基于循證的非藥物干預(yù)方案在婦科腫瘤病人化療所致惡心嘔吐中的應(yīng)用

趙懷晴 王奐生 張培海 張丙霞 姜斌

Abstract? Objective：To construct non?pharmacological interventions of chemotherapy induced nausea and vomiting（CINV） among gynecologic patients with tumor based on evidence-based method，and to explore application effect.Methods：The non-pharmacological interventions of CINV among gynecologic patients with tumor was constructed based on evidence?based method.120 gynecologic patients with tumor in a hospitals in Qingdao were selected as study subjects.60 patients admitted from February 2021 to May 2021 as the control group，and 60 patients admitted from June 2021 to September 2021 as the test group.The control group was given routine nursing，and the test group was given non?pharmacological interventions of CINV on the basis of routine nursing.The incidence of CINV，anxiety，depression and satisfaction for nursing were compared between the two groups.Results：The score of nausea degree in the test group at acute stage was 4.15±1.13，lower than that in the control group（5.08±1.27）.The incidence of delayed vomiting of the test group was 18.3%，the incidence of delayed nausea of the test group was 46.7%，and the score of nausea degree of the test group was 4.22±0.80，which were lower than those in the control group（the incidence of vomiting was 36.7%，the incidence of nausea was 65.0%，and the score of nausea degree was 4.72±1.06）.The score of the Self?Rating Anxiety Scale（SAS） in the test group on the day of discharge was 50.10±4.98，and the Self?Rating Depression Scale（SDS） in the test group on the day of discharge was 51.29±5.13，which were lower than those in the control group（SAS score was 56.07±6.32 and SDS score was 56.51±5.22）.The satisfaction of the test group was 28.22±5.33，which was higher than that of the control group（25.65±7.18），and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusions：The implementation of evidence?based non?pharmacological interventions of CINV among gynecologic patients with tumor is conducive to alleviating CINV，reducing negative emotions of patients，and improving patient satisfaction.

Keywords? ? non?pharmacological interventions； chemotherapy induced nausea and vomiting； gynaecology； tumor； evidence?based nursing

摘要? 目的：基于循證方法構(gòu)建婦科腫瘤病人化療所致惡心嘔吐（CINV）的非藥物干預(yù)方案，并探討應(yīng)用效果。方法：基于循證方法構(gòu)建CINV非藥物干預(yù)方案，選取青島市某醫(yī)院120例婦科腫瘤病人為研究對象，將2021年2月—2021年5月收治的60例病人作為對照組，將2021年6月—2021年9月收治的60例病人作為試驗組，對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，試驗組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施CINV非藥物干預(yù)方案。比較兩組病人CINV發(fā)生情況、焦慮和抑郁情況及對護(hù)理工作的滿意度。結(jié)果：試驗組急性期惡心程度得分為（4.15±1.13）分，低于對照組［（5.08±1.27）分］；試驗組延遲性嘔吐發(fā)生率為18.3%，惡心發(fā)生率為46.7%，惡心程度得分為（4.22±0.80）分，均低于對照組［嘔吐發(fā)生率為36.7%，惡心發(fā)生率為65.0%，惡心程度得分為（4.72±1.06）分］；試驗組出院當(dāng)天焦慮自評量表（SAS）得分為（50.10±4.98）分，抑郁自評量表（SDS）得分為（51.29±5.13）分，均低于對照組［SAS得分為（56.07±6.32）分，SDS得分為（56.51±5.22）分］；試驗組滿意度為（28.22±5.33）分，高于對照組［（25.65±7.18）分］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在婦科腫瘤病人中實施基于循證方法制定的CINV非藥物干預(yù)方案，有利于緩解CINV，減輕病人負(fù)性情緒，提高病人滿意度。

關(guān)鍵詞? 非藥物干預(yù)；化療所致惡心嘔吐；婦科；腫瘤；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.006

