正念療法對(duì)原發(fā)性高血壓患者干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

蒲霞敏,冷葉波,黃厚強(qiáng),劉 鳳,郭 薇,廖如榆,郭聲敏,黃永麗

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 瀘州 646000;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,四川 瀘州 646000;3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科,四川 瀘州 646000;4.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部,四川 瀘州 646000;5.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,福建 福州 350122;6.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院門診部,四川 瀘州 646000)

高血壓是全世界心血管疾病過早死亡的主要原因,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,全球有13.9億人患有高血壓[1],而我國高血壓患者已達(dá)2.45億,其中95%以上為原發(fā)性高血壓患者[2],且隨著年齡增長,患病率呈升高趨勢(shì)[3]。高血壓并發(fā)癥多、致殘和致死率高[4],已成為國際上最重要的非傳染性疾病預(yù)防和治療重點(diǎn)之一[5]。目前,常用的治療方式為口服降壓藥物,但藥物治療并不總是有效的。正念療法作為高血壓的輔助治療具有成本低、操作簡單等特點(diǎn)[6]。正念是對(duì)思想、感覺和周圍環(huán)境的意識(shí),并以開放、接納、不予批判的態(tài)度進(jìn)行察覺[7]。 現(xiàn)有研究表明,正念療法能改善原發(fā)性高血壓患者負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量[8],但缺乏大樣本研究;且不同研究對(duì)正念療法的降壓效果存在爭(zhēng)議[9]。因此,本研究以Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法為基礎(chǔ),探討了正念療法對(duì)原發(fā)性高血壓患者的干預(yù)效果,旨在為正念療法的推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于正念療法用于原發(fā)性高血壓患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為研究對(duì)象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);(2)研究對(duì)象年齡大于或等于18歲,符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],自愿參與試驗(yàn)者;(3)干預(yù)措施為觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以正念療法,對(duì)照組僅予以常規(guī)治療;(4)主要結(jié)局指標(biāo)為收縮壓變化值、舒張壓變化值,次要結(jié)局指標(biāo)為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分等。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、非中英文等文獻(xiàn);(2)不符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)或合并其他嚴(yán)重疾病的文獻(xiàn);(3)數(shù)據(jù)不全或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);(4)全文無法獲得的文獻(xiàn);(5)通過文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)檢索 通過計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間從建庫至2022年3月1日。中文檢索詞包括正念、正念療法、正念減壓、正念冥想、正念認(rèn)知療法、正念訓(xùn)練、高血壓、血壓等,英文檢索詞包括mindfulness/Mindfulness-based、Mindfulness-based interventions、Mindfulness-based therapies/Mindfulness-based cognitive therapy、Mindfulness-based stress reduction、Mindfulness meditation、hypertension、Blood Pressure、High/Blood Pressures、High/High Blood Pressure、High Blood Pressures等。運(yùn)用主題詞和自由詞聯(lián)合檢索,對(duì)灰色文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索,同時(shí),追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),以保證查全率。

1.2.2文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 運(yùn)用EndnoteX9軟件對(duì)檢索獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行去重、整理,文獻(xiàn)篩選由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行,意見不統(tǒng)一時(shí)由第3名研究者協(xié)助解決。1名研究者采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,并按設(shè)計(jì)表格提取數(shù)據(jù),提取出納入研究的第一作者姓名、發(fā)表年份、觀察組與對(duì)照組樣本量、干預(yù)措施與干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等相關(guān)資料;1名研究者對(duì)提取數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)檢查。

