PRF聯合自體骨對下頜第三磨牙拔除后第二磨牙遠中骨缺損修復的效果研究

周 義,葉 華

(忠縣人民醫院口腔科,重慶 404300)

隨著人類食物精細化及頜骨逐漸退化的影響,部分患者因牙齒缺乏萌生空間,常導致下頜第三磨牙阻生牙的發生,常以阻生牙拔除術進行治療,但因下頜阻生第三磨牙與第二磨牙相鄰,術中進行的翻瓣、去骨、分牙等諸多步驟易牽連第二磨牙遠中骨,造成牙槽骨缺損,增加繼發根面齲的風險[1-2]。有研究表明,于拔除術中采取骨移植物填充對患者第二磨牙遠中骨缺損具有改善作用[3]。自體骨具有良好的骨誘導、骨生成作用,可通過骨細胞移植促進骨內膜骨組織生成,以重建牙槽骨高度,改善磨牙缺損,但受牙槽窩大小及牙槽骨壁缺損程度的影響,部分患者在自體骨移植后常出現明顯松動,致使牙周袋深度增加,引發自體骨脫落現象,影響修復效果[4-5]。故需予以相應自體骨穩定輔助。富血小板纖維蛋白(PRF)含有白細胞、血小板、細胞活素等多種因子,可通過生理性結合成骨細胞,促進牙周組織快速成骨,避免自體骨脫落,聯合PRF用于第二磨牙遠中骨缺損修復可能會更有效。基于此,本研究探討了PRF聯合自體骨對下頜第三磨牙拔除后第二磨牙遠中骨缺損修復的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 采用隨機數字表法將2020年1月至2021年10月本院收治的61例因拔除下頜阻生第三磨牙致第二磨牙遠中骨缺損患者分為觀察組(31例)和對照組(30例)。對照組患者中男19例,女11例;年齡34～56歲,平均(46.16±5.29)歲;位點:左側14例,右側16例;頰舌側分類:頰側3例,舌側17例,中央10例;牙齒位置:中位19例,低位11例。觀察組患者中男18例,女13例;年齡33～57歲,平均(46.29±5.21)歲;位點:左側15例,右側16例;頰舌側分類:頰側4例,舌側18例,中央9例;牙齒位置:中位18例,低位13例。2組患者性別、年齡、位點、頰舌側分類等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.1.2納入標準 (1)符合阻生牙診斷標準[6],且鄰近第二磨牙遠中骨缺損深度(ODD)4 mm以上;(2)中、低位水平阻生;(3)首次接受下頜第三磨牙拔除術;(4)第二磨牙遠中牙出血指數小于或等于2;(5)同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)嚴重阻生齒冠周炎;(2)第二、三磨牙出現根尖周炎;(3)第二磨缺失;(4)依從性差。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1對照組 采用單純下頜第三磨牙拔除術。術前30 min指導患者使用0.03%復方氯己定漱口液含漱5 min后取仰臥位,用2%利多卡因注射液5 mL行下牙槽神經阻滯麻醉,完畢后常規消毒鋪巾,遠端切口從第二磨牙遠側齦緣中部略向外向后切開至頰側,槽內切口從第一磨牙中部向前至遠中部,切開骨膜,翻轉全厚皮瓣,充分暴露術區視野。用下頜支拉鉤、長拉鉤分別牽開后方、頰側軟組織,暴露牙槽嵴頂與頰舌側骨,而后根據牙部情況使用超聲骨刀去除頰側骨板,用牙挺挺出第三磨牙牙根,并用牙鉗拔除阻生牙,刮除周圍肉芽組織。期間為消除骨阻力需進行一定程度的骨切除,易導致第二磨牙骨缺損,故對其第二磨牙遠中骨進行修復處理。

