基于數據挖掘的小兒慢性咳嗽推拿選穴規律研究

陳東男 葉森林 盧群文 羅才貴 段林成 肖容 馮躍

Abstract? Objective：To summarize regularity of acupoint selection in massage for children with chronic cough.Methods：128 children with chronic cough treated in the outpatient department of Hospital of Chengdu University of TCM from February 1，2021 to February 1，2022 were selected as research subjects.Massage prescriptions issued by inheritors of Emei Traumatology School were collected by outpatient electronic medical record system of Hospital of Chengdu University of TCM.And the characteristics and rules of acupoint selection of children with chronic cough were analyzed by frequency statistics，cluster analysis，Apriori correlation analysis and so on.Results：Among children with chronic cough，64 cases （50.00%） were damp-heat cough，30 cases （23.44%） were phlegm?dampness cough，20 cases（15.63%） were yin deficiency cough and 14 cases （10.94%） were qi deficiency cough.128 massage prescriptions involved 7 complex manipulations，with a total frequency of 96 times.There were 44 children massage points，with a total frequency of 1 361 times.Conclusions：The syndrome types of chronic cough in children are mainly damp?heat and phlegm-dampness.The treatment of Emei Traumatology School is mainly based on the specific points of in massage for children，supplemented by multiple manipulation，and the core points are Neibagua， Ji， large intestine meridian，and so on.

Keywords? ? chronic cough； massage； rules of acupoint selection； data mining； visualization； nursing

摘要? 目的：總結小兒慢性咳嗽的常用推拿選穴規律。方法：選取2021年2月1日—2022年2月1日就診于成都中醫藥大學附屬醫院門診的128例慢性咳嗽患兒為研究對象，基于成都中醫藥大學附屬醫院門診電子病例系統，收集峨眉傷科流派傳承人開具的推拿處方，運用頻次統計、聚類分析、Apriori關聯分析等方法分析小兒慢性咳嗽的選穴特征和規律。結果：小兒慢性咳嗽中濕熱咳嗽64例（50.00%），痰濕咳嗽30例（23.44%），陰虛咳嗽20例（15.63%）和氣虛咳嗽14例（10.94%）。128個推拿處方涉及7個復式操作手法，應用總頻次96次；44個特定穴，應用總頻次為1 361次。結論：小兒慢性咳嗽證型以濕熱、痰濕為主，峨眉傷科流派治療以小兒推拿特定穴為主，復式操作手法為輔，核心選穴為內八卦、脊、大腸經等。

關鍵詞? 慢性咳嗽；推拿；選穴規律；數據挖掘；可視化；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.002

