基于Meleis轉變理論的出院準備聯動干預在慢性心力衰竭病人中的應用

牛晉艷 史秀山 王中麗 楊原 許佳佳

Keywords? ? Meleis transformation theory；discharge readiness；chronic heart failure；quality of discharge teaching；compliance behavior；nursing

摘要? 目的：探討基于Meleis轉變理論的出院準備聯動干預在慢性心力衰竭（CHF）病人中的應用效果。方法：采用便利抽樣法，選取2021年3月—2022年2月于某三級甲等醫院心血管內科就診的72例CHF病人作為研究對象，將一病區病人設為對照組，二病區病人設為干預組，每組36例。對照組給予病人CHF常規護理，干預組實施基于Meleis轉變理論的出院準備聯動干預。比較兩組病人出院準備度、出院指導質量、遵醫行為。結果：研究過程中，對照組脫落2例，干預組脫落3例，最終對照組納入34例，干預組納入33例。出院當天，干預組出院準備度總分［（164.26±13.75）分］高于對照組［（120.51±15.48）分］，差異有統計學意義（P<0.05） ；干預組出院指導質量總分［（204.24±8.43）分］高于對照組［（178.06±11.57）分］，差異有統計學意義（P<0.05） ；干預組總遵醫率（93.939%）高于對照組（61.765%），差異有統計學意義（P<0.05） 。結論：基于Meleis轉變理論的出院準備聯動干預可以有效提高CHF病人的出院指導質量及出院準備度，提高病人遵醫行為，改善病人生活質量。

關鍵詞? Meleis轉變理論；出院準備度；慢性心力衰竭；出院指導質量；遵醫行為；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.039

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病的終末階段，是心血管疾病的終末期表現和主要死亡原因之一[1?3]。統計數據表明，發達國家成人CHF患病率為1%～2%，70歲以上老年人CHF患病率≥10%[4?6]。我國成人心力衰竭患病率為1.3%，其中60～69歲、70～79歲的老年人CHF患病率分別為23.5%和30.8%，且CHF患病率隨年齡增加顯著上升[7?9]。已有研究顯示，我國CHF病人出院準備度偏低，病人3個月內再入院率為27%～47%，不僅導致病人生存質量較低，而且加重了病人及其家庭負擔[10?14]。如何提高CHF病人出院準備度已成為世界范圍內亟待解決的公共衛生問題之一。Meleis轉變理論[15]認為，處于轉變階段的個體極易受壓力及環境影響，觸發角色、支持系統、健康狀況或能力等的相關改變，可以激發病人正向行為效果，其已成為護理實踐領域新型管理工具，被廣泛應用于慢性病管理中，目前尚未檢索到Meleis轉變理論在CHF病人出院準備中的應用報道。因此，本研究引入Meleis轉變理論，旨在針對CHF病人開展多方聯動整體干預，以提高病人的出院指導質量及出院準備度，進而提高病人遵醫行為。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021年3月—2022年2月于某三級甲等醫院心血管內科就診的72例CHF病人作為研究對象，按病區劃分將一病區病人設為對照組，二病區病人設為干預組，每組36例。納入標準：①年齡≥18歲；②符合2018年英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）發布的《成人CHF診斷和管理指南》診斷標準；③病情處于非急性期；④能配合調查員提問，溝通無障礙。排除標準：①患有其他不可逆的嚴重疾病；②患有精神障礙；③拒絕參加本研究。本研究已獲得病人及家屬知情同意。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予病人CHF常規護理。①合理休息：限制病人活動，增加臥床休息時間。合理休息可降低基礎代謝率，減少心臟做功，減輕心臟容量負荷。病情恢復期應鼓勵病人適量活動。②監測體重：定期監測病人體重，準確記錄病人出入量。③嚴格控制病人液體攝入量。④心理護理：精神應激在心力衰竭發病中起重要作用，甚至可誘發肺水腫。同時，心力衰竭時所致的呼吸困難常使病人感到緊張和恐懼，護理人員要給予病人足夠關注和心理安慰，必要時遵醫囑使用鎮靜劑以減少交感神經興奮對心臟的不利影響。⑤隨訪：密切監測病人生命體征，定期隨訪。

1.2.2 干預組 實施基于Meleis轉變理論的出院準備聯動干預。

1.2.2.1 成立出院準備干預小組 干預小組由1名護士長、5名心血管專科護士（具有5年以上工作經驗）、2名臨床心血管病專家、1名運動康復專家、1名心理咨詢師、1名營養師、3名研究生組成。護士長負責研究者招募及干預中的整體協調工作；心血管專科護士與研究生負責干預方案的設計、實施及資料收集等；臨床心血管病專家負責講解疾病相關知識、確定干預方案等內容；運動康復專家負責指導病人進行院內科學鍛煉；心理咨詢師負責研究干預過程中對病人心理問題進行疏導；營養師負責對病人進行飲食知識指導。

1.2.2.2 小組成員培訓 在出院準備度干預方案施測稿基礎上，由小組成員討論制訂干預成員培訓方案，培訓內容包括健康指導技巧、健康指導的整體性及連貫性、疾病相關知識及技能、居家自我護理知識、注重家屬參與監督等。護士長點評案例，小組成員進行角色扮演、相互討論，提出疑問并及時給予解答。

