腫瘤厭食癥病人管理方案的構(gòu)建

蒲圓金 龐永慧 韋巧玲 翟義胲

Abstract? Objective：To construct a management plan for tumor patients with anorexia.Methods：Based on the evidence?based concept，the relevant documents in China and abroad were retrieved，the best evidence was screened and extracted，and the management plan for tumor patients with anorexia was initially formulated.The Delphi method was used to conduct two rounds of correspondence with 18 experts，then experts opinions were integrate，contents of the plan were revised，and the final draft of management plan for tumor patients with anorexia was formed.Results：The effective recovery rates of the two rounds of expert correspondence questionnaires were 90% and 100%，respectively.The expert authority coefficients were 0.84 and 0.87，respectively.And the overall Kendall harmony coefficients were 0.265 and 0.376，respectively（both P<0.001）.The final management plan for tumor patients with anorexia included 4 first?level indicators（team formation，management process，multimodal intervention management，management quality assurance），14 second?level indicators and 49 third?level indicators.Conclusions：The management plan for tumor patients with anorexia is scientific，reliable and practical，and can provide reference for the clinical management of tumor patients with anorexia.

Keywords? ? tumor； anorexia； management plan； Delphi method； evidence?based； nursing

摘要? 目的：構(gòu)建腫瘤厭食癥病人管理方案。方法：基于循證理念，系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，篩選并提取最佳證據(jù)，初步制定腫瘤厭食癥病人管理方案。通過(guò)德爾菲法對(duì)18名專家進(jìn)行2輪函詢，整合專家意見，修訂方案內(nèi)容，形成腫瘤厭食癥病人管理方案終稿。結(jié)果：2輪專家函詢問(wèn)卷有效回收率分別為90%和100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.84和0.87，總體肯德爾和諧系數(shù)分別為0.265和0.376（均P<0.001）。最終構(gòu)建的腫瘤厭食癥病人管理方案包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)（組建團(tuán)隊(duì)、管理流程、多模式干預(yù)管理、管理質(zhì)量保障）、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、49個(gè)三級(jí)指標(biāo)。結(jié)論：構(gòu)建的腫瘤厭食癥病人管理方案具有科學(xué)性、可靠性及實(shí)用性，可為腫瘤厭食癥病人的臨床管理提供參考。

關(guān)鍵詞? 腫瘤；厭食癥；管理方案；德爾菲法；循證；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.001

腫瘤厭食可簡(jiǎn)單定義為腫瘤病人食欲下降或熱量攝入減少[1]，發(fā)生在約40%的新確診癌癥病人中和80%的進(jìn)展期癌癥病人中[2?3]。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，厭食在腫瘤病人入院時(shí)及住院期間的相關(guān)癥狀中分別排在第6位和第3位[4]。腫瘤病人的厭食仍是一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題，會(huì)對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況造成威脅，進(jìn)而影響治療有效性，降低生活質(zhì)量，加劇醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5]。若未行有效治療，最終會(huì)發(fā)展為癌癥惡病質(zhì)綜合征，直接威脅病人生存結(jié)局[6]。目前有關(guān)腫瘤厭食癥病人的護(hù)理研究較少，尚未檢索到針對(duì)腫瘤厭食癥病人的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[7]。因此，構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范的腫瘤相關(guān)厭食癥管理方案極其重要。本研究在循證的基礎(chǔ)上，通過(guò)德爾菲法構(gòu)建腫瘤厭食癥病人的管理方案，旨在為管理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1? 研究方法

1.1 成立研究小組 小組成員共7名，包括副主任醫(yī)師1名、主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、在讀護(hù)理研究生2名。副主任醫(yī)師和主任護(hù)師負(fù)責(zé)協(xié)助編制專家函詢問(wèn)卷與聯(lián)系函詢專家，副主任護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督課題進(jìn)程和質(zhì)量控制，主管護(hù)師負(fù)責(zé)質(zhì)量評(píng)價(jià)和修訂草案，在讀護(hù)理學(xué)研究生負(fù)責(zé)問(wèn)卷的發(fā)放、文獻(xiàn)獲取、質(zhì)量評(píng)價(jià)及專家意見的整理、分析、匯總。

