檢驗類醫療服務項目價格政策解讀、實施難點與突破

鄭大喜

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,武漢市 430030)

檢驗醫學為臨床科室疾病篩查、預防、診斷、病程監測、療效觀察、預后判斷提供了大量監測指標,被稱為服務于臨床診療的重要“偵察兵”[1]?，F行價格項目規范把操作步驟、技術標準、所用試劑列入項目內涵,試劑包含在醫療服務價格項目中,臨床檢驗上稍稍改變操作步驟、方法,就可能找不到對應價格項目,而申請新增、修訂價格項目節奏偏慢、程序較長。臨床新技術準入使用和新增、修訂醫療服務價格項目捆綁,醫療技術和價格項目兼容性差,導致醫療技術、醫療設備、醫用耗材、診斷試劑方法學稍微更新都需要頻繁新增、修訂醫療服務價格項目,令主管部門、公立醫院、醫療企業苦不堪言。從醫院財務、價格管理角度看,化驗收入在醫療收入中占有一定比例,如果對與化驗收入相關的檢驗行為、試劑、設備和收費結算管理不規范,就可能給醫院帶來不必要的重大經濟損失?！秶裔t保局 財政部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于開展2023年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知》(醫保發〔2023〕22號)將臨床檢驗作為檢查重點;《國家醫保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛生健康委關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》(醫保發〔2023〕15號)要求聚焦檢驗領域,全面開展欺詐騙保排查整治。在醫?；痫w行檢查常態化、依法依規查處欺詐騙取醫?；鸢讣邏簯B勢下,醫院以串換(套高)項目、分解收費、捆綁“套餐式”收取不必要化驗費、重復收費、無指征化驗、偽造檢驗報告、無報告單收費、多記等方式違規結算、騙取醫保基金,會被當地醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《定點醫療機構醫療保障服務協議》等規定,責令其限期整改,追回違規結算醫?；?并處欺詐騙取醫?；?～5倍罰款[2]。鑒于醫保飛檢反饋問題中,串換項目金額大,且檢驗項目和方法學串換收費居多,本文擬在梳理國家、典型地區檢驗類項目價格政策的基礎上,分析政策的實施難點,提出改進建議,旨在規范檢驗價格行為。

1 國家層面檢驗類醫療服務項目價格相關政策回顧

各地執行的醫療服務價格項目分為《醫療服務價格項目規范(2001版)》和《全國醫療服務價格項目規范(2012版)》兩個版本,其中,內蒙古和青海執行的為國家2012年版《價格項目規范》,上海、廣東、山東、江蘇、浙江、福建、河南、安徽、湖北、湖南等執行的是國家2001版《價格項目規范》,并以新增、修訂醫療服務價格項目形式逐步執行2012版《項目規范》部分項目[3]。地方新增醫療服務價格項目分為兩類:一是新開展《全國醫療服務價格項目規范(2012版)》已存在項目,相關省份進行規范確認后,再申報價格;二是純新增項目,即在《全國醫療服務價格項目規范(2012版)》和地方版項目規范中均不存在的價格項目,按項目技術規范確認后,再向所屬醫保部門申報價格[4]。近些年來,國家層面制定了多項檢驗相關項目價格政策,例如,《國家衛生計生委關于印發醫療機構臨床檢驗項目目錄(2013年版)的通知》《體外診斷試劑注冊管理辦法》《國家衛生計生委辦公廳關于臨床檢驗項目管理有關問題的通知》《醫療器械監督管理條例》等。其中,《國家醫療保障局辦公室關于進一步做好醫療服務價格管理工作的通知》要求總結新冠病毒核酸檢測價格經驗,按“技耗分離、產出導向”改革方向,將技術勞務與物耗分開(檢測服務按“價格項目+檢測試劑、含采樣器具”方式收費),科學把握檢驗項目價格構成要素,通過集中采購等方式降低試劑物耗成本,推動項目總價的合理下降。《國家醫保局辦公室關于落實2023年度醫療服務價格調整促進醫療服務高質量發展的通知》(醫保辦函〔2023〕66號)要求各地借鑒江西肝功能生化試劑集采和化驗降價聯動檢驗。

