頭頸癌術后病人出院準備度現狀及影響因素分析

趙延芳 侯亞麗 黃智龍 辛翠翠 王敏 胡艷

Abstract? Objective：To investigate status quo of discharge preparation of patients with head and neck cancer and analyze its influencing factors.Methods：A convenient sampling method was used to select 353 patients with head and neck cancer as the subjects，who were treated in the otorhinolaryngology ward and oral ward of Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University and Shandong Otolaryngology Hospital from December 2020 to January 2022.A general information questionnaire，Readiness for Hospital Discharge Scale（RHDS），Quality of Discharge Teaching Scale（QDTS），University of Washington Quality of Life Questionnaire（UW?QOL）and Social Support Rating Scale（SSRS） were used to investigate，and the influencing factors of discharge preparation of patients with head and neck cancer was analyze.Results：The total score of RHDS of discharge preparation of patients with head and neck cancer was 156.91±15.88.The results of regression analysis showed that knowledge acquired actually by patients before discharge，discharge guidance skills，age，swallowing，educational level，and objective support entered the regression equation，explaining 47.9% of the variance.Conclusions：The discharge preparation of patients with head and neck cancer is at moderate level.Medical staff should improve knowledge actually acquired by patients before discharge，and implement personalized health education according to the age，education level，swallowing status，objective support of patients，in order to improve discharge preparation of patients.

Keywords? ? head and neck cancer； discharge preparation； influencing factors； nursing

摘要? 目的：調查頭頸癌術后病人出院準備度現狀，并分析其影響因素。方法：采用便利抽樣法，選取2020年12月—2022年1月就診于山東第一醫科大學附屬省立醫院及山東省耳鼻喉醫院耳鼻喉病房及口腔病房的353例頭頸癌術后病人為研究對象。采用一般資料調查表、出院準備度量表（RHDS）、出院指導質量量表（QDTS）、華盛頓大學生存質量問卷（UW?QOL）、社會支持量表（SSRS）進行調查，并分析頭頸癌術后病人出院準備度的影響因素。結果：頭頸癌術后病人RHDS總分為（156.91±15.88）分，回歸分析結果顯示，出院前病人實際獲得的內容、出院指導技巧、年齡、吞咽、文化程度、客觀支持進入回歸方程，共解釋變異的47.9%。結論：頭頸癌病人出院準備度處于中等水平，醫護人員應增加院內病人實際獲得的知識，并依據病人年齡、文化程度、吞咽狀況、客觀支持情況實施個性化的健康宣教，以提高病人出院準備度。

關鍵詞? 頭頸癌；出院準備度；影響因素；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.010

頭頸癌是指根據解剖位置定義的發生在上呼吸道和頭面部的惡性腫瘤，病變部位包含咽、喉、頜面、鼻腔等，病理分型以鱗狀細胞癌為主[1]，其發生率在全球惡性腫瘤中居于第6位[2]。由于病變部位特殊，病人術后往往面臨語言、咀嚼、吞咽等功能障礙[3]，甚至伴有局部疼痛、活動受限、構音障礙、通氣受限等問題，因此出院前病人應掌握頭頸癌術后并發癥的早期識別、預防及相應功能鍛煉方法，充分的出院準備是頭頸癌病人康復過程的關鍵步驟。出院準備度（readiness for hospital discharge）是指醫務人員全面評估病人的生理、心理、社會方面的狀況，判斷其是否具有離開醫院、回歸社會、進一步康復的能力[4]。已有研究顯示，充分的出院準備可以降低病人的非計劃再入院率、并發癥發生率、病死率，減輕病人經濟負擔[5?7]。回顧國內外出院準備度研究現狀發現，病人出院準備度主要與社會支持、出院指導質量、疾病狀況、個人特征、生活質量等密切相關[8?12]。本研究對山東第一醫科大學附屬省立醫院及山東省耳鼻喉醫院的頭頸癌病人出院準備度進行現狀調查，分析其影響因素，以期提高頭頸癌術后病人的出院準備度。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年12月—2022年1月就診于山東第一醫科大學附屬省立醫院及山東省耳鼻喉醫院耳鼻喉病房及口腔病房的353例頭頸癌術后病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②病理診斷為惡性腫瘤；③既往無精神障礙；④知曉疾病診斷，并對本研究知情同意，自愿參與；⑤住院時間>3 d；⑥擬于調查當日出院。排除標準：①存在認知障礙；②合并其他臟器功能異常（如心、肺、肝、腎等）。根據樣本量為自變量5～10倍的原則[13?14]，并考慮20%的樣本流失率，擬納入病人397例。

