飲食干預在超重和肥胖2型糖尿病緩解中的應用研究進展

馬歡歡 梁志金 朱建妹 萬玫

Keywords? ? diet intervention； overweight； obese； type 2 diabetes mellitus； remission； nursing； review

摘要? 從2型糖尿?。═2DM）緩解的定義和標準、超重和肥胖T2DM緩解的影響因素、飲食干預緩解超重和肥胖T2DM的機制、模式類型、效果以及提高飲食干預依從性的策略等方面進行綜述，旨在指導超重和肥胖T2DM病人科學、有效的減重，為T2DM緩解提供參考。

關鍵詞? 飲食干預；超重；肥胖；2型糖尿病；緩解；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.019

《2021全球糖尿病地圖》數據顯示，全世界有5.37億成年人患糖尿病[1]，而中國18歲及以上成年人糖尿病患病率為11.2%，約1.14億例，其中90%～95%為2型糖尿?。═2DM）病人[2]。隨著肥胖患病率升高，肥胖相關性T2DM病人數增加，占糖尿病總數的60%～70%[3]。調查數據顯示，我國糖尿病病人中41.0%超重和24.3%肥胖，超重和肥胖的T2DM病人不僅容易產生胰島素抵抗，還會使機體出現炎癥狀態和代謝并發癥[4]。研究表明，對病程短、超重或肥胖的T2DM病人進行針對性干預，可以減輕體重，逆轉已經發生的高血糖，使其保持在正常水平，即達到T2DM緩解[5]。緩解期的T2DM病人可停止服用降糖藥，有利于減輕病人心理負擔，促進病人健康生活的信心，提高病人生活質量，延緩病情進展，降低并發癥發生[4]。根據2016年世界衛生組織（WHO）全球糖尿病報告，T2DM可以通過減重和限制能量達到緩解[6]。已有研究發現，多種飲食模式均可促進肥胖T2DM緩解[4]，但目前尚無公認的效果最佳的飲食模式?，F從T2DM緩解的定義和標準、超重和肥胖T2DM緩解的影響因素、飲食干預緩解超重和肥胖T2DM的機制、模式類型、效果以及提高飲食干預依從性的策略等方面進行綜述，旨在指導超重和肥胖T2DM病人科學、有效的減重，從而為達到T2DM緩解提供參考。

1? T2DM緩解的定義和標準

廣義上的T2DM緩解是指病人在無降糖藥物治療的情況下，血糖仍可處于正?；蚪咏５臓顟B[4]。2021年美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）聯合歐洲糖尿病研究協會發布T2DM緩解的定義和解釋，首先對術語的選擇是“緩解”不是“逆轉”進行說明，不再區分部分緩解和完全緩解，建議將病人停用降糖藥物或實施其他干預措施（生活方式、代謝手術）至少3個月后，糖化血紅蛋白（HbA1c）<6.5%作為T2DM緩解的診斷標準；如因疾病影響紅細胞生存時間及血紅蛋白變異等影響HbA1c檢測結果，可用空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L或通過連續葡萄糖監測（CGM）獲得的日平均血糖計算估測的糖化血紅蛋白（eA1c）或葡萄糖管理指標（GMI）<6.5%作為替代標準[7]。我國《緩解2型糖尿病中國專家共識》建議采用2021年ADA規定的T2DM緩解的定義和解釋作為標準（證據級別4級，推薦級別D級）[4]。目前對糖尿病緩解的定義、標準血糖值和維持具體時間形成了較為統一的標準，但推薦級別較低，還需進一步進行臨床研究。

2? 超重和肥胖T2DM緩解的影響因素

T2DM是由胰島β細胞功能缺陷和胰島素抵抗共同作用引起的，若胰島β細胞尚有一定功能殘存，可通過治療措施改善胰島素抵抗、糖毒性，使β細胞得到充分休息和恢復，為緩解超重和肥胖T2DM帶來可能，了解超重和肥胖T2DM緩解的影響因素有利于識別出合適的人群，提高T2DM緩解率及依從性，降低復發率。

2.1 年齡、病程、HbA1c和血糖控制水平是超重和肥胖T2DM緩解的基本影響因素 在自然狀態或強化生活干預以緩解糖尿病時，年齡、病程、HbA1c和血糖控制水平是影響糖尿病緩解的基本因素。一項納入蘇格蘭糖尿病登記處16萬余人的數據顯示，自然狀態下超重和肥胖T2DM緩解人群的特點是：發病年齡晚，病情較輕，既往無用藥史[8]。另外兩項對通過熱量誘導超重和肥胖T2DM緩解的影響因素評估研究結果顯示，β細胞功能、HbA1c水平、糖尿病病程是其影響因素，其中，糖尿病病程是能否實現緩解的主要決定因素，病程越長，緩解概率越小[9?10]。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）明確了T2DM病人診斷時β細胞功能僅剩余50%，之后會以每年4.5%的速度下降，病程越長，β細胞功能殘存越少，2年以下病程的病人獲得緩解的概率最高，其次是5年以下病程的病人，病程在10年以上的病人較難通過生活方式干預獲得緩解[5，11]。因此，在識別可緩解的超重和肥胖T2DM病人時，要關注年齡、病程、是否使用降糖藥以及β細胞功能，且應早期進行積極干預。

