急性腦出血病人合并肺栓塞風險預測模型的建立

鄧天芳 邵世蓉 陳敏 王艷 楊光琳

Abstract? Objective：To explore risk factors of occurrence of pulmonary embolism in patients with intracerebral hemorrhage，and establish risk prediction model.Methods：213 patients with intracerebral hemorrhage accepted by our hospital from July 2017 to October 2019 were selected as modeling group，and 82 patients with intracerebral hemorrhage accepted by our hospital from November 2019 to November 2020 were selected as verification group.Clinical data of the patients were collected.Risk factors of occurrence of pulmonary embolism in patients with intracerebral hemorrhage were screened by univariate analysis and multi-factors analysis.And risk prediction model was established.Results：71 of the 295 patients with intracerebral hemorrhage occurred pulmonary embolism，the rate was 24.07%.Age≥65 years old，diabetes，bed time≥7 d，deep venous thrombosis，chronic lung disease，history of surgical surgery were independent risk factors of occurrence of pulmonary embolism in patients with intracerebral hemorrhage（P<0.05）.Based on above risk factors，risk prediction model of occurrence of pulmonary embolism in patients with intracerebral hemorrhage was built.Correct curve in modeling group and verification group were closer to the ideal curve.C-index of modeling group and verification group were 0.881［95%CI（0.858，0.904）］ and 0.843 ［95%CI（0.805，0.881）］，respectively.Conclusions：The incidence of pulmonary embolism in patients with intracerebral hemorrhage is higher.Age≥65 years old，diabetes，bed time≥7 d，deep venous thrombosis，chronic pulmonary disease，history of surgical surgery were independent risk factors of occurrence of pulmonary embolism in patients with intracerebral hemorrhage，with higher accuracy.

Keywords? ? intracerebral hemorrhage； pulmonary embolism； predictive model； influencing factors； nursing

摘要? 目的：探討急性腦出血病人合并肺栓塞的危險因素，并建立風險預測模型。方法：選取2017年7月—2019年10月在我院神經外科住院治療的213例急性腦出血病人作為建模組，選取2019年11月—2020年11月在我院神經外科住院治療的82例急性腦出血病人作為驗證組，收集病人臨床資料，通過單因素和多因素分析篩選急性腦出血病人合并肺栓塞的危險因素，并建立風險預測模型。結果：295例急性腦出血的病人中有71例發生肺栓塞，發生率為24.07%。年齡≥65歲、患糖尿病、臥床時間≥7 d、發生深靜脈血栓、存在慢性肺部疾病、有外科手術史是急性腦出血合并肺栓塞的獨立危險因素（P<0.05）。基于以上危險因素，構建急性腦出血病人合并肺栓塞的風險預測模型，建模組和驗證組的校正曲線與理想曲線較為接近，建模組和驗證組的一致性指數分別為0.881［95%CI（0.858，0.904）］和0.843［95%CI（0.805，0.881）］。結論：急性腦出血病人肺栓塞發生率較高，年齡≥65歲、患糖尿病、臥床時間≥7 d、發生深靜脈血栓、存在慢性肺部疾病、有外科手術史是急性腦出血病人合并肺栓塞的獨立危險因素，本研究構建的風險預測模型預測能力較好，具有較高準確度。

關鍵詞? 急性腦出血；肺栓塞；預測模型；影響因素；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.009

