小兒肺炎喘嗽治療經驗探討

耿珺澤，李新民

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

小兒肺炎喘嗽是兒童時期常見的呼吸系統疾病之一，主要臨床表現為發熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽等，臨床經驗提示中醫藥早期干預能明顯縮短其病程，減少并發癥的出現。現將李新民教授診療肺炎喘嗽的經驗總結如下。

1 病因病機

小兒肺炎喘嗽的病因以外感邪氣為主，“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合”[1]，邪氣侵襲皮毛，閉塞玄府，陽氣郁閉，肺失宣肅，以成諸癥。同時小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，“肺常不足”的生理特點是其易患該病的內在因素。該病的病機關鍵則為肺氣郁閉。

2 治則治法

結合肺炎喘嗽的病因病機，臨床以宣肺開閉、化痰平喘為基本治則治法，并根據患兒病情，佐以化痰、導滯、鎮驚等法。

3 診療經驗

3.1 肺炎初期重視開閉 肺炎喘嗽的主要病機為肺氣郁閉，特別是疾病初期。即使部分邪氣化熱入里，內傳于肺，但整體表現仍為表邪甚而內熱輕，此時不能癥見高熱即重用苦寒之品，否則易損傷陽氣，使正氣內餒，抗邪無力，進而表邪入里，變生他疾，正如吳鞠通所說，“兒科用苦寒，最伐生生之氣”[2]。李教授認為，病情初期要重視肺氣郁閉這一關鍵病機，須以宣肺開閉、降氣止咳為主要治法，其意在開宣腠理，給邪以出路，使邪外透，并恢復氣機的正常升降出入，使肺氣得舒，以防氣郁而生內熱。臨證多選用銀翹散、華蓋散加減，遣方用藥時多只用黃芩、石膏等1～2 味寒涼藥。因邪氣壅于皮毛腠理，肺失宣降，易郁閉于里，郁而化熱化火，且小兒體屬純陽，邪氣易從陽化熱，少用寒藥佐使，意在既病防變。

3.2 重視病理產物的產生 肺為“氣之本”，主一身之氣，肺氣的宣發肅降功能失常又能影響其“通調水道”、朝百脈、主治節等生理功能，導致水飲、血液運行輸布障礙，形成痰飲、瘀血等病理產物，病理產物的產生又將進一步影響氣機的正常運行，使病癥遷延難愈。在治療小兒肺炎喘嗽時，化瘀通絡法應貫穿病程始終，而消除病理產物的關鍵又在恢復氣機的正常運行。特別是小兒具有臟腑嬌嫩、生機旺盛等生理特點，臟腑功能易受外邪影響而出現氣機失調，治療又具有隨撥隨應的臨床特點，故理氣更為治療小兒肺炎喘嗽之關鍵。臨證時多使用桔梗、枳殼相配合，恢復全身氣機之升降，合用二陳湯以理氣化痰，郁閉、瘀血重者仿升降散方義，用僵蠶、蟬蛻、郁金等，或加赤芍化瘀通絡。

3.3 臨床證治注重濕熱 李教授認為小兒肺炎之濕熱閉肺證不應受季節與地域的局限。當患兒出現大便呈稀糊狀、舌苔黃厚膩、納呆等癥時即可考慮濕熱閉肺證[3]，尤其是7 歲以下伴熱勢纏綿、使用大量抗生素效果不佳者更易出現此證型。除外感濕熱而致者，小兒更多見濕熱內生者。脾能運化水飲，又需借助肺通調水道之功，散布全身，因兒童具有“脾常不足”的生理特點，加之抗生素等藥物之刺激而使脾失健運，且肺受邪氣而宣降失司，致水谷精微輸布異常，使濕邪內生，加之小兒“純陽之體”，更易化熱，由此出現濕熱內生之象，使病癥纏綿難愈。早期干預能夠有效縮短該類患兒的病程，改善預后。故臨證時先辨其表里病位，兼表者首選柴葛芩連湯，濕熱內蘊者多以甘露消毒丹化裁，意在宣肺開閉，清熱化濕，正如《溫熱論》所言，“滲濕于熱下”，使其“不與熱相摶”[4]，則肺熱易清，氣機易宣。治療后以患兒稀糊狀大便、黃厚膩苔消失為易方指標。臨床應予以注意，因小兒“陰常不足”，用藥不宜燥濕太過，否則反傷陰精，變生他疾。

3.4 煎服法 李教授認為肺為華蓋，具最高之位，用藥當取其輕清之性，與吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”[2]之義相合，故煎藥時強調煎煮1 次即可。服藥時亦采取“時時清揚法”，1 d 內分3～5 次服下，意在使藥力趨上，一則使藥達病所，二則力求將邪氣發散出表，勿犯中、下兩焦。

4 典型病案

患兒男性，3 歲，2020年12月28日首診。患兒肺炎出院3 d，出院時無發熱，偶有咳嗽，予口服阿奇霉素治療?；純鹤蛲頍o明顯誘因出現嘔吐2 次（非噴射狀），嘔吐物為胃內容物，今日早晨出現發熱，體溫39 ℃，自服布洛芬混懸液，熱稍退。就診時仍發熱，體溫38.6 ℃，癥見咳嗽，有痰，夜不咳，鼻塞流涕，無喘息，無腹痛，納欠佳，便調。