2 公立醫院實施檢驗類醫療服務項目價格政策面臨的主要難點

公立醫院在執行檢驗類醫療服務項目價格政策時面臨的主要難點,不僅有價格項目目錄本身不完善、新增和修訂價格項目評審立項周期較長、價格調整不到位,還有醫院內部準入管理不嚴帶來的串換項目收費、重復收費、超標準收費、套用高標準收費、打包項目常規檢驗(以套餐檢驗重復收取部分檢驗項目費用)、試劑進銷存不符、收費項目與醫囑不符、未提供檢驗服務而騙取醫?；鸬蕊L險。

2.1 檢驗類項目不區分試劑方法學與區分方法學定價并存,影響區域間橫向比較

檢驗項目按檢測原理分類包括:形態學檢測、物理學特性檢驗、免疫學檢測、生物化學檢測、培養檢測、分子生物學檢測等?！度珖t療服務價格項目規范(試行2001年版)》將檢驗項目按不同方法分別立項和定價,這些項目中,有獨自以方法立項的項目,也有將單獨收費的方法學在說明中列出的項目?！度珖t療服務價格項目規范(2012年版)》盡量將一次性醫用耗材納入項目小打包收費(控制耗材濫用),要求各地結合實際情況貫徹按“主流耗材”、“主流檢驗方法”進行定價,不得以新設備、新試劑、新方法等名義新增醫療服務價格項目,不得區分方法或試劑制定檢驗類項目價格[5]。不同級別醫院使用耗材或方法不同,根據當地醫院“主流耗材或方法”價格打包定價,以此耗材(或方法)的價格作為主流價格統一制定項目價格?！度珖t療服務價格項目規范(2012年版)》在醫院實施的最大難點是打包耗材、不分方法的檢驗項目定價(將試劑打包在項目內收費,難以充分體現技術勞務價值,也不適應各自成本變化規律)?！秶裔t療保障局關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知》設計的醫療服務項目編碼規則和方法采用《全國醫療服務價格項目規范(試行2001年版)》(2007年修訂)版編碼作為基礎編碼。國家層面尚未出臺醫療服務項目成本測算指導文件,各地沒有統一的成本項目構成和取數來源口徑,各醫院執行的價格項目規范版本有別,測算同類項目成本和參考成本定價差距懸殊。

2.2 新增、修訂檢驗類價格項目立項周期較長,不利于新技術及時進入臨床使用

2001 年版《價格項目規范》中檢驗項目可按不同試劑或設備使用方法分別立項,按不同方法分別定價;2012年版《價格項目規范》中檢驗項目不再按不同方法而立項價格不再區分試劑或方法,按當地不同級別醫院使用的主流檢驗方法定價,對同一項目,各地區可采用不同主流方法,確定不同的價格。因許多檢驗項目可用成本差異懸殊的多種技術方法實現,大部分省份將成本差異懸殊的技術方法分檔列在檢驗類項目的說明欄目中,并按所列不同方法分別定價。醫療技術除舊革新,新技術、新方法出現,導致同一項目會有不同檢驗檢測方法,一旦價格項目目錄修訂不及時,醫院如果開展新檢驗項目名稱、方法學,設備、試劑適用方法學和現行價格項目目錄內方法學不匹配,就會被認定為串換項目。各地受理審核、評審立項的新增、修訂檢驗類價格項目進度、頻次差異較大。在有的省份,省衛生健康委規定每年3月、9月進行醫院申報的醫療服務項目技術規范評審,但是省醫保局沒有明確的價格項目立項評審時間,省醫保局立項評審和省衛生健康委項目技術規范評審之間難以有序協同銜接,立項評審進度緩慢,立項公示后發文周期較長,沒有隨著醫療技術進步而對檢驗類價格項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、說明進行及時修訂、完善,影響醫院新技術、新療法盡早用于臨床[6]。同一個檢驗項目和按方法學的拓展項目因各地新增立項、修訂審批發文的進度不同,就會決定醫院開展項目、收費、結算是否違規,因此,醫保飛行檢查在不同省份檢查發現違規的價格項目、結算金額就會有顯著差異,那些新增、修訂價格項目更快,價格政策相對完善的省份,公立醫院被動串換項目違規風險顯然更少。例如,醫保飛行檢查時,將“降鈣素原檢測,使用化學發光法測定,串換為熒光定量法進行結算”(未經批準項目套用現有項目最高標準收費)作為違規風險點,但有的省份將化學發光法降鈣素原檢測立項,當地醫院不會因方法學而違規結算。