1.2 調查工具 ①一般資料調查表：該問卷由研究者基于文獻檢索自行設計，內容包括年齡、性別、文化程度、職業、婚姻狀況、居住方式、居住地、家庭月收入、醫療費用支付方式、患病部位、患病時長、病理分型、手術方式、出院時疼痛分值（采用數字評分法）、住院天數、出院時是否留置胃管16項內容。②出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）：該量表由Weiss等[15]編制、Zhao等[16]漢化，為普適性出院準備度量表，包含身體狀態（7個條目）、院外應對能力（3個條目）、疾病知識（8個條目）、預期得到的支持（4個條目）4個維度及1個單項條目（是否做好出院準備），共23個條目，其中單項條目為是非題，4個維度條目為程度評分題，條目2和條目5為反向計分，其余條目從“未準備好”至“完全準備好”依次計0～10分，總分0～220分，得分越高表示出院準備度越好。本研究中該量表總體Cronbach's α系數為0.91，各維度Cronbach's α系數為0.73～0.89，具有良好的信效度。③出院指導質量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS）：該量表由Weiss等[17]編制，王冰花等[18]對其漢化，包含病人出院前需要獲得的內容[6個條目（不計入總分）]、出院前病人實際獲得的內容（6個條目）和出院指導技巧（12個條目）3個維度，共24個條目，各條目采用0～10分計分法，總分0～180分，得分越高表示出院指導質量越高。本研究中該量表總體Cronbach's α系數為0.872，各維度的Cronbach's α系數為0.69～0.83，具有良好的信效度。④華盛頓大學生存質量問卷（University of Washington Quality of Life Questionnaire，UW?QOL）：該問卷為頭頸癌生存質量特異性量表[19]，由Hassan等[20]編制，Rogers等[21]對其簡化，嚴穎彬等[19]對其漢化，經過證實，漢化后的UW?QOL具有良好的信效度。漢化版UW?QOL由疼痛、外貌、咀嚼、語言、吞咽等12個癥狀條目構成，總分0～120分，得分越高表示生存質量越好。本研究中該量表總體的Cronbach's α系數為0.816。⑤社會支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）：該量表由肖水源[22]編制，包含客觀支持（3個條目）、主觀支持（4個條目）和對支持的利用度（3個條目）3個維度，共10個條目，總分12～66分，得分越高表示總體支持越多。本研究中該量表總體的Cronbach's α系數為0.854。

1.3 資料收集方法 選取經過統一培訓且具有5年以上耳鼻喉或口腔病房工作經驗的護士作為調查人員。征得病人同意后，在病人出院當天現場發放問卷，調查人員使用統一指導語向病人陳述研究目的及填寫方法，由病人本人如實填寫。問卷填寫完畢調查人員檢查，如有漏項請答卷者完善，完善后當場收回。共發放問卷397份，回收有效問卷353份，問卷有效回收率為88.92%。

1.4 統計學方法 使用Excel錄入數據并雙人核對，采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。定性資料采用頻數、百分比（%）描述；滿足正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，采用獨立樣本t檢驗和方差分析進行組間比較；不滿足正態分布的定量資料以中位數（四分位間距）[M（QR）]描述，采用Kruskal?Wallis檢驗進行組間比較。本研究中病人基本資料均滿足正態分布，且總體方差齊。采用Pearson相關分析各變量間的相關程度。采用多重線性回歸分析頭頸癌術后病人出院準備度的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 頭頸癌術后病人一般資料 353例頭頸癌病人年齡18～86（55.29±14.07）歲；男199例（56.4%），女154例（43.6%）；文化程度以專科為主，為107例（30.3%）；大部分病人已婚，為322例（91.2%）；病人多與家人同住，為338例（95.8%）；病人居住地多數為農村，為192例（54.4%）。

2.2 頭頸癌術后病人出院準備度現狀 頭頸癌術后病人RHDS總分為（156.91±15.88）分，處于中等水平，其中，身體狀態維度得分為（54.28±5.82）分，條目均分為（7.75±0.83）分；疾病知識維度得分為（53.75±6.48）分，條目均分為（6.72±0.81）分；院外應對能力維度得分為（19.66±2.89）分，條目均分為（6.55±0.96）分；預期得到的支持維度得分為（29.22±4.88）分，條目均分為（7.31±1.22）分。

2.3 不同特征頭頸癌術后病人出院準備度比較（見表1）

2.4 頭頸癌術后病人出院準備度與生存質量、社會支持、出院指導質量的相關性 頭頸癌術后病人UW?QOL總分為（74.45±18.54）分；SSRS總分為（43.52±6.87）分，其中客觀支持維度得分為（9.39±2.91）分，主觀支持維度得分為（26.61±4.37）分，對支持的利用度維度得分為（7.40±2.13）分；QDTS總分為（120.84±15.02）分，其中，病人出院前需要獲得的內容維度得分為（42.16±4.16）分（不計入總分），出院前病人實際獲得的內容維度得分為（36.44±5.24）分，出院指導技巧維度得分為（84.39±10.42）分。使用直方圖、p?p圖驗證，結果顯示，RHDS、UW?QOL、SSRS、QDTS總分均滿足正態分布，滿足Pearson相關中的兩兩符合正態分布的要求。頭頸癌術后病人出院準備度與生存質量、社會支持、出院指導質量的相關性分析結果見表2。