婦科常見腫瘤包括外陰腫瘤、陰道腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤和輸卵管腫瘤等，婦科常見惡性腫瘤包括子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等[1]。化療所致惡心嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）是化療病人最常見的不良反應(yīng)之一，既會增加病人對治療的恐懼感，又會影響病人生活質(zhì)量和健康狀況，還會影響病人對治療的依從性[2]。Hesketh[3]指出，在給予預(yù)防用藥的前提下，CINV完全緩解率為50%～60%。近年來，國內(nèi)外出臺了多項CINV防治指南[4?5］，但研究結(jié)果顯示，CINV預(yù)防指南依從性較低[6]。目前，臨床針對腫瘤病人CINV的研究主要集中于藥物預(yù)防、中醫(yī)預(yù)防、心理干預(yù)等，關(guān)于精細(xì)化、專業(yè)化、科學(xué)化的CINV非藥物干預(yù)方案探究與應(yīng)用較少。本研究建立了以護(hù)士為主導(dǎo)的婦科腫瘤病人CINV非藥物干預(yù)方案，旨在降低婦科腫瘤化療病人CINV發(fā)生率，促進(jìn)抗腫瘤治療的順利完成。

1? 研究方法

1.1 CINV非藥物干預(yù)方案的構(gòu)建

1.1.1 建立以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科CINV非藥物干預(yù)團(tuán)隊 團(tuán)隊由10人組成，包括婦科臨床醫(yī)師3人、康復(fù)師1人、具備心理咨詢資質(zhì)的責(zé)任護(hù)士1人、營養(yǎng)師1人、婦科護(hù)士長1人、化療專職護(hù)士2人、研究生護(hù)士1人。

1.1.2 構(gòu)建CINV非藥物干預(yù)組織框架，并明確各成員職責(zé) 科室設(shè)立CINV非藥物干預(yù)小組，下設(shè)急性CINV治療小組和CINV護(hù)理干預(yù)小組。急性CINV治療小組中婦科臨床醫(yī)師主要負(fù)責(zé)病房醫(yī)護(hù)一體化CINV干預(yù)及制定治療方案；具備心理咨詢資質(zhì)的責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)病人情緒管理及給予病人心理指導(dǎo)；康復(fù)師主要負(fù)責(zé)化療后活動指導(dǎo)；營養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)營養(yǎng)評估及支持。CINV護(hù)理干預(yù)小組中婦科護(hù)士長主要負(fù)責(zé)對參與本研究的人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，進(jìn)行多學(xué)科成員溝通；研究生護(hù)士主要負(fù)責(zé)研究資料及數(shù)據(jù)收集、文獻(xiàn)檢索及循證轉(zhuǎn)化；化療專職護(hù)士主要負(fù)責(zé)CINV風(fēng)險評估、CINV知識傳達(dá)、參與非藥物止吐方案制定、方案實施及療效觀察。

1.1.3 制訂CINV非藥物干預(yù)方案

1.1.3.1 獲得婦科腫瘤病人CINV非藥物干預(yù)的最佳證據(jù) 采用PIPOST[研究對象（population，P）、干預(yù)措施 （intervention，I） 、專業(yè)人員（professional，P） 、研究結(jié)局（outcome，O） 、證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）、證據(jù)類型（type of evidence，T）]構(gòu)建循證問題。研究對象：婦科腫瘤病人；干預(yù)措施：有效的CINV非藥物干預(yù)證據(jù)；專業(yè)人員：婦科護(hù)士、醫(yī)生、病人；研究結(jié)局：病人惡心、嘔吐發(fā)生率；證據(jù)應(yīng)用場所：婦科病房；證據(jù)類型：臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)等。按照循證資源“6S”金字塔模型依次進(jìn)行證據(jù)檢索。中文檢索詞：化療所致惡心嘔吐、婦科腫瘤、非藥物干預(yù)、護(hù)理管理、護(hù)理；英文檢索詞：chemotherapy?induced nausea and vomiting、CINV、chemotherapy、cancer、nausea、vomiting、emesis、tumor of gynaecology department、gynecological tumor、non?drug intervention、nursing management、nursing administration、nursing。檢索的數(shù)據(jù)庫包括Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健中心、美國國立指南數(shù)據(jù)庫網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、維普等。檢索時限為建庫至2021年2月28日。

1.1.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價及最佳證據(jù)總結(jié) 由經(jīng)過循證培訓(xùn)的2名研究員進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，遇到分歧時由第3名研究員仲裁。剔除質(zhì)量較低的文獻(xiàn)，最終納入10篇文獻(xiàn)[4，7?15]，包括3篇指南[4，7，14]、3篇系統(tǒng)評價[8?10]、2篇專家共識[11?12]、2篇證據(jù)總結(jié)[13，15]。對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，并按照J(rèn)ohns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評價進(jìn)行證據(jù)級別劃分，選取A級和B級推薦的證據(jù)作為最佳證據(jù)。根據(jù)最佳證據(jù)初步構(gòu)建CINV非藥物干預(yù)方案。