1.2.1.2觀察組 在單純下頜第三磨牙拔除術基礎上給予自體骨植入聯合PRF治療。第三磨牙拔除后使用尖刀于第二磨牙遠中牙齦處做一約0.5～1.0 cm的角形切口切開軟組織,以暴露手術視野,利用超聲骨刀去除第三磨牙表面覆蓋的骨壁,并適當向遠中及頰側延伸,以增加取骨量,充分暴露第二磨牙槽后去除牙冠牙根阻力,取出阻生齒,刮除殘余囊壁組織,用0.9%氯化鈉溶液沖洗。采集患者靜脈血10 mL,1 500 r/min離心20 min后用巴氏管吸收靠近界面的上層血漿和紅細胞,將其轉移至另一管中,再次2 000 r/min離心10 min,取得纖維蛋白凝塊即為PRF凝膠。之后根據第二磨牙缺損情況利用超聲骨刀收集患者碎骨塊及骨屑將其混合于已預先制備的PRF凝膠中,然后將混合物填充于拔牙后第二磨牙根周骨腔,待植入的骨量高度達釉牙骨質界水平,再用PRF生物膜覆蓋在骨缺損區表面并縫合。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1磨牙修復情況 使用口腔錐形束CT(CBCT)檢查2組患者修復前、隨訪結束后第二磨牙遠頰角ODD;使用標準牙周探針(上海聚慕醫療,型號KPC11.5b-3.5)探測磨牙遠頰至牙周袋間距(PD),并以同樣方法探測磨牙遠頰至釉牙骨質界距離(AL)。

1.2.2.2恢復情況 (1)采用視覺模擬疼痛量表(VAS)[7]評估2組患者修復前,修復24 h、7 d后疼痛情況,總分為10分,分越高表示疼痛越明顯;(2)使用標準卡尺測量上、下切牙切緣間距評估張口度;(3)采用游標卡尺測量下頜第一磨牙牙冠舌側的正中點至對應頰部皮膚距離評估腫脹度。

1.2.2.3骨組織指標 修復前,修復1、3個月,隨訪結束后拍攝數字曲面斷層片,以計算機灰度法檢測移植區平均灰度值(MGVs)。

1.2.2.4并發癥發生情況 統計2組患者出血、感染、干槽癥等發生情況。

1.2.3隨訪 2組患者修復后均持續觀察7 d,并于醫院外持續隨訪探查6個月。

2 結 果

2.12組患者修復前、隨訪結束后磨牙修復情況比較 2組患者修復前ODD、PD、AL比較,差異均無統計學意義(P>0.05);2組患者隨訪結束后前ODD、PD、AL均明顯低于修復前,且觀察組患者隨訪結束后ODD、PD、AL均明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者修復前、隨訪結束后磨牙修復情況比較

2.22組患者不同時間點恢復情況比較 2組患者修復前VAS評分、張口度、腫脹度比較,差異均無統計學意義(P>0.05);2組患者修復24 h、7 d后VAS評分均明顯低于修復前,前張口度均明顯大于修復前,腫脹度均明顯輕于修復前,且觀察組患者修復24 h、7 d后 VAS評分明顯低于對照組,張口度明顯大于對照組,腫脹度明顯輕于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點恢復情況比較

2.32組患者不同時間點骨組織指標比較 2組患者修復前MGVs比較,差異無統計學意義(P>0.05);2組患者修復1、3個月,隨訪結束后MGVs均明顯高于修復前,且觀察組患者修復1、3個月,隨訪結束后MGVs均明顯高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時間點骨組織指標比較

2.42組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著人類的進化,被稱為下頜智齒的下頜第三磨牙通常不會萌生,甚至會完全埋伏于下頜骨中,同時,因該磨牙緊鄰下頜第二磨牙,所以,常會導致第二磨牙出現遠側齲齒、牙根吸收等并發癥,甚至引發牙源性囊腫和腫瘤[8]。下頜第三磨牙拔除是口腔科阻生牙常見手術,但由于第三磨牙距離第二磨牙較近,大部分患者相鄰的下頜第二磨牙遠中區在拔牙前便存在骨質缺損,拔除后骨缺損從“隱形”變為“顯性”,可進一步導致牙本質敏感和第二磨牙牙周炎等并發癥的發生,再加上術中需對牙合進行切開、翻瓣、去骨,術后常導致下頜第二磨牙遠側骨缺損加重,誘發不可逆性病程[9]。牙缺損修復不良不僅會對患者生活質量造成影響,還會增加術后并發癥的發生,延緩患者疾病恢復。因此,需加強相關修復治療工作。