1.2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版[11]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),由2名研究者獨(dú)立完成,對(duì)存在分歧的條目由第3名研究者仲裁決定。評(píng)價(jià)內(nèi)容:(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生;(2)分配方式的隱藏;(3)是否實(shí)施盲法(包括研究對(duì)象、干預(yù)實(shí)施者及結(jié)果測(cè)評(píng)者);(4)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整;(5)有無選擇性報(bào)告研究結(jié)果;(6)其他偏倚等。研究者對(duì)每個(gè)條目以低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚或高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全滿足標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí),部分滿足標(biāo)準(zhǔn)為B級(jí),完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用RevMan5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,由于結(jié)局指標(biāo)均為計(jì)量資料,因此,采用均數(shù)差(MD)進(jìn)行分析, 95%可信區(qū)間(95%CI)表示效應(yīng)量。各納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)采用CochraneQ檢驗(yàn),計(jì)算I2值。若研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2≤50%,P≥0.10),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析;若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2>50%,P<0.10),選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。通過逐篇排除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析以評(píng)估研究結(jié)果是否穩(wěn)定、可靠。應(yīng)用Egger檢驗(yàn)結(jié)合漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共獲得文獻(xiàn)414篇,通過多次篩選最終確定納入文獻(xiàn)12篇[12-23]。共989例患者,觀察組504例,對(duì)照組485例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量 12篇文獻(xiàn)中質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為A級(jí)者1篇, B級(jí)者11篇。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.32組患者收縮壓變化值比較 共納入8篇文獻(xiàn)[12,17-23],各研究間異質(zhì)性較大(I2=96%,P<0.001),通過逐個(gè)剔除每項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析,其合并效應(yīng)量未發(fā)生明顯改變,故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。觀察組患者收縮壓下降幅度明顯大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-6.63,95%CI:-9.03～-4.23,P<0.001)。

2.42組患者舒張壓變化值比較 共納入8篇文獻(xiàn)[13,17-23],各研究間異質(zhì)性較大(I2=96%,P<0.001),選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。觀察組患者舒張壓下降幅度明顯大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.72,95%CI:-2.67～-0.77,P<0.001)。通過逐個(gè)剔除每項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析,合并結(jié)果未發(fā)生明顯改變,提示結(jié)果較為穩(wěn)健。

2.52組患者SAS評(píng)分比較 共納入2篇文獻(xiàn)[14,16],研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.53),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。觀察組患者SAS評(píng)分下降幅度比對(duì)照組大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-10.40,95%CI:-11.56～-8.51,P<0.001)。

2.62組患者SDS評(píng)分比較 共納入2篇文獻(xiàn)[14,16],研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.39),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。觀察組患者SDS評(píng)分下降幅度比對(duì)照組大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-9.35,95%CI:-11.11～-7.59,P<0.001)。

2.72組患者PSQI評(píng)分比較 共納入2篇文獻(xiàn)[12,15],研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.73),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。觀察組患者PSQI評(píng)分下降幅度比對(duì)照組大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-3.05,95%CI:-3.93～-2.17,P<0.001)。

2.8發(fā)表偏倚 正念療法與收縮壓、舒張壓的研究均無明顯發(fā)表偏倚(t=-2.38、-2.18,P=0.055、0.073)。

3 討 論

3.1納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較高 (1)本研究納入的12項(xiàng)研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),減少了混雜因素的影響。(2)9篇文獻(xiàn)[12-13,15-17,20-23]報(bào)道了隨機(jī)分組方法,其中4篇文獻(xiàn)[12-13,15-16]采用了隨機(jī)數(shù)字表法,3篇文獻(xiàn)[17,22-23]采用了網(wǎng)絡(luò)隨機(jī)法,1篇文獻(xiàn)[20]采用了抽簽法,1篇文獻(xiàn)[21]采用了信封法。(3)4篇文獻(xiàn)[18,20-22]報(bào)道了分配隱藏方法,4篇文獻(xiàn)[18,21-23]報(bào)道了對(duì)結(jié)局測(cè)量者采用了盲法,其中1篇文獻(xiàn)[21]報(bào)道了對(duì)患者和研究者均采用了盲法。(4)納入研究均報(bào)道了基線可比性,對(duì)有失訪與退出情況者進(jìn)行了解釋并分析了原因。因此,本研究納入的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較高,證據(jù)相對(duì)可靠。