1.1.3.3 CINV非藥物干預(yù)方案的確定 選取青島市某醫(yī)院進(jìn)行化療的10例婦科腫瘤病人進(jìn)行調(diào)查，檢驗初步構(gòu)建的CINV非藥物干預(yù)方案的可行性、科學(xué)性、實用性，根據(jù)病人反饋調(diào)整方案內(nèi)容，最終確定CINV非藥物干預(yù)方案內(nèi)容。①化療前干預(yù)：化療專職護(hù)士入院時利用CINV列線圖[16]預(yù)測病人CINV發(fā)生風(fēng)險，并將風(fēng)險預(yù)測情況告知臨床醫(yī)師。臨床醫(yī)師化療前1 d確定病人化療方案后，參考列線圖風(fēng)險預(yù)測情況、病人高危因素和既往CINV發(fā)生情況為病人制定非藥物干預(yù)方案。化療專職護(hù)士于病人化療前發(fā)放宣教資料，包括CINV知識手冊、CINV健康教育視頻等，并向病人及其家屬講解CINV致吐因素、CINV相關(guān)知識等內(nèi)容；采取集體宣教與個體化宣教相結(jié)合的方式加強(qiáng)宣教，如每日14：00進(jìn)行科普講座、指導(dǎo)病人通過微信群、微信公眾平臺等多種途徑獲取CINV知識，鼓勵病人積極參與自身CINV干預(yù)。鼓勵病人記錄嘔吐日記，由具備心理咨詢資質(zhì)的責(zé)任護(hù)士于化療前1 d給予病人心理評估，進(jìn)行病人情緒管理，針對病人存在的負(fù)性情緒及時給予心理指導(dǎo)，存在嚴(yán)重心理問題時及時轉(zhuǎn)診至心理門診。營養(yǎng)師參與病人飲食管理，向病人介紹腫瘤病人飲食圖譜，并指導(dǎo)規(guī)范飲食，保證病人化療期間營養(yǎng)供給。②化療中干預(yù)：由接受過康復(fù)科醫(yī)師培訓(xùn)的化療專職護(hù)士于化療當(dāng)天指導(dǎo)病人進(jìn)行內(nèi)關(guān)穴（位于腕橫紋上2寸，前臂正中，在橈側(cè)腕屈肌腱同掌長肌腱之間取穴）、足三里穴（外膝眼下四橫指、脛骨邊緣）的穴位按摩。內(nèi)關(guān)穴按摩時用左手拇指指尖按揉右內(nèi)關(guān)穴，每日2次或3次，每次10～15 min。同法在對側(cè)手臂按揉，反復(fù)交替進(jìn)行。足三里穴按摩時用兩手拇指分別按住兩腿足三里穴，連續(xù)均勻地用力按壓且力度由輕漸重，指端位置不動，以有針刺樣酸脹、發(fā)熱感覺為宜。每日3次，每次5～10 min，每分鐘按壓15～20次。由具備心理咨詢資質(zhì)的責(zé)任護(hù)士于化療當(dāng)日為病人播放舒緩的音樂《Weightless》并講解放松訓(xùn)練方法。音樂干預(yù)時責(zé)任護(hù)士于化療開始時為病人佩戴耳機(jī)播放音樂，播放模式設(shè)置為循環(huán)播放，化療結(jié)束后停止播放；將音樂上傳至病人手機(jī)端，方便病人出院后播放。已有研究表明，《Weightless》減壓效果明顯，可令參與者的焦慮情緒減少65%[17]。還可以采用放松訓(xùn)練方法，如采用漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次20～30 min。為病人發(fā)放漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練指引單，指導(dǎo)病人從上至下逐步放松全身肌肉，以消除病人焦慮、緊張心理。③化療后干預(yù)：化療專職護(hù)士于化療后指導(dǎo)病人及其家屬繼續(xù)進(jìn)行穴位按摩、播放《Weightless》音樂，同時進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，直至化療結(jié)束后第7天。化療專職護(hù)士于化療后24 h和化療結(jié)束后第7天對病人進(jìn)行隨訪評估，包括惡心嘔吐情況、有無藥物不良反應(yīng)；出院當(dāng)日給予出院指導(dǎo)，指導(dǎo)病人掃碼加入化療病人延伸服務(wù)溝通群，鼓勵病人在群內(nèi)就CINV相關(guān)問題進(jìn)行溝通，醫(yī)護(hù)人員可直接在群內(nèi)回復(fù)指導(dǎo)。