1.2.2.3 制定干預計劃并實施（見表1）

1.3 評價指標

1.3.1 出院準備度 由責任護士分別于病人入院第1天、出院當天采用出院準備度量表（RHDS）進行評價。RHDS由Weiss等[16?17]編制，是目前最常用的評估病人出院準備度的工具。RHDS從自身狀況、可獲得的社會支持、出院后應對能力及疾病知識4個維度對病人進行全面評估，總分為0～220分，得分越高說明病人的出院準備度越好。RHDS的內容效度為0.89，總體Cronbach's α系數為0.93，各維度Cronbach's α系數為0.82～0.90[18]。目前，RHDS已應用于內外科不同類型的病人出院準備度評估與影響因素研究中，有利于病人出院后更好地恢復。

1.3.2 出院指導質量 由責任護士分別于病人入院第1天、出院當天采用出院指導質量量表（QDTS）[19]進行評價。QDTS共24個條目，分為3個維度，其中，病人自我感覺在出院前需要的內容6個條目，病人出院前實際獲得的內容6個條目，指導技巧及效果12個條目；量表采用0～10分計分，總分越高說明指導質量越好；量表總體的Cronbach's α系數為0.92，病人出院前實際獲得的內容維度的Cronbach's α系數為0.85，指導技巧及效果維度的Cronbach's α系數為0.93，病人自我感覺在出院前需要的內容維度的Cronbach's α系數為0.88[19]。

1.3.3 遵醫行為 出院后3個月采用自制遵醫行為問卷對CHF病人的遵醫行為進行評估，內容包括技能掌握、規范用藥、健康知識、自我管理等，滿分100分，<60分為不遵醫，60～80分為部分遵醫，>80分為完全遵醫。總遵醫率=（部分遵醫例數+完全遵醫例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；定性資料以頻數、構成比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究過程中，對照組2例病人因轉院導致隨訪中斷脫落，干預組3例病人要求退出研究導致隨訪中斷脫落。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（均P>0.05）。見表2。

2.2 兩組病人出院準備度比較 入院第1天，兩組病人出院準備度得分比較，差異無統計學意義（P>0.05） ；出院當天，干預組出院準備度得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05） 。兩組病人出院當天出院準備度得分比較結果見表3。

2.3 兩組病人出院指導質量比較 出院第1天，兩組病人出院指導質量得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院當天，干預組出院指導質量總分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05） 。兩組病人出院當天出院指導質量得分比較結果見表4。

2.4 兩組病人遵醫行為比較 干預組總遵醫率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05） 。兩組病人遵醫行為比較結果見表5。

3? 討論

3.1 基于Meleis轉變理論的出院準備聯動干預可以改善CHF病人的出院指導質量，提高病人出院準備度 本研究結果顯示，出院當天干預組出院準備度與出院指導質量得分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明基于Meleis轉變理論的出院準備聯動干預可以提高CHF病人出院指導質量及出院準備度。出院準備度是對病人及其家屬離開醫院專業照護環境的預估和判斷，是對其是否準備好出院的一種評估，是表明病人已基本康復能安全出院的指標[19?21]。已有研究表明，較高的出院準備度可以明顯改善病人預后[21]。CHF病人從醫院回歸社區和家庭后，后續面臨諸多自我健康管理問題，如藥物不良反應及并發癥應對、容量管理、生活管理等[22?27]。出院準備不足的CHF病人常因知識缺乏無法應對疾病相關問題，因此需要加強住院健康教育和出院指導以提高病人自我護理能力，保障病人出院后能遵醫囑配合用藥治療。本研究干預組組建了CHF多學科協作團隊，針對病人入院后的動態評估結果為其制訂個性化的出院準備計劃并監督施行，通過講解、演示、模擬演練、體驗等多元形式教育，有利于使病人和家屬主動參與，充分調動家屬參與積極性。

3.2 基于Meleis轉變理論的出院準備聯動干預可以提高病人遵醫行為，指導CHF病人積極參與自我健康管理 本研究結果顯示，干預組總遵醫率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。已有研究表明，完備、有效的出院準備度評估、個性化動態管理、運動鍛煉、飲食指導、自我健康管理等知識的掌握，可以顯著改善病人遵醫行為，提高病人生活質量[28?33]。本研究干預組組建了專業的出院準備服務團隊，制定了個性化的出院準備服務流程，在充分評估的基礎上制定個性化的護理措施和培訓內容，有利于增強病人信心；在病人出院前對其進行多元化、系統化健康宣教，有利于增強病人的健康自我管理意識，提高疾病治療依從性。

4? 小結

本研究結果表明，基于Meleis轉變理論的出院準備聯動干預可以顯著提高出院指導質量及出院準備度，有利于提高病人遵醫行為，進而提高病人生活質量。但本研究存在不足之處，因樣本量較小、人力資源不足等，研究結果代表性不足，未來要繼續擴大樣本量，從而更好地提高出院準備服務質量。

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（收稿日期：2022-08-02；修回日期：2023-01-15）

（本文編輯 陳瓊）