2.3 尚未實質性啟動檢驗類項目價格動態調整,不利于基本人力消耗和試劑設備物耗補償

盡管各地醫療服務價格動態調整方案提出:“優先將技術勞務占比高、成本和價格嚴重偏離的醫療服務項目納入調價范圍,重點提高體現技術勞務價值的醫療服務價格,降低設備折舊物耗占比高的檢查檢驗和大型設備治療項目價格,支持公立醫療機構提高醫療服務收入占比”,但各省份醫療服務價格動態調整進度差異較大[7]。例如,《安徽省關于做好當前醫療服務價格動態調整工作的通知》《海南省關于建立醫療服務價格動態調整機制的實施意見》《寧夏自治區關于建立醫療服務價格動態調整機制的實施意見(試行)》將“因談判準入、集中帶量采購、大型設備集中采購等原因,涉及醫療服務項目成本要素中的耗材、試劑或設備等大幅降價,導致涉及醫療服務項目成本降低幅度達到30%以上,且實施降價時間達到一年”,作為動態下調部分醫療服務項目價格的啟動條件之一?！短K州市深化醫療服務價格改革試點實施方案》《贛州市深化醫療服務價格改革試點方案》提出“鼓勵公立醫院主動降低偏高的檢驗等項目價格,允許按降價幅度、服務量測算的金額擴大調價總量。”《浙江省建立醫療服務價格動態調整機制的實施意見》提出“優先將技術勞務占比高、成本和價格嚴重偏離、醫療技術創新發展和醫療器械更新換代等相關醫療服務價格項目納入完善范圍?！?/p>

《北京市建立健全本市醫療服務價格動態調整機制的實施意見(試行)》將“次均門診檢查、化驗收入,人均住院檢查、化驗收入上年度同比增長率”納入價格動態調整觸發評估指標?！逗幽鲜〗⑨t療服務價格動態調整機制實施意見(試行)》將上年檢查化驗費用增長率,扣除檢查化驗、藥品衛生材料的醫療收入占比納入評估指標。《青海省關于推進公立醫療機構醫療服務價格動態調整工作的實施意見》將來源于衛生健康財務年報的醫療服務項目收入(不包括藥品、耗材、檢查化驗收入)、檢驗檢查占醫療收入比重納入量化啟動條件。《海南省關于建立醫療服務價格動態調整機制的實施意見》將患者檢查化驗費用增長率、扣除檢查化驗藥品衛生材料的醫療收入占比、大型設備檢查化驗陽性率等指標納入復雜型醫療服務價格上調啟動條件的綜合評分指標。部分省份尚未抓住窗口期,動態調整檢驗類項目價格,不同檢驗項目方法學使用設備、試劑物耗成本、平均耗時隨著技術更新而波動,如果檢驗價格長期不能隨基本人力消耗和物耗變化動態調整,價格與成本就會嚴重“倒掛”[8]。