咳嗽病名最早見于《內經》“五氣所病……肺為咳”[1]。《景岳全書·咳嗽》曰：“咳嗽之要，止惟二證。何為二證，一曰外感，一曰內傷而盡之矣”，首次明確將咳嗽分為外感咳嗽與內傷咳嗽兩大類[2]。小兒慢性咳嗽是指小兒以咳嗽為唯一或主要癥狀且病程超過4周。臨床上患兒由于肺臟嬌嫩，脾腎常不足，反復咳嗽可能導致不可逆的肺損傷和呼吸系統疾病，咳嗽遷延不愈，損耗正氣，誘發支氣管肺炎、哮喘等急危重癥，嚴重影響小兒生長發育和生命安全[3]。《醫學真傳》言：“諸病易治，咳嗽難醫”。本病相當于西醫學中的咳嗽變異性哮喘[4]、上氣道咳嗽綜合征，常見病因為感染、過敏[5]等。目前西醫多采用消炎、抗病毒、抗感染等方式緩解咳嗽癥狀，復發率較高，且副作用明顯。為了尋求更有效、更方便的治療手段，越來越多的人把注意力放在中醫領域，其中小兒推拿憑借其操作簡便、療效顯著、安全無創等特點，在治療小兒內傷咳嗽方面獨具優越性[6?7]。自明代形成小兒推拿體系后，歷代醫家因時間、地域、穴位和手法認知等因素，逐漸形成各具特色的小兒推拿流派。目前小兒推拿流派眾多，如何在峨眉傷科療法體系下形成具有特色的小兒推拿流派，規范以峨眉傷科療法學術思想指導下的選穴規律，是治療小兒慢性咳嗽的關鍵[8]。本研究通過數據挖掘的方法回顧性分析成都中醫藥大學附屬醫院峨眉傷科流派傳承人對128例小兒慢性咳嗽患兒開具的推拿處方，分析其選穴規律、聚類關聯規則，以期歸納峨眉傷科流派治療小兒慢性咳嗽的辨證選穴規律，為臨床治療該病提供新思路。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年2月1日—2022年2月1日就診于成都中醫藥大學附屬醫院門診的128例慢性咳嗽患兒為研究對象。納入標準：①診斷為小兒慢性咳嗽；②年齡為0～10歲；③有門診電子病例；④治療方法以推拿為主。排除標準：①病例中未記錄穴位名稱；②門診病例重要信息缺失；③有異物吸入病史及先天性呼吸道畸形史。中醫診斷標準：根據中國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準》（ZY/T 001.1-94）[9]、新世紀第4版全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫兒科學》[10]和全國中醫藥行業高等教育“十四五”規劃教材《小兒推拿學》[11]對咳嗽的診斷依據，擬定小兒慢性咳嗽診斷標準為發病緩慢，病程長，咳嗽為主要臨床癥狀，兼有不同程度里癥。西醫診斷標準：參照中華醫學會兒科學分會臨床藥理學組等制定的《中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南（2021版）》[12]和2020 CHEST指南中兒童慢性咳嗽的管理和管理流程，擬定小兒慢性咳嗽的診斷標準為咳嗽癥狀持續時間>4周，胸部X片無明顯異常。本研究經成都中醫藥大學附屬醫院教學部、科研部批準。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集 基于成都中醫藥大學附屬醫院門診電子病例系統，根據要求檢索小兒慢性咳嗽病例，依照納入及排除標準對符合要求的患兒推拿處方進行導出和分析，重復就診患兒僅導出最近1次就診開具的處方信息。對導出病例的敏感信息進行隱藏，防止信息外泄。

1.2.2 資料處理 由2名執業≥1年的執業醫師依據患兒電子病例，分別采集病例相關信息并相互核對信息采集結果，包括患兒姓名縮寫、年齡、性別、就診日期、推拿處方。如有分歧則與第3名研究員討論達成一致。小兒推拿穴位名稱參照《小兒推拿學》進行規范，如將捏脊規范為脊，二馬規范為二人上馬，水底撈明月規范為水底撈月。

1.3 療效評價 參考國家中醫藥管理局實施的《中醫病證診斷療效標準》[13]進行療效評價。治愈：咳嗽及臨床體征消失，2周以上未發作；好轉：咳嗽減輕，痰量減少；未愈：癥狀無明顯改變。總有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用Excel 2019對穴位應用頻次、形態和分布區域進行統計。采用IBM SPSS Modeler 18. 0建模，采用Apriori算法進行關聯規則分析，繪制關聯規則網狀圖。設定最低條件支持度（S）≥20%、最小規則置信度（C）≥90%、最大前項數為1的關聯規則。應用SPSS Statistics 23.0進行聚類分析，采用組間聯接聚類方法，以Pearson相關性作為度量標準，最終得出冰柱圖和聚類樹狀圖表示相關因素間的關系。

2? 結果

2.1 患兒一般資料 128例患兒中，男77例（60.16%），女51例（39.84%）；年齡0～10歲，其中，0～3歲62例（48.44%），4～7歲61例（47.66%），8～10歲5例（3.91%）；經治療痊愈90例（70.31%），好轉33例（25.78%），未愈5例（3.91%），總有效率為96.09%。

2.2 小兒慢性咳嗽證型分布 參考《中醫兒科學》[10]和《小兒推拿學》[11]，將小兒內傷咳嗽分為濕熱咳嗽、痰濕咳嗽、陰虛咳嗽和氣虛咳嗽4種證型，對128份病例資料進行辨證分型統計，結果顯示，濕熱咳嗽64例（50.00%），痰濕咳嗽30例（23.44%），陰虛咳嗽20例（15.63%），氣虛咳嗽14例（10.94%）。

2.3 小兒推拿復式操作手法頻次 128個推拿處方共選用7個復式操作手法，應用總頻次為96次，每個復式操作手法平均應用13.71次。應用頻次大于平均頻次（13.71次）的手法共3個，累計應用頻次56次，其中，應用頻次最高的為雙鳳展翅（24次，占25.00%），其次為水底撈月和猿猴摘果（均為16次，占16.67%），黃蜂出動（13次，占13.54%）、二龍戲珠（12次，占12.50%）、肅肺法（9次，占9.38%）、打馬過天河（6次，占6.25%）相對較少。