體格檢查：查體配合，神清，精神反應良好，咽部充血，雙肺呼吸音粗，心音有力律齊，頸項無強直，腹軟無壓痛、反跳痛，舌紅苔黃膩。血常規示白細胞計數（WBC）：14.78×109/L，中性粒細胞百分率（N%）：86.2%，淋巴細胞百分率（L%）：7.6%；C 反應蛋白（CRP）：＜10 mg/L；尿常規示酮體（KET）：4+，150 mg/dL。診斷為肺炎喘嗽，風熱閉肺證。治宜辛涼開閉，宣肺止咳，方用銀翹散合柴葛解肌湯加減，處方：薄荷（后下）6 g，荊芥穗10 g，連翹10 g，金銀花10 g，炒枳殼10 g，桔梗10 g，蘆根15 g，淡豆豉10 g，炒梔子6 g，柴胡10 g，黃芩10 g，葛根10 g，石膏（先煎）15 g，板藍根10 g，蜜麻黃3 g，甘草6 g，炒苦杏仁6 g，前胡10 g，羌活6 g。

2 診（2021年1月1日）：患兒2 d 前熱已退，未復熱，咳嗽減輕，有痰，訴夜間周身疼痛不適，晝如常人，昨日腹瀉3 次，非水樣便，無黏液及膿血，無腹痛。體格檢查：神清，精神反應良好，咽部充血，雙肺呼吸音粗，心音有力律齊，腹軟無壓痛及反跳痛，舌紅苔黃膩。血常規示WBC：4.76×109/L，N%：34.3%，L%：50.4%；CRP：＜10 mg/L；尿常規示KET：1+，15 mg/dL；便常規：WBC：4～5 個/HP。考慮其濕熱內蘊，治以辛涼宣肺，清利濕熱，取三仁湯方義，于前方去炒梔子、前胡，加大豆黃卷10 g，茯苓10 g。

3 診（2021年1月2日）：患兒服藥后身痛減輕，訴雙下肢晚間仍稍覺酸痛，較前已大減，咳嗽亦減輕，有痰，納可，大便成形。治以宣肺止咳，清利濕熱，方用銀翹散合柴葛芩連湯，于前方去大豆黃卷、茯苓、羌活，加黃連3 g。

4 診（2021年1月5日）：患兒身痛已無，仍有咳嗽、咳痰，較前減輕。治以清熱化痰，宣肺止咳，方用止嗽散合麻杏甘石湯，處方：蜜麻黃5 g，桑白皮10 g，炒苦杏仁10 g，陳皮10 g，炒枳殼10 g，桔梗10 g，浙貝母10 g，瓜蔞10 g，炒紫蘇子10 g，蜜枇杷葉10 g，黃芩10 g，石膏（先煎）20 g，蜜紫菀10 g，百部10 g，白茅根15 g，地龍6 g，射干10 g，葶藶子10 g，清半夏6 g，甘草6 g。

5 診（2021年1月8日）：患兒咳嗽減輕，偶咳，仍有痰。治以化痰散結，宣肺止咳，于前方去白茅根、地龍，加僵蠶10 g，白前10 g。服藥3 劑后病已愈。

5 討論

患兒就診時癥狀符合熱、咳、痰等癥狀，結合其3 d 前的肺炎住院史，考慮為肺炎喘嗽。因多次嘔吐處于脫水狀態，故雖舌苔黃膩，然過用燥濕之品恐重傷津液，且考慮此時為疾病早期，當以開肺閉為要務，以求邪從表散，因此選用銀翹散合柴葛解肌湯以辛涼開閉，解肌退熱，并予口服補液鹽以恢復電解質平衡。2 診時患兒精神狀態及癥狀較前明顯好轉，此時濕熱內蘊征象更加突出，原因考慮有3 個：一則原本之濕熱征象被脫水掩蓋；二則肺為水之上源，肺氣失宣致津液輸布失常而生濕；三則小兒脾常不足，又生疾病，輸布精微之力失常，又因脫水需大量補充電解質而內生水濕。且患兒此時大便不成形，兼有舌苔黃厚膩，符合濕熱內閉、濕重于熱之征象，其身體困重，晝輕夜重亦符合濕邪重濁黏滯、阻礙陽氣輸布的特點，故仿三仁湯方義，于前方中加入清利濕熱之品，如吳鞠通所言：“輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也?！盵2]患兒3 診時癥狀均大減，只余下肢酸痛，仍以夜間為主，此因濕邪趨下，然考慮其癥輕，故合用柴葛芩連湯，意在清利濕熱而不重傷津液，配合銀翹散宣肺止咳，效果顯著。4 診時患兒只余咳嗽、咳痰，此因肺氣郁閉、陽氣郁而化熱化火，加之部分邪氣化熱入里，煎熬津液而生痰，痰飲阻滯氣機使肺氣上逆，咳嗽不愈，應清熱化痰、宣肅肺氣，故以止嗽散合麻杏甘石湯為基礎方，加用清熱化痰之品，其中地龍為李教授治療連續性咳嗽的經驗用藥，意在緩解氣道痙攣，減輕咳嗽。5 診時咳嗽近愈，而仍覺有痰，因其痰頑固，故仿瓜蔞薤白半夏湯，稍加化痰散結之品，減用寒涼之品亦合“治痰飲者，當以溫藥和之”之說。

李教授面對此類患兒多注重恢復其肺之宣發肅降，稍佐寒涼，意在小兒臟氣清靈、隨撥隨應而更多地通過調整患兒身體機能的平衡來治療疾病，尤其年幼兒過用苦寒反傷胃敗脾，變生他疾。如是加以辨證，早期干預，效若桴鼓。