2.2 體重降低程度和維持減重的效果是超重和肥胖T2DM緩解的重要影響因素 減輕體重和降低體脂含量既能改善胰島素抵抗，又可改善胰島β細胞功能障礙，還有利于使去分化的β細胞再分化為成熟β細胞，重獲胰島素分泌能力，促進糖尿病緩解。無論是低熱量飲食干預還是自然狀態的糖尿病緩解都與體重減輕有關。Thom等[9]在強化飲食干預緩解超重和肥胖T2DM的研究中分析了體重等一系列指標與T2DM緩解的關系，結果顯示，使用降糖藥情況、基線三酰甘油和γ?氨基轉移酶水平、生活質量、焦慮/抑郁情緒、HbA1c、年齡和性別都是T2DM緩解情況的預測因子，但在所有預測因子中，體重是最強的預測因子，減重越多，T2DM緩解率越高，體重每多降低1 kg，1年T2DM緩解率增加24%，2年T2DM緩解率增加23%；體重減輕≥10 kg，T2DM的1年緩解率為46%；體重減輕≥15 kg，T2DM的1年緩解率可達86%。一項對不知情且沒有采取積極減肥的自然狀態下超重和肥胖T2DM緩解人群進行的研究表明，能有效降低體重與T2DM緩解有關，有減重手術史與沒有過減重手術史的病人相比，T2DM緩解率增加12倍，與T2DM體重未減輕病人相比，體重減輕15 kg病人的T2DM緩解率增加3倍以上，有減重手術史和體重減輕≥15 kg是T2DM緩解的最強關聯[8]。糖尿病緩解不僅與減重的程度有關。還與長期能夠維持減重的效果有關。已有研究顯示，體重減輕10%或更多，并能在4年后保持減重75%或更多的病人高密度脂蛋白、三酰甘油、血糖、血壓、腰圍和糖尿病癥狀都有顯著改善[12]。

2.3 飲食干預強度、依從性和持續支持情況是超重和肥胖T2DM緩解的影響因素 干預強度是糖尿病緩解的影響因素，熱量限制達到一定程度才能降低體重、體脂含量，從而實現糖尿病緩解。已有研究表明，如不加以特別干預，超重和肥胖T2DM的緩解率僅為0.14%[13]。一項前瞻性研究發現，超重和肥胖T2DM病人不需要密集的生活干預和極端的熱量限制，體重減輕10%的病人較體重不變病人T2DM緩解率增加約1倍[11]。Gregg等[14]的研究中，肥胖的T2DM病人每日攝入1 200～1 800 kcal（1 kcal=4.186 kJ）的營養代餐，且每周至少進行175 min中等強度的體力活動，研究第1年和第4年T2DM緩解率分別為11.5%和7.3%。在兩項嚴格低熱量飲食結合強化生活方式的干預試驗中，超重和肥胖的T2DM緩解率分別為46%和61%[9?10]。飲食干預強度越大，糖尿病緩解率越高；依從性越高，糖尿病緩解率越高。一項生酮飲食（KD）和持續管理模式研究顯示，1年的糖尿病緩解率高達63%[15]。一項系統評價研究發現，堅持低碳水化合物飲食（LCDs）6個月的病人有更高的糖尿病緩解率，但1年后糖尿病緩解率下降，長期依從性較差可能影響緩解效果[16]。Esposito等[17]對超重的T2DM病人進行地中海飲食（MD）和低脂飲食干預，1年后，兩組T2DM緩解率分別為15%和4%，3年、4年、5年的地中海飲食組T2DM緩解率分別為9.7%、5.7%和2.9%，低脂飲食組T2DM緩解率分別為2%、0和0。長期高強度飲食干預會影響病人依從性，應充分考慮干預強度與依從性的負相關關系，在干預過程中持續跟蹤管理，爭取實現兩者平衡，達到最大T2DM緩解率。