2.4 公立醫院內部對檢驗類醫療服務價格項目準入控制不嚴,面臨串換項目風險

藥監局和醫保局對檢驗項目方法學的規定缺乏協同銜接,注冊試劑方法學遠多于價格項目目錄檢驗項目收費方法學,且兩者之間規定的方法學缺乏名稱分類標識對照,給收費方法識別帶來難題,如果醫院沒有嚴格執行新開展檢驗項目(包括新增或更換設備、試劑)事前準入,就會面臨串換項目風險。例如,按藥監局批準的注冊證,降鈣素原(PCT)檢測試劑有熒光免疫層析法、時間分辨免疫熒光法、免疫熒光干式定量法,能否都對應為按價格項目目錄的熒光定量法收費?再如,血氣分析檢查,試劑注冊證為“血氣深化八項測試卡片(干式電化學法)”,試劑說明書檢驗原理為“通過離子選擇性電極的電壓測定法測量”,鉀、鈉、氯、鈣檢測收干化學法,還是離子選擇電極法?醫保飛行檢查將鉀測定實際采用離子選擇電極法,串換為干化學法進行結算作為違規風險點。有的省份統一設置了常規檢驗項目套餐組合,大多數省份尚未統一設置檢驗項目基本組合及價格,而由各醫院自行設置檢驗基本收費組套。《福建省醫療保障局關于規范血細胞分析等醫療服務價格項目有關問題的通知》改革檢驗項目計價方式,重服務產出,取消肝功能檢查、腎功能檢查、電解質檢查等16個檢驗基本組合項目,檢驗收費不再區分檢驗方法和儀器法,相應調整價格,增強項目兼容性?！短K州市醫療保障局關于進一步規范公立醫療機構組套收費的通知》要求除省統一設立的檢驗基本收費組套規范外,公立醫院設立收費組套必須申報經醫保部門集中論證、核定備案后方可實施,并統一編碼管理;嚴禁未經批準擅自設立檢驗收費組套,在收費系統設置收費組套時,將組套中的明細項目設置為可勾選狀態,允許醫生據實靈活選擇而非強制捆綁收費狀態,減少項目,收費清單中列明組套收費具體明細項目;診療、手術等其他項目可通過完善醫院收費系統,建立可自由編輯的個性化便捷操作模板。各醫院、各科室自行設置檢驗醫囑項目組合,如果審核不嚴,是否有濫設檢驗項目組套(打包)收費風險(脫離病情需要,設置過多過大檢驗套餐而導致項目間重復收費)?

3 規范公立醫院檢驗類醫療服務項目價格形成和調整的政策建議

防范檢驗類醫療服務項目串換項目、套高標準收費等違規使用醫保基金風險,迫切需要從宏觀層面做好醫保基金使用監管與醫療服務形成和調整機制,醫院申報新增、修訂價格項目,試劑注冊、集中采購等工作的協同,以臨床專家為主導,在考慮檢驗項目成本效果基礎上,綜合其覆蓋人群、服務模式、服務量增長變化等情況,動態管理價格項目目錄內檢驗項目,淘汰成本效益低的檢驗項目,調入更優質、有效、成本低的檢驗項目,促進檢驗學科發展;從微觀層面,做好醫院內部多部門對科室開展臨床檢驗項目準入審核、設備入庫、試劑進銷存等管理。

3.1 基于產出導向、資源消耗、技術勞務與物耗分開,完善檢驗價格項目規范

檢驗類項目定價具有特殊性:檢驗品批量操作,多人合作開展,有別于一對一的診療服務;試劑、耗材和設備占比大,有別于勞動力占比大的項目;同一樣本進行同一采集、運送、處理后,可能分流用于多種不同類型檢驗,有別于流程相對獨立的臨床操作;因自動化程度、批量程度、人工參與度和依賴程度、技術難度和風險差異較大,不同類檢驗項目難以按相似標準進行成本測算和定價;不同級別、不同地區醫院在儀器和實際采購成本、人員成本、承擔檢驗量等方面有別。不同檢驗方法或試劑的靈敏度、特異性可能存在一定程度的不同,成本也存在差異,部分項目不同試劑、方法間價格懸殊。規定檢驗方法趨于向當地主流檢驗方法、社會承受能力統一,會限制具有較高科研、臨床能力的大型三甲醫院新技術應用。對仍區分檢驗方法定價的省份,建議參照可另收費一次性使用耗材目錄,對檢驗項目和對應試劑適用的方法學,按隸屬關系建立分級次目錄,便于查閱和識別。檢驗項目的合理開展可幫助患者節省費用,幫助醫師為病人選擇經濟有效的診療方案。從患者獲益角度出發,按“產出導向、技耗分離”方向,構建內涵邊界清晰、適應臨床診療、便于評價監管的檢驗類價格項目體系,從源頭防范串換方法學收費風險。改變強調將耗材、試劑合并在檢驗價格項目內打包收費的傳統立項思路,防止為新耗材、新設備、新試劑好賣,衍生創新性、經濟性不高的新增、修訂項目需求,以及對現行價格項目的拆分、拼接、組合套餐等。