2.4 小兒推拿特定穴應用頻次 128個推拿處方共選用了44個小兒推拿特定穴，應用總頻次為1 361次，每個特定穴平均應用30.93次。應用頻次大于平均頻次（30.93次）的特定穴共16個，累計應用頻次1 126次，其中，應用頻次最高的前10位穴位為內八卦（114次，占8.38%）、脊（112次，占8.23%）、大腸經（94次，占6.91%）、肺經（93次，占6.83%）、七節骨（83次，占6.10%）、板門（82次，占6.02%）、六腑（79次，占5.80%）、四橫紋（75次，占5.51%）、腹（73次，占5.36%）和掌小橫紋（62次，占4.56%）。

2.5 小兒推拿特定穴分布區域 將小兒推拿常用特定穴按人體部位分為頭面頸項部穴位、上肢部穴位、下肢部穴位、胸腹部穴位和腰背部穴位。128個推拿處方中涉及的44個小兒推拿特定穴應用總頻次為1 361次，主要集中在：上肢部（21個），應用844次（62.01%）；腰背部9個，應用259次（19.03%）；胸腹部7個，應用226次（16.61%）；下肢部4個，應用25次（1.84%）；頭面頸項部3個，應用7次（0.51%）。

2.6 小兒推拿特定穴形態 小兒推拿特定穴包括點狀穴、線狀穴和面狀穴，其中點狀穴位最多，為23個（52.27%），但應用頻次最少，為284次（20.87%）；面狀穴11個（25.00%），應用頻次最多，為591次（43.42%）；線狀穴10個（22.73%），應用頻次為486次（35.71%）。

2.7 穴位關聯規則 對復式操作手法和出現頻次最高的前10位特定穴進行統計分析，結果顯示，復式操作手法中猿猴摘果和二龍戲珠關系密切，小兒推拿特定穴中的內八卦和脊關系密切。復式操作手法關聯網絡分析結果見圖1，頻次前10位的特定穴關聯網絡分析結果見圖2。采用IBM SPSS Modeler 18.0軟件，選用Apriori算法對前10位特定穴進行關聯規則分析，得出23條關聯規則，其中“脊→內八卦”支持度最高（89.06%），“脊→掌小橫紋”和“內八卦→掌小橫紋”支持度最低（48.44%）；“脊→七節骨”置信度最高（93.98%），“六腑→四橫紋”置信度最低（80.00%）；“六腑→四橫紋”增益最高（1.30），“脊→肺經”“內八卦→脊”“內八卦→掌小橫紋”增益最低（0.98）；見表1 。

2.8 聚類結果 采用IBM SPSS Statistics 23.0對應用頻次大于平均頻次（30.93次）的16個腧穴進行聚類分析，最終得到冰柱圖（見圖3）和樹狀圖（見圖4），并得到4組穴位聚類組合：乳旁、乳根、膻中、脊、二人上馬；六腑、四橫紋、大腸經、七節骨、板門、腹和內八卦；肺經、天河水、掌小橫紋；脾經。

3? 討論

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾腎常不足。脾為后天之本，腎為先天之本，兩者不足尤為突出。《素問·經脈別論篇》提出，脾胃在人體水液代謝全過程中起著至關重要的作用[14]。若脾胃運化不足，則水液代謝失常，水谷精微聚濕生痰，痰濁阻肺，肺失宣肅，發為痰濕咳嗽。正如陳修園所說：“蓋胃中水谷之氣，不能如霧上蒸于肺而輸諸藏，只是留積于胃中，隨熱氣而化為痰，隨寒氣而化為飲……而為諸咳之患矣[15]”。若喂養不當，為飲食所傷，加之脾胃薄弱，常出現食積，積聚胃腸，郁而化熱，上熏肺道，發為濕熱咳嗽。《癥因脈治》中明確指出“或膏粱積熱，濕熱蒸釀，脾胃之火，上熏于肺；或土不生金，母虛子病，則為脾虛脾損。二者乃脾經咳嗽之因也”。可見濕熱咳嗽內涵實為“膏粱積熱”引起的食積胃腸之證[16]。《素問·咳論篇》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，并有“聚于胃，關于肺”之說[17]。小兒慢性咳嗽多涉及五臟六腑，病情復雜，病程較長，常發生轉變[18]。痰濕咳嗽久治不愈，體內痰濕隨人體氣的運行而循行全身，痰為陰邪，黏膩重著，阻滯氣機，導致人體氣機宣降失常[19]。痰濕為水液代謝失調的病理產物，可作為致病因素作用于人體，影響肺脾腎水液代謝功能，加重痰濕停肺造成肺宣發肅降功能失常，氣機不運，肺氣不足，轉化為氣虛咳嗽。痰熱壅肺，肺熱灼傷陰液，日久則傷陰，肺陰不足，致陰虛咳嗽。

