驗研究發現，電針“天樞”“內關”穴均可明顯改善IBS 大鼠的結腸動力異常癥狀。周瑾等[17]對IBS 模型大鼠進行電針干預發現針刺內關穴、足三里穴可降低IBS 模型大鼠腸道敏感性，緩解內臟疼痛癥狀。

神門穴為手少陰心經原穴，《高式國針灸穴名解》謂：“本穴開心氣之郁結……使神志得舒也。”《素問·氣交變大論》謂“神門絕者，死不治”，“心者，君主之官，神明出焉”，心藏神，神門穴有寧心安神的作用，為心氣出入之門戶，與內關穴相配協同增效。相關研究表明，神門穴配伍內關穴能夠特異性激活主管情緒調節的梭狀回、顳下回等腦區，相較單穴療效更優[18]。

2.1.2.3 天樞、足三里、上巨虛——調補氣血，精則養神 正如《素問·血氣形志》中所載：“夫人之常數……陽明常多氣多血。”陽明經為多氣多血之經，為五臟六腑之海、氣血生化之源。陽明虛衰，經氣不利，氣血生化乏源，一方面正氣不足，抵抗外邪能力差，IBS-D 患者更易因寒冷刺激而誘發腹痛、腹瀉；另一方面神失所養，易出現情緒低落、精神倦怠甚至焦慮、抑郁等癥狀。因此，調補陽明在改善IBS-D患者胃腸道及精神癥狀方面均有重要意義。

天樞、足三里、上巨虛均屬足陽明胃經，天樞為大腸經募穴，善通調腸胃之氣機。《靈樞·九針十二原》有云“陽有陰疾者，取之下陵三里”，上巨虛、足三里分別為大腸、胃經之下合穴，根據“合治內腑”的原則，故兩穴善療大腸、胃諸疾。3 穴合用，可斡旋中樞，通補陽明，固后天之本。多項現代研究也證實了3 穴合用在針刺治療IBS-D 中的優勢，如陳碧瑋等[19]對IBS 的配穴規律進行研究，發現3 穴配伍時以上巨虛、天樞和足三里組合出現頻率最高。蔡羽宣[20]對近10年的文獻進行數據挖掘，發現針灸治療腹瀉使用頻次最高的單穴依次為天樞、足三里、上巨虛。

2.1.2.4 五臟俞——調臟神 《素問·宣明五氣》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”五臟藏五志，“神生于五臟，舍于五臟，主導于心”，“五臟者，所以藏精神、血氣、魂魄者也”，神以五臟精氣為物質基礎，是五臟所生之外榮，神分屬于五臟，為心所主。若五臟氣足血旺，精則養神，可維持人體正常的功能活動；若五臟氣虛血衰，神失所養，則易出現精神不振、焦慮緊張、悲觀易哭、敏感多疑等表現。

五臟俞為五臟之氣注于背部足太陽膀胱經之處，屬足太陽膀胱經，在表屬陽，五臟在里屬陰，針刺五臟俞正得“故善用針者……從陽引陰”之意，可整體調節五臟氣機，安五臟之神。足太陽膀胱經循行“從巔入絡腦”，腦為“人身之大主，又曰元神之府”，是人之精神意識、思維活動產生之地，針刺五臟俞可通過經絡相連燮理腦神，恢復其用。五臟俞廣為針灸名家所用，如李志剛教授臨床應用五臟俞調理五臟神治療失眠、抑郁狀態、神經官能癥等，療效顯著[21]。現代研究也證實五臟俞的調神機制，電針五臟俞能夠降低海馬組織中外周型苯二氮卓受體（PBR）表達，促進下丘腦中5-羥色胺（5-HT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-1β（IL-1β）等神經遞質及細胞因子的合成和釋放，緩解海馬組織的病理損傷[22]。