1.2 CINV非藥物干預(yù)方案的應(yīng)用

1.2.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取青島市某醫(yī)院婦科腫瘤病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為婦科腫瘤；②年齡18～76歲；③使用高度致吐風(fēng)險化療藥物，化療方案為力撲素+順鉑；④能夠正常溝通；⑤知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿或無法配合研究；②存在胃部疾病或胃腸手術(shù)史。采用兩獨立樣本均值比較公式計算樣本量，檢驗水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)），檢驗效能1-β＝0.90，考慮到失訪情況，將樣本量擴(kuò)大20%，擬定納入樣本量為120例。將2021年2月—2021年5月收治的60例病人作為對照組，將2021年6月—2021年9月收治的60例病人作為試驗組，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對照組 對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。①入院時化療專職護(hù)士對病人進(jìn)行全面評估，關(guān)注病人惡心、嘔吐情況；②化療前化療專職護(hù)士給予病人健康宣教，內(nèi)容包括化療藥物相關(guān)知識及不良反應(yīng)、惡心嘔吐原因及危害、緩解惡心嘔吐的方法及用藥指導(dǎo)；③化療后化療專職護(hù)士再次評估病人惡心嘔吐程度，為病人提供舒適的住院環(huán)境、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)等。

1.2.2.2 試驗組 試驗組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施CINV非藥物干預(yù)方案。①干預(yù)前對干預(yù)者進(jìn)行審核與培訓(xùn)。培訓(xùn)合格后方可參與本研究；②干預(yù)中重點關(guān)注多學(xué)科全程參與程度及病人依從性，監(jiān)督并記錄病人及家屬CINV非藥物干預(yù)方案執(zhí)行情況，充分發(fā)揮病人主觀能動性；③組織多學(xué)科團(tuán)隊成員對干預(yù)效果不佳或管理方案不規(guī)范等問題積極討論并及時調(diào)整，不斷優(yōu)化CINV非藥物干預(yù)方案。

1.2.3 評價指標(biāo) ①CINV發(fā)生情況：采用中文版癌癥支持療法多國學(xué)會（MASCC）止吐評價工具（MAT）[18]進(jìn)行評價。中文版MAT包括2個子量表，分別對急性（24 h內(nèi)）CINV和延遲性（24 h及以后）CINV的病人進(jìn)行評估，量表共8個條目，條目1、條目3、條目5、條目7選項為二分類變量，用“有”和“否”評估急性CINV和延遲性CINV的惡心或嘔吐發(fā)生與否； 條目2、條目4、條目6、條目8選項為連續(xù)變量，采用視覺模擬評分法（0～10分）表示急性CINV和延遲性CINV的嚴(yán)重程度。所有條目內(nèi)容效度值為1.00[18]，具有良好信效度。②焦慮、抑郁：采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）[19]進(jìn)行評估。SAS和SDS均為20個條目，采用Likert 4級評分法，除SAS中的條目5、條目9、條目13、條目17、條目19 及SDS中的條目2、條目5、條目6、條目11、條目12、條目14、條目16、條目17、條目18、條目20為反向計分外，其余條目均為正向計分，即沒有或很少時間、小部分時間、相當(dāng)多時間、絕大部分或全部時間依次計1～4分，最終評分采用標(biāo)準(zhǔn)分，即各條目得分相加的總粗分乘以1.25所得整數(shù)部分。SAS總分標(biāo)準(zhǔn)分<50分表示無焦慮，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，69分以上表示重度焦慮；SDS總分標(biāo)準(zhǔn)分<53分表示無抑郁，53～62分表示輕度抑郁，63～72分表示中度抑郁，72分以上表示重度抑郁。SAS的 Cronbach's α系數(shù)為0.824，SDS的Cronbach's α系數(shù)為0.92，均具有良好信效度[19]。③滿意度：采用自制的病人對護(hù)理工作的滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，問卷共6個條目，滿意、一般、不滿意依次計5分、3分、1分，得分越高說明病人滿意度越高，最高分為30分。病人出院當(dāng)天護(hù)士指導(dǎo)病人或家屬掃描滿意度二維碼填寫問卷，科室護(hù)士收集數(shù)據(jù)。