2.5 頭頸癌病人出院準備度影響因素的分析 將不同特征頭頸癌術后病人出院準備度比較及頭頸癌術后病人出院準備度與生存質量、社會支持、出院指導質量的相關性分析中有統計學意義的變量作為自變量，將頭頸癌病人RHDS得分作為因變量，進行線性逐步回歸分析，經驗證殘差符合正態分布，德賓?沃森為2.075，說明殘差間相互獨立，自變量的方差膨脹因子（VIF）波動范圍為1.120～1.797，說明不存在多重共線性問題。回歸分析結果顯示：出院前病人實際獲得的內容、出院指導技巧、年齡、吞咽、文化程度、客觀支持進入回歸方程，是頭頸癌病人出院準備度的影響因素，共解釋變異的47.9%。自變量賦值方式見表3，頭頸癌病人出院準備度影響因素的多重線性回歸分析結果見表4。

3? 討論

3.1 頭頸癌病人出院準備度處于中等水平 本研究結果顯示，頭頸癌術后病人RHDS總分為（156.91±15.88）分，處于中等水平，與黃曉琳等[23?25]的研究結果相似，高于楊婕等[26]的研究結果。頭頸癌病人出院準備度處于中等水平，表明病人住院期間出院計劃有待完善，康復訓練方法有待掌握，疾病知識掌握程度有待加強，院外應對能力有待提高。RHDS各維度條目均分比較，疾病知識維度條目均分較低，說明病人對于頭頸癌方面的疾病知識了解程度不足，可能是由于頭頸腫瘤發病率不高，人們對相關疾病知識關注較少，頭頸癌相關知識獲取渠道較少，如出院前醫護人員健康宣教不到位或病人對健康宣教內容不理解，便會造成疾病知識掌握不全面。為提高病人的疾病知識掌握程度，在院期間護理人員應注重加強疾病知識宣教，并對宣教內容進行強化，可采用情景模擬的方式反問式提問病人及家屬，確保病人和家屬均參與宣教工作。此外，頭頸癌病人RHDS中的院外應對能力維度條目均分也較低，可能與病人在院內依賴醫護人員的照護與指導、返家后無專業人員照護、家屬對頭頸癌術后居家康復的護理及并發癥處理措施了解不全面等因素有關。為提高病人及其家屬出院后的疾病應對能力，護理人員應告知病人及家屬返家后可能出現的病情相關緊急情況及相應處理措施，同時加強對出院后病人自我管理及家屬照護知識的指導。

3.2 頭頸癌病人出院準備度影響因素分析

3.2.1 出院前病人實際獲得的內容 本研究結果顯示，出院前病人實際獲得的內容較多時頭頸癌病人RHDS得分較高，與已有研究結果[27?28]相似。本研究出院前病人實際獲得的內容維度得分為（36.44±5.24）分，低于病人出院前需要獲得的內容維度得分[（42.16±4.16）分]，說明病人實際獲得的內容少于病人需要獲得的內容，病人在院內接收到的健康宣教內容無法滿足病人返家后的病情或生活需要。這可能與宣教內容不全面或雖然宣教內容全面但病人未掌握、護理人員未對宣教內容強化、宣教力度不足、部分護理人員宣教知識儲備不足、部分護理人員臨床經驗不足、科室未重視出院健康宣教、工作量繁重導致護理人員出院宣教時間不充裕等因素有關。提示，相關科室應重視出院宣教的落實，及時對出院宣教進行質量控制，對于薄弱條目及時整改并進行評價；科室應對護理人員定期考核，確保護理人員掌握疾病專業知識及知識宣教流程，提高其宣教水平；應定期開展病人答疑會，及時解答病人疑問；出院前2 h可由管床護士反問式提問病人確保病人正確掌握宣教知識。通過提高病人出院前實際獲得的內容，可促使病人掌握更多的自護方法、疾病注意事項、用藥知識、康復功能訓練等信息，從而提高病人出院準備度。