目前,自體骨移植被認為是修復第二磨牙遠中骨缺損的“金標準”,其供體來源除髂骨外,主要取自患者口腔內部下頜升支外斜線處,該處作為膜成骨,厚度較厚,不易吸收,用于牙周骨缺損處可減緩成骨速度,減少術后并發癥。同時,部分患者在第三磨牙拔除時本身便需拔除下頜支骨,期間自體骨可同時填充至第二磨牙遠中骨缺損區,避免二次手術。但有研究表明,因患者牙槽窩較大,單獨使用研磨自體骨移植堅固性較差,會增加自體骨松動度,造成骨體移位[10]。因此,需在此基礎上選擇更為合理且具有黏附性的藥物,為患者提供更全面的治療服務。

PRF是一種富含白細胞和血小板的纖維蛋白凝膠,主要通過自體外周血一次性離心獲得,可緩慢、永久性地釋放血管內皮生長因子、血小板衍生生長因子、表皮生長因子、轉化生長因子β等大量生長因子,這些因素相互作用,具有較強黏附作用,可在促進成纖維細胞增殖、增加頰側骨缺損區穩定性的同時加速骨形成,促進骨愈合[11]。目前,此修復方法在國內外已廣泛應用并取得良好效果,已獲得大多數患者和醫護人員的認可。

有研究表明,自體骨聯合PRF可促進下頜第三磨牙拔除術后創面愈合和牙槽窩新骨形成[12]。本研究結果顯示,與對照組比較,觀察組患者修復后ODD、PD、AL更低,且修復1、3個月,隨訪結束后MGVs均更高,差異均有統計學意義(P<0.05),與上述研究結果相符,說明自體骨移植的同時給予PRF修復能改善患者骨組織,促進磨牙缺損修復。利用自體骨所具有的骨傳導、骨再生優勢,誘導自體骨生長,之后將具有一定黏附性的PRF完全覆蓋于頰骨缺損區后所形成的組織保護屏障,不僅可減少AL,降低PD,防止自體骨松動,改善磨牙缺損[13];還可利用血小板源性生長因子對骨髓基質細胞形成刺激,使其發生有絲分裂,形成植入區毛細血管,刺激單核巨噬細胞趨化,以促進膠原纖維合成,抑制破骨細胞生成,增加MGVs含量,改善移植區域骨密度,加快組織愈合[14]。

骨組織對溫度較為敏感,在47 ℃情況下會造成骨細胞凋亡,且當溫度升至60 ℃時常伴有不可逆性骨壞死,增加術后感染發生率,進而加重患者術后疼痛,誘發腫脹等一系列反應,導致張口受限[15]。本研究觀察組患者修復24 h、7 d后VAS評分均明顯低于對照組,張口度均明顯大于對照組,腫脹度均明顯輕于對照組,并發癥發生率明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),說明自體骨移植的同時給予PRF修復可減輕患者面部腫脹,降低疼痛反應,提高張口度,降低并發癥發生率。考慮是自體骨取骨時采用冷切割模式超聲骨刀,有效避免因牙槽骨邊緣組織受熱導致成纖維組織受損而引起的出血增加,進而防止植骨區血腫產生,減少感染風險[16]。同時,在自體骨基礎上采用PRF所呈現的三維網絡結構可誘導大量白細胞、紅細胞聚集于纖維間隙以形成良好的空間支架效應,從而減少纖維蛋白對血小板的影響,避免其因纖維蛋白降解導致炎癥因子產生而引發的局部組織感染,以減少面部腫脹的發生,進一步減輕患者疼痛反應,提高張口度。有研究表明,磨牙缺損修復采取自體骨移植協同PRF可預防組織感染,促進軟組織再生,減輕術后疼痛、腫脹等,具有較高的安全性[17]。本研究結果與其相符,支持本研究結論。

綜上所述,PRF聯合自體骨不僅可通過提高第二磨牙缺損患者骨密度,改善骨組織,修復磨牙遠中骨缺損,顯著降低并發癥發生率,還可減輕患者面部腫脹程度及疼痛反應,改善張口受限,有效促進疾病恢復。