3.1 小兒推拿復式操作手法 小兒推拿復式操作手法指具有特定姿勢與步驟、特定名稱和特定主治功用的一類手法，最早的復式手法被稱為“大手法”[20]。小兒復式推拿手法不同于單式手法的一招一式和穴位單一，它可多法聯合及同時操作多個穴位，是小兒推拿手法重要的組成部分，被廣泛用于治療各種兒科疾病。水底撈月性寒涼，可退熱發汗，用于痰熱咳嗽；雙鳳展翅可宣肺，用于咳嗽、流涎等痰濕咳嗽；猿猴摘果可益腎滋陰，用于陰虛咳嗽最佳。

3.2 高頻穴位 本研究發現，小兒推拿治療慢性咳嗽的處方選穴主要以小兒特定穴為主，應用頻次最高的前10位穴位分別是內八卦、脊、大腸經、肺經、七節骨、板門、六腑、四橫紋、腹和掌小橫紋。內八卦最早見于《小兒按摩經》，在以手掌中心（內勞宮）為圓心，圓心至中指根距離2/3為半徑所形成的圓周上。順運內八卦具有止咳化痰、行滯消食之功，常用于痰濕、濕熱咳嗽。逆運內八卦具有恢復氣機、降氣平喘之功，常用于氣虛、陰虛咳嗽。板門穴首見于《小兒按摩經》，位于手掌大魚際平面，此處為手太陰肺經循行之處，可治療咳嗽、氣喘等肺系疾病[21]。輕手法作用于板門，偏溫偏補，常用于氣虛、陰虛咳嗽；重手法作用于板門，偏清偏瀉，常用于痰濕、濕熱咳嗽。《厘正按摩要術》曰：“無名指端肺，三節包絡”。《幼科推拿秘書》曰：“大腸穴在食指外邊”。兩穴均可清可補，合用既可促進腸道蠕動，促進排泄；又可通調肺與大腸機能，恢復肺氣宣發肅降之功。六腑穴臨床常操作退六腑，清熱涼血，主治一切實熱病癥，適用于濕熱咳嗽，又可預防痰濕咳嗽日久化熱、預防傳變；腹臨床操作為摩腹，順時針摩腹為瀉，消食導滯、清熱降氣，使膏粱積熱從腸道排出；逆時針摩腹為補，健脾和胃，理氣行氣，善調節人體氣機，增強脾胃運化之功。掌小橫紋是小兒化痰的經驗要穴。脊，此處特指捏脊療法。捏脊療法最早見于《肘后備急方·治卒腹痛方》，其通過刺激督脈、膀胱經通調全身陽氣，刺激腧穴以培土固元、健脾補腎、補益氣血，提高機體免疫力和抵抗力，防治疾病[22]。七節骨位于第4腰椎棘突至尾骨尖成一條直線。推上七節骨為升為補，善于治療氣虛、陰虛咳嗽；推下七節骨為降為瀉，善于治療痰濕、濕熱咳嗽。兩者合用常起到增強患兒體質、預防疾病發生的作用。以上穴位可適用于不同內傷咳嗽證型，故臨床運用較廣。

3.3 小兒推拿特定穴 上肢部選用穴位最多，為21個，使用總頻次844次，提示小兒慢性咳嗽推拿多選用上肢部穴位。從經絡方面來看，手掌是手三陽經和三陰經聚匯之處，能通過手掌刺激經絡、運行氣血、調節全身陰陽平衡，則“陰平陽秘，精神乃治”。從心理調節來看，小兒害怕接觸陌生信息和環境，會有本能的抵抗和負面心理。已有研究發現，觸摸的位置越靠中心，負面反應越強烈[23]。手掌為人體末梢器官，推拿此處更利于小兒康復。從現代醫學來看，小兒手掌光滑，皮下血管和神經纖維豐富，觸覺靈敏，推拿手掌能刺激神經功能的發育和完善[24]。