針對伴有不良情緒的IBS-D 患者，針刺五臟俞可整體調整五臟功能，從陽引陰，調氣機、暢情志，并配合大腸俞通調大腸腑氣，可有效改善患者的整體癥狀。

2.1.2.5 動守神針法——緩解急性發作 動守神又稱動氣針法，取動而得氣之意[23]，可以有效激發經氣，促進經氣的傳導，加速氣至病所，增強療效，而且引導患者參與治療過程，增強了患者戰勝疾病的信心。對于處于IBS-D 急性發作期的患者，常表現為劇烈的腹痛及隨之而來的腹瀉癥狀，可針刺雙側合谷穴及足三里穴，并在針刺過程中，邊行針邊囑患者深呼吸，精神集中于患處并輔以按揉腹部，即刻療效顯著。《易經》言：“同聲相應，同氣相求。”循經遠取手陽明大腸經合谷穴及足陽明胃經足三里穴，患者神志集中于患處，針穴與患處之氣相引，可有效緩解患者急迫癥狀，實效性較強，是針刺治神在本病急性發作期的應用。現代研究表明電針足三里穴和合谷穴均有降低IBS 大鼠腸道高敏感、增強胃腸動力的作用，但合谷穴長于改善內臟痛，足三里穴對胃腸運動的調節效應更具優勢[24]。

2.1.3 針后養神 針畢，起針時應牢記“凡針畢拔針，最要精詳，不可輕率忙亂也”，起針時應仔細體會針下氣之變化，認真觀察患者的精神狀態變化，仔細詢問患者針刺后的感覺和病情變化，同時根據病情選擇開大或閉合針孔。起針后幫助患者調整好精神狀態，正如《靈樞·師傳》言：“告知以其敗，語之以其善，導之以其便，開之以其苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”

2.2 患者之守神 針刺時患者應放松精神，調勻氣息，閉目養神，仔細體會針感，如靜處山林之意境，令魂魄不著于外物，專注針刺信號的接受，以達到“神使”，促進治療效果，不左顧右盼、娛樂聊天等，避免“形弊血盡而功不立”。針刺治療結束后患者應遵醫囑，樹立積極樂觀向上的生活態度，建立戰勝疾病的信心，堅持健康的飲食起居方式，順應四時氣候變化，使陽氣能順時收斂與潛藏，營衛氣血調和，達到“精則養神”的狀態。