醫療服務項目成本主要由人力成本、耗材成本、設備折舊成本構成,各地檢驗項目價格存在差距的原因是所用試劑品牌、檢測難度不同。安徽率先在耗材、檢驗試劑和乙類大型設備領域開展集中采購,為分解醫療服務項目成本構成、科學調整價格提供了實踐支撐。繼安徽、四川、遼寧等地試點后,江西等22省成立檢測試劑省際聯盟集中帶量采購工作小組,通過量價掛鉤、以量換價,檢驗試劑經談判價格會大幅降低。開展臨床檢驗試劑集中帶量采購,擠出試劑流通環節不合理價格水分,將試劑從價格項目中逐步分離(不區分方法學,排除按方法學收費,為防止串換項目而審核檢驗項目和設備、試劑方法學,如青島檢驗項目名稱取消方法,明確檢驗標的物和標本,區分定性、定量檢測),試劑、采樣管為完成檢驗項目所必需使用、在項目外單獨計量耗材,成本不在項目內涵中,按實際采購價格零差率銷售。河南、湖南、江西等省份從檢驗項目開始貫徹技術勞務與物耗分開原則,把試劑、耗材成本從價格項目中逐步分離,將檢驗服務立項定價,試劑在價格項目外單獨收費,保持技術勞務部分的價格相對穩定,發揮市場機制作用,對檢測試劑實行公開掛網、集中帶量采購、“零差率”銷售,使物耗部分價格隨需求規模、競爭程度有序下降,降低物耗成本,試劑經集中采購擠出價格水分,推動項目總價合理下降。對于仍按方法學定價的檢驗項目,各省份醫保局要按國家醫保局要求,優先快速通過現有價格項目兼容(計價說明增加方法學)支持醫院檢驗技術改良創新。簡化新增價格項目申報流程,分類整合現行檢驗價格項目,在醫療服務價格動態調整時,定期組織修改項目內涵、計價說明,完善價格項目規范,盡可能不按方法學立項、取消方法學限定(大量串換項目收費和價格項目目錄沒有及時淘汰舊方法、更新檢驗方法學有關),統一價格項目編碼、項目名稱、項目內涵(標本類型、包括參照執行檢測等)、除外內容、計價單位、說明,逐步消除地區間差異,實現價格項目和操作步驟脫鉤,增強價格項目對醫療技術和方法改良創新的兼容性[9]。

3.2 嚴格準入控制,做好成本測算,充分參與檢驗項目價格形成、執行與調整

采用全自動技術,在自動化分析儀上使用,準確度、精度好,適用于中心化、大批量檢測的臨床檢驗部門;儀器小型化、方法簡便、便于床邊操作、出結果快的即時檢驗(POCT)技術適用于少量標本初步篩查,為急診室、ICU等科室爭取搶救時間。在新增檢驗類價格項目申報方面,醫院內部價格、醫務管理部門要做好項目技術規范、價格項目要素、人員資質、靈敏度、特異性、配套設備試劑、測算成本結構合理性審核、創新性和經濟性評價,由醫院價格管理委員會集中審議論證。在新增檢驗價格項目成本構成測算方面,審核科室每人次攤銷衛生材料費(含內涵一次性耗材試劑)、低值易耗品、水電氣消耗,基本人力消耗及耗時(技師操作人數、平均耗時等)、技術難度、風險程度,每人次攤銷折舊、設備維修(保)費、間接費用,附設備、耗材、試劑進貨單據,以及試劑注冊證、說明書等[10]。醫保部門批準新增立項試行檢驗類價格項目在試行期,由醫院綜合成本測算結果、與技術難度、風險程度相近的項目比價關系,參考外省價格,患者承受能力等因素合理制定試行價格并備案。在立項試行新增檢驗價格項目轉正申請時,醫院要將項目試行期開展例數、實際運行成本等上報所屬醫保部門,并接受成本監審。