1.2 擬定函詢問(wèn)卷

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 以“腫瘤/癌癥”“厭食/癌癥相關(guān)厭食/食欲/食欲改變/食欲減退”為中文檢索詞；以“neoplasm/cancer/tumor/oncology”“anorexia/appetite/appetite alteration/loss of appetite”為英文檢索詞。基于循證醫(yī)學(xué)“6S”金字塔模型[8]，自上而下檢索BMJ、Up To Date、喬安娜布里格斯研究所（JBI）官網(wǎng)、the Cochrane Library、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所官網(wǎng)、美國(guó)衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)官網(wǎng)、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)指南網(wǎng)、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)官網(wǎng)、美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)官網(wǎng)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)官網(wǎng)、醫(yī)脈通、PubMed、Web of Science、EMbase、MedLine、CINAHL、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于腫瘤厭食癥病人治療管理的文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為2017年1月1日—2022年5月31日。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成年腫瘤病人；內(nèi)容涉及腫瘤病人厭食癥的評(píng)估、預(yù)防、管理、治療或護(hù)理；文獻(xiàn)類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；文獻(xiàn)語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)劃會(huì)議報(bào)告書、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。研究小組嚴(yán)格依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入12篇文獻(xiàn)，其中臨床決策2篇[9?10]，證據(jù)總結(jié)1篇[11]，指南3篇[12?14]，專家共識(shí)1篇[15]，推薦實(shí)踐1篇[16]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[17?18]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2篇[19?20]。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取并匯總，采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）[21]進(jìn)行證據(jù)等級(jí)劃分。最終納入A級(jí)證據(jù)11項(xiàng)，B級(jí)證據(jù)10項(xiàng)。

1.2.2 基于循證結(jié)果擬定專家函詢問(wèn)卷 提取循證結(jié)果內(nèi)容，初步制定腫瘤厭食癥病人管理方案，包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、50個(gè)三級(jí)指標(biāo)，形成第1輪專家函詢表，分為4個(gè)部分。①指導(dǎo)語(yǔ)：包括課題研究背景與目的、填寫要求。②指標(biāo)函詢表：請(qǐng)專家對(duì)各指標(biāo)及各條目的重要性做出評(píng)定，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“很不重要”到“非常重要”依次賦1～5分，每個(gè)指標(biāo)均設(shè)修改欄和增刪欄。③專家基本情況調(diào)查表：包括專家姓名、年齡、學(xué)歷、工齡、專業(yè)領(lǐng)域、職稱、職務(wù)等。④專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）調(diào)查表。

1.3 實(shí)施專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家 ①在三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科從事醫(yī)療或護(hù)理工作5年以上；②中級(jí)及以上職稱；③護(hù)士為本科及以上學(xué)歷，醫(yī)生為碩士及以上學(xué)歷；④自愿參與本研究。

1.3.2 進(jìn)行函詢 通過(guò)電子郵件形式發(fā)送專家函詢問(wèn)卷。首輪專家函詢結(jié)束后，由研究小組成員整理、匯總、分析專家修改意見，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并修訂形成下一輪函詢問(wèn)卷，2輪函詢間隔3周，專家意見趨于一致、總體協(xié)調(diào)系數(shù)≥0.3時(shí)，不再展開下一輪函詢。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)：各指標(biāo)重要性均分≥3.5分且變異系數(shù)<0.25。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)，選用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和描述，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性資料采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)（%）表示；專家積極性采用每輪問(wèn)卷的回收率表示；專家權(quán)威程度采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2，當(dāng)Cr≥0.70時(shí)，表示有較高可信度；專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall′s W）表示。以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)Matlab軟件進(jìn)行層次分析確定各指標(biāo)權(quán)重。

2? 結(jié)果

2.1 專家基本資料 共納入18名專家，分別來(lái)自河北、四川、江蘇、廣東、廣西的三級(jí)甲等醫(yī)院，年齡（43.44±11.16）歲；工作年限（20.72±12.07）年；從事臨床醫(yī)療7人（38.89%），臨床護(hù)理7人（38.89%），護(hù)理管理4人（22.22%）；高級(jí)職稱8人（44.44%），中級(jí)職稱10人（55.56%）；博士4人（22.22%），碩士10人（55.56%），學(xué)士4人（22.22%）。

2.2 專家積極性 第1輪專家函詢共發(fā)放20份函詢問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷18份，問(wèn)卷有效回收率為90%，有9名（50%）專家提出文字性意見；第2輪專家函詢共發(fā)放18份函詢問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷18份，問(wèn)卷有效回收率為100%。