3.4 小兒推拿特定穴形態 線性穴和面性穴是小兒推拿特有的穴位形態，體現了傳統小兒推拿特色。成人腧穴均屬于點狀穴，遵循兩直線相交于一點的原理，但小兒推拿流派眾多，部分穴位定位模糊[25]。此外，小兒形體較小，推拿以手操作，覆蓋面廣，且為動態，難以精確定位，故衍生出了面狀穴和線狀穴。

3.5 穴位關聯規則 觀察23條關聯規則發現，脊和內八卦作為后項數量最多，各9條，但增益波動在1左右，提示脊和內八卦出現的頻率較高，與穴位統計頻次結果一致。支持度表示該前后項組合出現頻次占所有推拿處方的構成比，其中“脊→內八卦”支持度最高（89.06%），說明脊和內八卦相輔相成，常配合使用。置信度表示出現前項穴位時，后項穴位出現的概率，“脊→七節骨”置信度最高（93.98%），提示七節骨可能具有增強脊功效的作用，但數量較少，目前暫無法得出準確結論。

3.6 聚類結果 對高頻穴位聚類分析，最終分為4類。①乳旁、乳根、膻中、脊、二人上馬：其中，乳旁、乳根和膻中具有寬胸散結、補氣行氣之功，既可宣發肺氣、協調全身氣機升降，又可補肺益氣、恢復肺臟機能，增強患兒正氣；脊和二人上馬具有補充元氣，溫陽補腎，增強免疫力的作用，該組合可補肺益腎，調暢氣機，提高抵抗力，為治療咳嗽的常用高頻選穴。②六腑、四橫紋、大腸經、七節骨、板門、腹和內八卦：六腑穴臨床常操作退六腑，清熱涼血，主治一切實熱病癥；大腸經臨床常選用清大腸，具有清濕熱，導積滯之功；七節骨臨床操作常為下推七節骨，可調節腸道，清熱瀉火，三者均具有清熱作用。腹指摩腹，可調節腸道氣機，具有理氣消食之功效；內八卦可恢復氣機、行滯消食，兩者均可行氣消食。板門和四橫紋可健脾和胃、消食化滯。諸穴合用既可健脾行氣，增強脾胃運化，促進腸道蠕動，使痰濕從小便排出；又可消食化滯、清熱利濕，使膏粱積熱從大腸排出；可有效治療濕熱咳嗽，故推斷該類為治療濕熱咳嗽的核心處方。③肺經、天河水、掌小橫紋：天河水位于前臂正中總筋至洪池（曲池）成一直線，正好位于心包經上，逆推心包經，既可補脾經之血，恢復脾臟運化之功；又可瀉肝經之火，恢復肝肺兩臟的平衡關系。肺經具有調暢肺臟氣機、清熱化痰、理氣止咳的作用。掌小橫紋具有寬胸宣肺、化痰止咳的作用。三穴合用可宣肺化痰、健脾利濕，不僅可以有效治療痰濕咳嗽，還能預防痰濕咳嗽日久化熱，故推斷該類為痰濕咳嗽的核心處方。④脾經：脾經可補益全身臟腑，促進氣血生成和運化，增強免疫力和抵抗力，該穴主要起到增強患兒體質、促進患兒對外界環境的適應作用，有效預防患兒疾病發生，為小兒常用保健要穴。

4? 研究的局限性

本研究僅整理了成都中醫藥大學附屬醫院峨眉傷科流派傳承人的病例處方，結果可能受到流派、地域、氣候等影響；由于病例數量較少，未能針對不同慢性咳嗽證型進一步分析，可能與臨床有一定差異。

5? 小結

推拿治療小兒慢性咳嗽取穴以小兒特定穴為主，選穴分布區域主要集中在上肢部，穴位形態應用以面狀穴位為主。臨床參考中醫辨證論治，可根據不同證型，適當補充或刪減穴位。小兒推拿操作手法簡單方便，臨床療效較好。

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（收稿日期：2022-06-14；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）