3 典型病案

患者男性，65 歲，初診日期：2021年5月10日，主訴：腹痛、腹瀉反復發作20 余年，加重1 個月余。現病史：患者20年前因進食生冷水果過多出現腹痛、腹瀉，甚則如水樣，每日2～3 次，癥狀間斷發作，每周發作4～5 次。患者曾多次往返就診于北京市、哈爾濱市多家三甲醫院，行腸鏡檢查未見明顯異常。西醫診斷：IBS-D。經匹維溴銨、益生菌（具體名稱不詳）等西藥治療后，療效欠佳。通常在服藥當天有即時止瀉作用，但如果一旦停藥，癥狀立即出現反復，且每于受涼、進食生冷及辛辣刺激食物時加重。否認其他慢性病史。近1 個月來，患者因受涼出現腹痛、腹瀉，較前明顯加重，大便不成形，甚則如水樣，Bristol 分型為5～7 型，每日排便3～4 次，腹痛數字評分法（NRS）評分：6 分，腸鳴音重，無腹脹，無惡心嘔吐，無反酸燒心，手足畏寒，情緒低落，夜尿頻，每晚2～3 次，食欲欠佳，寐尚可，時有眠淺易醒。面色白，舌淡暗，有齒痕，苔白稍厚，脈沉細。經絡診察雙側下肢脾經、胃經循行部位虛松感，腧穴診察陰陵泉、上巨虛酸痛。輔助檢查：血常規+C 反應蛋白（CRP）、便常規+潛血未見明顯異常。中醫診斷：泄瀉，脾腎陽虛證。西醫診斷：IBS-D。治法：溫補脾腎，調神止瀉。取穴：天樞（雙側）、上巨虛（雙側）、足三里（雙側）、百會、印堂、中脘、關元、陰陵泉（雙側）、內關（雙側）、心俞（雙側）、脾俞（雙側）、腎俞（雙側）、肝俞（雙側）、大腸俞（雙側）。刺灸方法：囑患者先取仰臥位，閉目養神、氣息調勻，常規消毒后，醫者調整好氣息，全神貫注持針，選取腧穴，并可通過揣穴使取穴更為精準，先針刺足三里穴，直刺進針，專心致志于針端，仔細體會針下之氣的變化，靜候得氣，認真觀察患者精神狀態，得氣后采用小幅度、高頻率捻轉補法，捻轉角度在90～180 °之間，頻率約200 次/min，配合患者精神集中于腹部，深呼吸并按揉腹部，1～2 min 后局部留針，仔細詢問患者針刺后的感覺及病情變化。天樞、中脘直刺1～1.5 寸（同身寸，下同），行平補平瀉法；百會、印堂平刺0.8～1 寸，內關直刺0.8～1 寸，均行平補平瀉法，百會采用雙針交叉對刺手法，小幅度捻轉使局部酸脹、沉緊。針刺印堂時使針感下達鼻柱，局部有沉緊感；關元直刺進針1 寸，行捻轉補法；陰陵泉、上巨虛直刺進針1～1.2 寸，行捻轉瀉法。其中，關元和足三里針后加灸10 min，留針20～25 min 后起針。再取俯臥位，針刺五臟俞，針身與腧穴部位皮膚呈約30～45°向下斜刺，迅速透皮，針入0.5～0.8 寸，小幅度提插、捻轉手法使之得氣。其中，脾俞、腎俞針后加艾灸10 min，留針20～25 min 后起針。每周予2～3 次針灸治療，并給予患者鼓勵及信心。囑患者食飲有節、起居有常，順應四時氣候變化，適量運動，避免辛辣、油膩、生冷食物，保持心情愉悅。

首診：治療1 周后，患者訴腹痛、急迫感較前明顯減輕，且發作頻率明顯降低，腹痛NRS 評分：2 分，大便Bristol 分型為4～5 型，日行2～3 次，抑郁情緒較前明顯好轉。舌淡暗，苔薄白，脈沉細。效不更穴。2 診：治療2 周后，患者精神狀態佳，訴幾乎無腹痛，腹痛僅偶于進食刺激性食物后出現，每月發作2～3 次，平素大便成形，大便Bristol 分型為4～5 型，日行1～2 次。舌淡暗，苔薄白，脈沉稍細。效不更穴。后繼予4 周、12 次針灸治療鞏固療效。隨訪半年余未再復發。

按語：患者初因飲食生冷，寒濕困脾，久病失養，脾腎陽虛，加以情志不暢，肝失疏泄，郁極而發，沖突臟腑，發為腹痛，水谷摧注而下，發為泄瀉。治以調神止瀉、溫補脾腎、化濕開郁。百會、印堂、內關通督調神；五臟俞調“五臟神”，安神寧神；中脘、天樞、上巨虛、足三里調運中焦、化生氣血，精則養神，足三里動氣針法又可緩解急性發作；關元、脾俞、大腸俞健脾益腎榮腸；陰陵泉利水濕下行。諸穴合用，形神并治，治神為要，以達形神兼備狀態。

4 小結

《素問·寶命全形論》中開宗明義，“針有懸布天下者五，黔首共余食，莫知之也，一曰治神”。明確指出了治神是針刺取效的關鍵，針對IBS-D “形神俱病”的特點，本文從針前寧神、施術調神、針后養神進行了闡釋，更對醫者之修身提出了更高的要求。針刺治神以醫者為主導，輔以患者之配合，促進患者恢復到形神兼備的狀態。