2.3 專家權(quán)威程度 2輪專家函詢Cs均為0.81，Ca分別為0.87和0.92，Cr分別為0.84和0.87，均>0.7，表明專家函詢結(jié)果具有較高可信度。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度（見表1）

2.5 條目篩選結(jié)果 第1輪專家函詢結(jié)束后，根據(jù)專家提出的建議，綜合納入標(biāo)準(zhǔn)及臨床實(shí)際，并經(jīng)研究小組討論后，對(duì)部分條目進(jìn)行調(diào)整。①刪除條目：刪除三級(jí)指標(biāo)“責(zé)任護(hù)士評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素”，專家認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)由醫(yī)生評(píng)估更準(zhǔn)確，且風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估在醫(yī)生評(píng)估內(nèi)容中已包含。刪除三級(jí)指標(biāo)“鼓勵(lì)病人進(jìn)食”，專家認(rèn)為試圖強(qiáng)迫病人進(jìn)食往往會(huì)起到相反效果。②合并條目：將一級(jí)指標(biāo)“制度保障”和“人員培訓(xùn)”合并為“管理質(zhì)量保障”；專家認(rèn)為三級(jí)指標(biāo)“接收護(hù)士初步篩查食欲情況”和“責(zé)任護(hù)士用簡(jiǎn)單評(píng)估法篩查”均屬于定性評(píng)估內(nèi)容，結(jié)合臨床實(shí)際，合并為“接收護(hù)士用簡(jiǎn)單評(píng)估法初步篩查（定性評(píng)估）”。③增加條目：增加2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)“責(zé)任護(hù)士為無(wú)厭食癥病人制定后期篩查評(píng)估時(shí)間”“護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行滿意度調(diào)查”。④修改條目：將“醫(yī)生評(píng)估病史、營(yíng)養(yǎng)狀況”修改為“醫(yī)生評(píng)估患有厭食癥病人的病史、腫瘤學(xué)因素、風(fēng)險(xiǎn)因素”；將“非藥物管理”修改為“補(bǔ)充替代治療”；將“風(fēng)險(xiǎn)因素管理”修改為“可逆風(fēng)險(xiǎn)因素管理”；將“藥物管理”修改為“用藥指導(dǎo)”。第2輪專家函詢無(wú)專家提出文字性建議，最終形成包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、49個(gè)三級(jí)指標(biāo)的腫瘤厭食癥病人管理方案，詳見表2。

3? 討論

3.1 腫瘤厭食癥病人管理方案構(gòu)建的重要性 腫瘤病人在抗癌治療過(guò)程中需承受大量的癥狀負(fù)擔(dān)，厭食是三大常見癥狀之一，且對(duì)腫瘤病人的生存具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值[22]。無(wú)論是處于疾病早期還是中晚期，腫瘤病人的厭食癥發(fā)生率均較高，不但影響抗腫瘤治療進(jìn)程，還會(huì)對(duì)生存預(yù)后造成不利影響。因此，對(duì)腫瘤厭食癥病人的管理至關(guān)重要。已有研究表明，在選擇治療方案時(shí)，食欲下降應(yīng)成為重要的關(guān)注內(nèi)容之一[23]。然而目前我國(guó)對(duì)腫瘤厭食癥病人的研究尚少，且主要集中在病理生理機(jī)制、口服藥物方面，藥物干預(yù)尚無(wú)定論，尚未形成統(tǒng)一的臨床護(hù)理流程方案[24]。因此，本研究基于循證和德爾菲專家函詢方法構(gòu)建腫瘤厭食癥病人管理方案具有重要意義。

3.2 腫瘤厭食癥病人管理方案的科學(xué)性和可靠性 首先，本研究構(gòu)建的方案初稿是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上形成。在確立問(wèn)題后，先在上海復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心進(jìn)行證據(jù)總結(jié)注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ES20220550），系統(tǒng)檢索并嚴(yán)格篩選出2017年1月1日—2022年5月31日的臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入等級(jí)為A級(jí)或B級(jí)的證據(jù)。其次，通過(guò)德爾菲法進(jìn)行專家函詢，函詢專家來(lái)自河北、四川、江蘇、廣東、廣西地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院，專家具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，具有一定的專業(yè)代表性。2輪專家函詢Cr分別為0.84和0.87，均大于0.7[25]，表明專家權(quán)威程度較高，結(jié)果可靠性較高。Kendall′s W值越高表明專家意見協(xié)調(diào)程度越好[26]。2輪專家函詢統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，總體Kendall′s W值分別為0.265和0.376，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)具有較好的協(xié)調(diào)程度。最后，通過(guò)采用層次分析法，依據(jù)專家重要性評(píng)分，構(gòu)建判斷矩陣，確定各指標(biāo)權(quán)重，明確了各指標(biāo)的相對(duì)重要程度[27]。因此，嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的研究設(shè)計(jì)方法保障了構(gòu)建方案結(jié)果的科學(xué)性和可靠性。