急性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指非外傷性的顱內血管破裂引起的局部組織出血，其起病急、致殘率及致死率較高[1]。嚴重的急性腦出血病人由于肢體功能障礙及長期使用止血藥物等，血液呈高凝狀態，血流淤滯，血栓形成，經血液循環、肺循環可能導致肺部血管堵塞[2]。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指來自靜脈系統或右心系統的栓子堵塞肺部大血管及其分支引起的臨床綜合征，現已成為除心肌梗死和腦卒中外最常見的急性心血管疾病，發病率較高[3]。肺栓塞最常見的臨床癥狀包括突發性呼吸困難、心悸、胸部刺痛感、咳嗽咳血等，由于其病理特征不典型及臨床診斷手法局限，漏診率及誤診率較高，病人容易錯失最佳治療時機[4]。早發現、早治療可有效減少肺栓塞病人病死率。本研究選取我院收治的急性腦出血病人作為研究對象，分析急性腦出血合并肺栓塞的危險因素，并基于此建立風險預測模型，以期為臨床肺栓塞的診治提供參考。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年7月—2019年10月在我院神經外科住院治療的213例急性腦出血病人作為建模組，選取2019年11月—2020年11月在我院神經外科住院治療的82例急性腦出血病人作為驗證組。納入標準：①符合急性腦出血診斷標準，且經腦CT、實驗室檢查等確診[5]；②病人及其家屬對本研究知情同意。排除標準：①存在嚴重肝、腎功能不全；②有造影劑過敏史；③存在凝血功能異常；④腫瘤終末期；⑤外科手術史>1年；⑥存在意識及精神障礙，無法配合研究；⑦臨床資料信息不完整。本研究已獲得我院倫理委員會批準。

1.2 調查工具 由院內專家指導制定資料收集表，內容包括年齡、性別、體質指數（BMI）、吸煙史、高血壓史、糖尿病、心臟疾病、臥床時間、血栓史、深靜脈血栓、惡性腫瘤、慢性肺部疾病、外科手術史、創傷及骨折、機械通氣、簡化Wells評分≥2分、簡化改良Geneva評分≥3分、應用止血劑。簡化Wells評分、簡化改良Geneva 評分是肺栓塞發生風險的臨床評價方法，簡化Wells評分為0分或1分表示低度可能性，≥2分表示高度可能性。簡化改良Geneva評分0～2分表示低度可能性，≥3分表示高度可能性[6?7]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。選用Logistic回歸方程篩選影響因素，采用R 3.5.3軟件包和rms程序包建立列線圖模型。采用Bootstrap法進行內部驗證，采用一致性指數（C?index）、校正曲線和受試者工作特征（ROC）曲線評估列線圖的預測效能。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 急性腦出血病人肺栓塞發生率 建模組213例急性腦出血病人中，男104例，女109例；年齡37～79（66.5±9.2）歲。驗證組82例急性腦出血病人中，男44例，女38例；年齡35～76（65.7±8.8）歲。建模組和驗證組發生肺栓塞的病人分別為59例和12例，急性腦出血病人肺栓塞總發生率為24.07%（71/295）。

2.2 急性腦出血病人合并肺栓塞影響因素的單因素分析 基于肺栓塞發生情況將建模組病人分為肺栓塞組（59例）和非肺栓塞組（154例）。急性腦出血病人合并肺栓塞影響因素的單因素分析結果見表1。

2.3 急性腦出血病人合并肺栓塞影響因素的多因素分析 將單因素分析中有統計學意義的6個因素（年齡、糖尿病、臥床時間、深靜脈血栓、慢性肺部疾病、外科手術史）作為自變量，將急性腦出血病人合并肺栓塞情況作為因變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示：年齡≥65歲、患糖尿病、臥床時間≥7 d、發生深靜脈血栓、存在慢性肺部疾病、有外科手術史是急性腦出血合并肺栓塞的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

2.4 急性腦出血病人合并肺栓塞風險預測模型的建立與驗證 基于急性腦出血病人合并肺栓塞的危險因素建立急性腦出血病人合并肺栓塞的風險預測模型，見圖1。驗證該模型發現，建模組和驗證組的校正曲線與理想曲線較為接近，說明該模型準確性較高，見圖2、圖3。建模組和驗證組的C?index分別為0.881[95%CI（0.858，0.904）]和0.843[95%CI（0.805，0.881）]，說明構建的模型具有較高的預測性和區分度。見圖4、圖5。