1.2.4 資料收集 于化療后24 h收集病人急性CINV發(fā)生情況及嚴(yán)重程度，于化療后第7天收集病人延遲性CINV發(fā)生情況及嚴(yán)重程度，于病人化療前1 d及出院當(dāng)天評價病人焦慮、抑郁情況，于病人出院當(dāng)天調(diào)查病人滿意度。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗進(jìn)行組間比較；定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組病人CINV發(fā)生情況比較 兩組病人嘔吐程度無明顯差異，嘔吐發(fā)生率、惡心發(fā)生率、惡心程度比較結(jié)果見表2。

2.2 兩組病人SAS、SDS得分比較（見表3）

2.3 兩組病人滿意度比較（見表4）

3? 討論

3.1 CINV非藥物干預(yù)方案有利于減輕病人CINV嚴(yán)重程度 CINV是婦科腫瘤病人常見的不良反應(yīng)之一，多種化療藥物聯(lián)合使用、多周期化療藥物循環(huán)疊加會增加病人CINV發(fā)生風(fēng)險[20]，嚴(yán)重的惡心、嘔吐容易降低病人治療的依從性，甚至引起營養(yǎng)失調(diào)或電解質(zhì)紊亂，影響病人后續(xù)治療積極性。因此，及時篩查和預(yù)防CINV對于病人意義重大。本研究結(jié)果顯示，試驗組急性CINV發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但急性期惡心程度得分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），延遲性CINV發(fā)生率及惡心程度得分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明CINV非藥物干預(yù)方案有利于減輕病人CINV，尤其對延遲性CINV效果較明顯。與趙將等[21]的研究結(jié)果相似。本研究基于最佳證據(jù)構(gòu)建了CINV非藥物干預(yù)方案，構(gòu)建了以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科CINV干預(yù)團(tuán)隊，團(tuán)隊成員分工明確、各司其職，對CINV非藥物干預(yù)方案存在的問題及時調(diào)整，多學(xué)科間聯(lián)系緊密。化療前化療專職護(hù)士根據(jù)病人情況進(jìn)行充分評估，利用列線圖識別高風(fēng)險病人，由醫(yī)護(hù)人員共同制定方案，使得非藥物止吐方案更加科學(xué)合理。

3.2 CINV非藥物干預(yù)方案有利于減輕化療病人的負(fù)面情緒 CINV會嚴(yán)重降低腫瘤病人的生活質(zhì)量，引發(fā)病人負(fù)性情緒，影響病人對化療的依從性，是影響腫瘤化療效果的重要因素[22]。本研究結(jié)果顯示，出院當(dāng)天試驗組病人SAS、SDS評分均低于對照組（P<0.05），表明CINV非藥物干預(yù)方案能夠減輕化療病人負(fù)性情緒。心理指導(dǎo)是本研究中CINV非藥物干預(yù)方案的內(nèi)容之一，可緩解病人不良情緒，其間心理咨詢師為病人播放舒緩音樂，指導(dǎo)病人進(jìn)行放松訓(xùn)練，有利于消除病人緊張心理，增加病人對醫(yī)護(hù)人員的信任感，拉近醫(yī)患間距離。

3.3 CINV非藥物干預(yù)方案有利于提高病人滿意度 本研究結(jié)果顯示，試驗組病人滿意度高于對照組（P<0.05）。CINV非藥物干預(yù)方案給予化療病人全方位照護(hù)，心理咨詢師負(fù)責(zé)病人的情緒管理并給予心理指導(dǎo)，康復(fù)師負(fù)責(zé)化療后活動指導(dǎo)，營養(yǎng)師給予營養(yǎng)評估及支持，化療專職護(hù)士給予全方位宣教和化療后隨訪，有利于提高病人對CINV的知曉程度，幫助病人改善惡心、嘔吐情況；化療前、化療中、化療后為病人提供全程管理并進(jìn)行化療后隨訪，病人就醫(yī)體驗良好，滿意度明顯提升。

4? 局限性

本研究對婦科腫瘤病人實施CINV非藥物干預(yù)方案，有利于減輕病人CINV癥狀，提高病人配合治療的信心。CINV非藥物干預(yù)方案對急性CINV發(fā)生率影響不明顯，未來可嘗試擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。此外，本研究是在循證最佳證據(jù)基礎(chǔ)上制定了CINV非藥物干預(yù)方案，隨著證據(jù)不斷更新，還應(yīng)進(jìn)一步完善方案內(nèi)容，不斷提升CINV干預(yù)效果。

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