3.2正念療法能降低患者收縮壓和舒張壓,且降低收縮壓的效果優(yōu)于舒張壓 本研究結(jié)果顯示,正念療法能降低原發(fā)性高血壓患者收縮壓和舒張壓,與PALTA 等[24]研究結(jié)果一致。分析其原因可能與正念療法可降低炎癥標(biāo)志物和交感神經(jīng)活動(dòng)水平有關(guān)[25]。一方面,正念可減少血液中的炎性細(xì)胞因子(如皮質(zhì)醇、C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等),改善血管內(nèi)皮功能,引起血管舒張[7,26];另一方面,正念可降低血液中腎上腺素和去甲腎上腺素水平,從而減少交感神經(jīng)的活動(dòng),導(dǎo)致血壓降低[19,27-28]。此外,以往研究證明,正念干預(yù)用于高血壓患者時(shí)基線血壓越高者血壓下降越明顯,可能解釋了正念療法降低收縮壓的效果優(yōu)于舒張壓的原因[8,29]。在本研究納入文獻(xiàn)中僅BLOM等[21]的研究結(jié)果顯示正念療法對(duì)原發(fā)性高血壓的降壓效果不明顯,分析其原因可能與該研究采用等待名單控制引起預(yù)期效果的差異,從而導(dǎo)致對(duì)療效的低估。盡管相關(guān)研究改進(jìn)實(shí)驗(yàn)方法后得到與本研究相似的結(jié)果,但PONTE MRQUEZ等[30]發(fā)現(xiàn),正念干預(yù)組患者隨訪20周時(shí)血壓與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),因此,未來研究需進(jìn)一步探討正念療法降壓效果的遠(yuǎn)期效應(yīng)。

3.3正念療法能緩解高血壓患者焦慮、抑郁情緒,提高睡眠質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示,正念療法能緩解原發(fā)性高血壓患者焦慮、抑郁情緒。于文靜等[31]進(jìn)行的meta分析結(jié)果顯示,正念療法可有效改善冠心病患者焦慮、抑郁情緒。從神經(jīng)、心理機(jī)制方面分析其原因,正念療法能增強(qiáng)大腦前額葉皮層和前扣回帶的激活水平,降低杏仁核和默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)的激活水平,從而提高患者執(zhí)行功能、注意控制能力和元知覺,降低消極刺激注意偏向;最終實(shí)現(xiàn)情緒調(diào)節(jié),緩解負(fù)性情緒[32]。此外,本研究結(jié)果顯示,正念療法可改善原發(fā)性高血壓患者睡眠質(zhì)量,與張基偉等[33]和顧曉燕等[34]研究結(jié)果一致,正念療法使患者身體和心理均得到放松,從而有效緩解了負(fù)面情緒,提高了睡眠質(zhì)量。有研究表明,焦慮情緒和睡眠質(zhì)量在正念療法與血壓之間起著中介調(diào)節(jié)作用[35],然而,正念療法能否通過改善抑郁情緒達(dá)到控制血壓的效果尚有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述,現(xiàn)有的研究支持正念療法對(duì)原發(fā)性高血壓患者具有降壓作用,且降低收縮壓的效果優(yōu)于舒張壓;同時(shí),正念療法也可改善原發(fā)性高血壓患者焦慮、抑郁情緒,提高其睡眠質(zhì)量。但本研究也存在一定的局限性:(1)僅納入了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn),可能存在一定程度的選擇偏倚;(2)由于研究對(duì)象在服用藥物、生活方式、宗教信仰、種族等方面存在一定差異,導(dǎo)致部分研究結(jié)果異質(zhì)性較大,但納入研究未充分描述,因而沒有進(jìn)行亞組分析;(3)納入研究數(shù)量有限。未來可開展更多大樣本、高質(zhì)量的研究對(duì)結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。