3? 討論

肺栓塞和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的不同時期表現，深靜脈血栓形成發病隱匿，常發生于大腿深靜脈內，肺栓塞是血栓隨血流到達肺部阻塞血管，其起病急，致死率較高[8]。血栓形成的三大原因包括血管管壁病變、血液成分改變和血流動力學改變，任何能引起血管、血液異常的因素都可能導致血栓形成，引發肺栓塞[9]。肺栓塞最常見的檢查方法有血D?二聚體檢測、動脈血氣分析、心電圖、CT血管造影、胸部X線檢查、肺血管造影等，其中，肺血管造影是診斷肺栓塞的金標準，具有高靈敏度和高特異度，但這種侵入性檢查往往會給病人帶來不同程度的風險；而臨床診斷肺栓塞常采用的血D?二聚體檢測、動脈血氣分析等存在特異度及靈敏度欠佳等不足，臨床誤診、漏診率較高[10]。尋求一種安全性較高的工具，及早了解肺栓塞的危險因素，及早診斷及實施干預，對改善肺栓塞病人預后、降低肺栓塞死亡率有重要意義。

急性腦出血合并肺栓塞的影響因素是多方面的[11?12]。本研究中急性腦出血病人的肺栓塞發生率為24.07%，影響因素分析結果表明，年齡≥65歲、患糖尿病、臥床時間≥7 d、發生深靜脈血栓、存在慢性肺部疾病、有外科手術史是急性腦出血合并肺栓塞的獨立危險因素（P<0.05）。①年齡≥65歲的老年人機體新陳代謝較年輕人緩慢，細胞水分減少，易出現血液流速緩慢、血液高凝狀態；老年人免疫功能減弱，往往合并多種慢性疾病，如高血壓、高血脂等，可能損傷血管壁，使血管狹窄，腦出血后極易形成血栓，發生肺栓塞的風險較高[13]。②糖尿病血管病變是糖尿病病人的常見并發癥之一，已有研究表明，急性腦出血住院病人中糖代謝異常發生率為68.7%，其中糖尿病為42.3%[14]。糖尿病病人血液長期處于高糖狀態，極易導致其血液黏稠度增高，損傷全身大血管及微血管，易形成血栓，導致肺栓塞的發生[15]。③臥床時間長的病人缺乏運動，肌肉泵功能減退，使病人下肢血液流速減慢，易形成下肢靜脈血栓，增加肺栓塞發生風險。已有研究顯示，不同臥床時間病人的肺栓塞發病率有較大差異，臥床時間越長肺栓塞發生率越高[16]。因此，肺栓塞病人應嚴格按照臨床要求確定具體的臥床時間，避免血栓形成，病情加重。④85%～95%的肺栓塞栓子來自深靜脈血栓，深靜脈血栓形成與肺栓塞實質上是同一疾病的不同部位、不同階段的臨床表現，深靜脈血栓面積較大且質地松軟，與血管壁黏合不緊密，且下肢深靜脈管腔因缺少瓣膜而閉塞不完全，形成的血栓易脫落，經血液循環可引起肺栓塞[17]。⑤存在慢性肺部疾病是急性腦出血合并肺栓塞的獨立危險因素之一，可能與慢性肺部疾病會導致肺組織結構和功能異常、肺動脈高壓有關。病人本身處在慢性缺氧狀態，易出現血液淤堵，加之急性腦出血的存在，增加了血栓栓塞發生風險[18]。⑥外科手術術后病人血管損傷、血液黏稠呈高凝狀態，通常需要臥床休息，易導致深靜脈血栓形成；且手術創傷易發生感染，炎癥因子大量釋放損傷血管；此外，術中止血藥物的過量使用也是血栓形成的原因之一，可增加肺栓塞發生風險[19]。

列線圖又稱諾莫圖，是在多因素回歸分析基礎上，使用多個臨床指標，采用帶有分數高低的線段，基于多個變量的值預測某個臨床結局[20]。本研究在Logistic回歸分析的基礎上得出肺栓塞的獨立危險因素（年齡≥65歲、患糖尿病、臥床時間≥7 d、發生深靜脈血栓、存在慢性肺部疾病、有外科手術史），構建急性腦出血合并肺栓塞的列線圖風險預測模型，經Bootstrap自抽樣驗證顯示該模型預測效能較好。列線圖將復雜的回歸方程轉變為簡單且可視的圖形，使預測模型更具可讀性，快速預測合并多種危險因素的急性腦出血病人發生肺栓塞的概率，可幫助臨床醫師制定有效的治療方案，減少肺栓塞發生。

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（收稿日期：2021-04-23；修回日期：2022-12-24）

（本文編輯 陳瓊）