在價格項目動態調整前,醫院內部價格管理部門要配合所屬醫保部門開展的成本調查,如實提供服務量和價格成本和費用數據,建議價格、測算成本、業務量、建議調價理由,修訂價格項目需求。新品規設備、耗材、試劑招標采購,醫院內部價格管理部門要參與收費論證審核和價格談判,核實收費項目。在檢驗價格項目執行方面,醫院內部價格、醫務、試劑、設備、信息、醫保等部門要協同參與科室新開展檢驗項目論證,確保所申請檢驗項目和價格項目名稱、內涵及其方法學、試劑方法學(可查閱注冊證方法學、預期用途和說明書檢驗原理)、設備適用方法學匹配,組織科室檢驗設備、試劑和收費自查自糾,將試劑與檢驗項目對照,分析物耗,控制不合理檢驗行為和試劑使用、化驗收入占醫療收入比例,防范串換項目、套高收費、重復收費等風險。借助信息化,對科室開展檢驗項目、試劑、設備和價格項目的匹配進行跟蹤管理。不是每個被檢患者都需要成套檢驗項目,這部分不需要的項目對患者來說就是額外負擔、高消費;臨床需要組合成費用模板的,必須經過使用科室申請,臨床專家討論,醫院相關部門審核批準后,才能設置可勾選費用模板。隨著醫學技術發展,新型儀器和試劑大量使用,檢驗成本大幅增高,試劑作為檢驗的物質基礎,尚合并在價格項目中不單獨收費,醫院要規范試劑、設備采購、入出庫管理,掌握其使用情況,減少浪費,控制成本。

總之,臨床檢驗項目數量多、收費頻次高,方法學更新快,配套醫療設備、耗材、試劑等資產規格雜、品種多、體量大,管理難度和違規結算風險較高。由于歷史原因,我國尚未建立科學合理、動態調整、體現技術勞務價值的檢驗類醫療服務項目價格形成機制,技術服務定價側重和物耗成本捆綁,物耗與勞務價值關系以及不同項目間比價關系不合理,且新增、修訂檢驗價格項目報批程序復雜、周期長,明顯延誤具有臨床價值的創新技術更迭升級,隨著公立醫院逐漸淘汰自動化程度低、人力成本高的傳統檢驗方法,不斷應用新技術提高效率,檢驗等以運行和試劑成本為主而人力成本較低的項目收入高于成本,迫切需要及時準入創新技術、更新檢驗項目方法學和動態調整檢驗項目價格,平衡勞務價值和試劑設備貢獻設備,形成充分凸顯技術勞務價值及其差異的價格體系,防范檢驗類價格項目違規收費風險。宏觀層面,新增、修訂價格項目要及時受理、加快評審、立項發文。隨著新技術、新方法發展、引入,除存量項目外,新增檢驗項目、方法需求增多,需要及時評估新項目、按使用量或性價比調出價格項目目錄的陳舊低效項目,提高新增價格項目審批效率,取消淘汰、重復的檢驗項目,規范部分不利于執行的檢驗項目名稱和項目內涵。按“技耗分離”方式立項,體外診斷試劑盒在檢驗價格項目外按“零差率”收費,促進符合條件的、現有醫療服務價格項目未覆蓋的新技術、新療法盡早轉化為邊界清晰、要素完備的醫療服務價格項目。以區域內公立醫院醫療服務項目成本為定價基礎,在控制調價規模的前提下,遴選調價項目,優先提高價格和成本背離程度大、體現技術勞務價值的項目,降低設備物質耗占比高的檢驗檢查、大型設備治療項目價格,控制檢驗檢查收入占比。微觀層面,公立醫院價格管理和醫務管理部門要共同指導科室做好項目成本測算、準入控制,合理測算檢驗類項目人力消耗、技術難度和風險程度和物耗成本,按技術規范審核新增檢驗服務項目的資質、臨床安全性、技術先進性、經濟合理性,審核新增檢驗項目和現有相似項目比較,臨床診療效果是否更優,價格是否更合理;參與試劑集中帶量采購,控制試劑進院價格;跟蹤醫囑開立、檢驗報告、計價項目選擇,實現對與收費項目匹配的試劑、設備招標采購入出庫、使用、費用結算、成本歸集、貨款結算全流程、各環節信息化、智能化、標準化、協同化閉環管理,引導檢驗科參與項目成本測算、新增與修訂價格項目申報和定調價建議。