3.3 腫瘤厭食癥病人管理方案的實(shí)用性和指導(dǎo)性 一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最高的是“多模式干預(yù)管理”（0.482），說(shuō)明專家評(píng)價(jià)此指標(biāo)的重要集中度較高。在該一級(jí)指標(biāo)下共納入“可逆風(fēng)險(xiǎn)因素管理”“營(yíng)養(yǎng)支持”“飲食指導(dǎo)”“運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)”“補(bǔ)充替代治療”“用藥指導(dǎo)”“心理干預(yù)”7項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，為以全面的方式治療腫瘤厭食癥病人奠定了實(shí)用基礎(chǔ)，與相關(guān)指南[14]推薦的意見相符。國(guó)外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，多模式干預(yù)肺癌和胰腺癌病人是安全可行的，多模式干預(yù)對(duì)治療腫瘤厭食癥病人具有潛在有效性，但在臨床實(shí)踐中，還需根據(jù)醫(yī)院和科室資源情況選擇合理的干預(yù)方式[28]。三級(jí)指標(biāo)“營(yíng)養(yǎng)咨詢是營(yíng)養(yǎng)支持的首選”組合權(quán)重最高（0.100），“為食物攝入不足的病人提供口服營(yíng)養(yǎng)支持”組合權(quán)重也較高（0.055）。營(yíng)養(yǎng)咨詢和口服營(yíng)養(yǎng)支持是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的低風(fēng)險(xiǎn)措施，營(yíng)養(yǎng)咨詢是首選。國(guó)外一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，營(yíng)養(yǎng)咨詢和口服營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、食欲缺乏具有積極影響且無(wú)副作用[29]。一級(jí)指標(biāo)中“管理流程”權(quán)重（0.272）僅低于“多模式干預(yù)管理”，表明專家對(duì)此指標(biāo)有較高關(guān)注度。本方案明確了入院日、住院期間及出院日的管理流程，以護(hù)士盡早評(píng)估為始，與美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南[30]推薦的對(duì)于有厭食危險(xiǎn)因素的癌癥病人，在實(shí)施抗腫瘤治療前應(yīng)及早評(píng)估并干預(yù)一致。此外，目前尚無(wú)公認(rèn)的評(píng)估腫瘤厭食癥病人的金標(biāo)準(zhǔn)，本方案納入了Up To Date明確推薦的兩個(gè)確診厭食癥的評(píng)估工具[10]，并有確切確診數(shù)值，為臨床護(hù)士進(jìn)行評(píng)估提供了具體參考。同時(shí)，本研究還將“成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)”納入方案中，護(hù)士及醫(yī)生評(píng)估后，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通，有利于從不同角度綜合形成最適合病人的治療方案，且相關(guān)研究亦表明，腫瘤病人的支持治療需多學(xué)科合作[31]。腫瘤厭食癥病人管理的關(guān)鍵在于篩查、評(píng)估和治療，但在臨床治療中厭食癥往往容易被忽視。因此構(gòu)建清晰、實(shí)用、科學(xué)的腫瘤厭食癥病人管理方案是實(shí)施有效管理的前提，并可有效提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)其系統(tǒng)的認(rèn)知和關(guān)注度。

4? 小結(jié)

本研究基于循證醫(yī)學(xué)和德爾菲法構(gòu)建了腫瘤厭食癥病人管理方案，具有臨床實(shí)用價(jià)值。但尚未進(jìn)行實(shí)證研究，研究小組今后將在相關(guān)科室開展臨床對(duì)照應(yīng)用研究，驗(yàn)證方案的有效性及可行性，并根據(jù)反饋結(jié)果不斷完善方案內(nèi)容。

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（收稿日期：2022-06-29；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）