3.2.2 出院指導技巧 本研究結果顯示，出院指導技巧較好時頭頸癌病人RHDS得分較高，與Weiss等[17]的研究結果相似。這可能與出院指導技巧會影響病人對出院指導內容的理解與接受度有關。出院指導技巧包含傾聽、回答、尊重病人價值觀、鼓勵家屬參與、鼓勵病人提高戰勝疾病的信心、發現并減輕病人心理負擔等[29]。護理人員應盡可能調動病人參與健康宣教的積極性，可通過耐心講解、熱心解釋、換位思考體諒病人難處，使病人主動參與出院事宜。優質的護理服務帶動護患關系，讓病人感受關愛和安慰，從而提高病人參與出院指導的積極性。除人文技巧外，出院宣教也可實現形式多樣化，如成立宣教專用教室并拍攝宣教視頻在教室內循環播放、申請公眾號發布頭頸腫瘤知識、制作頭頸腫瘤宣教二維碼供病人掃碼觀看相關視頻、病區內設置病人文化墻展示紙質版宣傳材料、使用電子床頭牌循環播報疾病健康知識等。

3.2.3 年齡 本研究結果顯示，年齡較小的頭頸癌病人RHDS得分較高，與Wong等[30?31]的研究結果一致。本研究中年齡<40歲的頭頸癌病人RHDS得分高于年齡≥40歲的頭頸癌病人。可能與高齡病人全身麻醉后并發癥較多，生理機能衰退，健康狀況恢復較慢，且年齡較大的病人整體文化水平可能較低，對疾病專業知識理解較差有關；同時，年齡較大的病人獲取疾病知識的渠道較少，一定程度上降低了老年病人的疾病自我管理能力，因此出院準備度較低。提示護理人員在臨床工作中應關注老年病人的知識獲取效果，實施個性化的健康宣教，使用老年人容易接受的紙質版宣教形式或音頻循環播放等方法，確保病人獲得足量的疾病知識，提高出院準備水平。

3.2.4 吞咽功能 本研究結果顯示，吞咽功能較好時頭頸癌病人RHDS得分較高，與溫作珍等[32]的研究結果相似。口內、頜骨、咽喉由于解剖部位特殊，術后吞咽功能會受到一定程度損傷。存在吞咽功能障礙的病人進食不便，可導致出院居家后營養攝入不足，營養供給不能滿足疾病及機體自身消耗，不利于疾病的早期康復。因此，在臨床工作中，對于吞咽功能受限的病人，應詳細告知病人提高吞咽功能的方法以及增加營養攝入的方法，如分步驟講解吞咽功能訓練方法，即首先試飲少量溫水，溫水吞咽順利后緩慢試飲少量流質，流質飲食吞咽順利后緩慢過渡到半流質飲食，半流質飲食吞咽順利后緩慢過渡到普通飲食，以上的飲食過渡要結合病情特點于2～4周完成，需分別講解流質飲食、半流質飲食、普通飲食分別包括哪些食物，從而豐富病人的飲食內容，進而增加營養攝入。通過鍛煉病人的吞咽功能及增加營養補給，進而提高出院準備度水平。

3.2.5 文化程度 本研究結果顯示，文化程度較高時頭頸癌病人RHDS得分較高，與李宜敏等[33]的研究結果相似。可能是由于文化程度較高的病人獲取疾病知識的途徑較多，且對于知識的掌握和記憶能力較強，而文化程度較低的病人獲取知識的途徑較局限，且理解和應用能力較差，病人出院后在疾病自我照護、病情觀察及康復訓練等方面存在的困難較多，導致病人出院準備度較低。提示護理人員在健康宣教前應評估病人文化程度，采取個性化的出院宣教方式，對于文化程度相對較低的病人采用更加通俗易懂的方式講解疾病知識，并檢查病人是否掌握。

3.2.6 客觀支持 本研究結果顯示，社會支持中的客觀支持是出院準備度的影響因素，客觀支持較好時頭頸癌病人RHDS得分較高，與已有研究結果[34]相似。客觀支持是指社會網絡、團體關系的參與，如家庭、婚姻、朋友、同事等，是實際的物質層面的幫助[35]。客觀支持水平較高的病人物質基礎較牢固，物質基礎作為出院準備的保護性因素，可為進一步接受治療奠定經濟基礎[36]，保障出院后的多類需求得到滿足。良好的社會支持能增加病人安全感，提高病人戰勝疾病的信心，從而對于疾病知識較為重視和依從。因此，臨床護理人員應根據病人的客觀支持情況，指導家屬重視并參與病人的疾病治療全過程，從而幫助病人樹立戰勝疾病的信心，提高出院準備度，提升病人出院后的適應能力。

4? 小結

本研究結果顯示，頭頸癌病人出院準備度處于中等水平，出院前病人實際獲得的內容、出院指導技巧、年齡、吞咽、文化程度、客觀支持是頭頸癌病人出院準備度的影響因素。護理人員應著重關注文化程度相對較低、客觀支持薄弱且吞咽功能不佳的老年病人，采取個性化的宣教方式，提高出院指導技巧，增加院內病人實際獲得的知識，從而提高病人出院準備度，促進病人康復，順利回歸社會。

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（收稿日期：2022-06-26；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）