3? 飲食干預緩解超重和肥胖T2DM的機制

飲食干預緩解T2DM機制尚未形成定論，目前認為飲食干預緩解T2DM的機制包括3種。①代謝轉換：Taylor雙循環假說認為T2DM的發生是由于過多的能量進入肌肉，導致肌肉組織脂肪堆積，使得胰島素分泌增加，胰島素進入門脈系統促進肝臟合成脂肪，脂肪輸出造成胰島素抵抗，使得空腹血糖水平增高，另外合成的脂肪進入胰腺組織中堆積，導致胰腺β細胞功能受損，出現β細胞去分化。飲食干預通過減少食物體積、份量、能量密度等限制總能量攝入，機體在饑餓情況下將葡萄糖供能模式轉變為脂肪分解產生能量供能模式，瘦素?下丘腦?垂體?腎上腺信號軸調控增加白色脂肪組織分解率，增加脂肪組織的降解和肝臟內脂肪酸氧化，另外降低肝臟中乳酸和氨基酸向葡萄糖轉化，降低肝糖原轉化為葡萄糖的速度，從而降低血糖，減少脂質在肝臟、骨骼肌和胰腺等重要器官中的沉積，恢復肝臟及肌肉組織對胰島素的敏感性、β細胞的胰島素分泌能力[18]。②抗氧化應激與激素改變：糖尿病引起胰島素抵抗和漸進性細胞衰竭，進而引起胰島β細胞死亡增加和自噬通量受損，糖尿病飲食干預經自噬?溶酶體途徑介導對細胞內蛋白質和細胞器進行降解，增強葡萄糖刺激胰島素分泌的能力及β細胞存活和神經G3的核表達，改善葡萄糖耐受性。飲食干預引起的全身反應使胰島素和瘦素敏感性增加，從而刺激肌肉和肝細胞以及包括神經元在內的其他細胞對葡萄糖的利用[19]。③腸道微生物群的重建：腸道菌群紊亂是T2DM及其并發癥發生、發展的重要影響因素，通過增加膳食纖維和減少飲食中蛋白質的攝取量，能夠誘導腸道菌群重塑，增加體內益生菌及其代謝產物，通過微生物調控炎癥反應[20]、增加腸道短鏈脂肪酸產量[21]、調節膽汁酸[22]及支鏈氨基酸代謝[23]，達到減脂、減重、降血糖的目的。目前的信號通路系統有“微生物?腸?腦?肝軸”和“腸?腦?肝軸”等，但研究多集中在動物試驗中。

4? 飲食干預緩解超重和肥胖T2DM的模式類型

飲食干預是糖尿病治療的基礎，是預防和治療糖尿病的最佳手段，是促進T2DM緩解的方法之一，相關專家共識推薦的飲食模式可分為兩類。①限制總熱量攝入：低碳水化合物飲食、限能量平衡飲食（CRD）、間歇性禁食（IF）、生酮飲食、極低能量飲食（VLCDs），這些飲食模式適用于T2DM合并肥胖的病人[4]。②調整飲食結構：地中海飲食、終止高血壓膳食飲食（DASH）、全食植物飲食（WFPB）[24]。

4.1 低碳水化合物飲食 低碳水化合物飲食是在滿足水、蛋白質、膳食纖維、礦物質和維生素這五大營養素的基礎上，碳水化合物提供每日攝入總能量的40%～45%。目前低碳水化合物飲食沒有國際標準，但這種飲食模式應用較為廣泛。低碳水化合物飲食可以快速減重，降低血糖水平，改善HbA1c水平。緩解T2DM中國專家共識推薦階段性使用低碳水化合物飲食減輕體重，促進早期T2DM緩解[4]。但由于低碳水化合物飲食的飲食限制，常會引起微量營養素缺乏，使用時要注意補充維生素A、維生素E、維生素B1、葉酸、鎂、鈣、鐵和碘等微量元素[25]，并在醫務人員指導下進行。

4.2 生酮飲食 生酮飲食是指飲食結構含極低碳水化合物，主要能量來源以脂質和蛋白質為主。脂肪、蛋白質、碳水化合物攝入量占比分別為70%～75%、20%～27%、3%～5%。生酮飲食在短期內比其他飲食模式更有效，但其長期飲食干預病人依從性較碳水化合物飲食模式差[26]，可能與我國普遍以米面為主食的飲食結構有關。

4.3 間歇性禁食 間歇性禁食是在特定時間段內限定熱量攝入的一種飲食管理手段，包括4種類型。①隔日進食：非禁食日正常攝取食物，禁食日可在12～14 h進食20%～25%的基線熱量，此類禁食減重速度快，平均每周減重0.75 kg，是目前最常用的干預類型[27]。但研究發現，隔日禁食病人更容易產生饑餓感，病人依從性差[28]。②全天禁食：每周1～2 d完全禁食，其他時間隨意進食，禁食當天限制所有能量，此種方法不易被病人接受導致依從性差[29]。③限時禁食：以1 d為1個周期，每天在特定時間段內進食，進食期間沒有熱量限制，其余時間不進食。進食時間窗分為晨間進食（06：00～15：00）和午間進食（11：00～20：00）。已有研究表明，限時禁食帶來的益處與進食時間窗有關[30]。晨間進食在提高胰島素敏感性、改善空腹血糖、減輕體重和肥胖方面優于午間進食[31]，限時禁食依從性高達97%[32]。④定期禁食：指每周1 d或2 d減少能量攝入，一般男性攝入600 kcal，女性攝入500 kcal，其他時間保持正常，又稱6∶1禁食或5∶2禁食，其中，5∶2禁食是目前最常用的禁食模式。由于此模式禁食時間短，禁食日還能攝入少量熱量，病人易耐受，依從性高[33]，方便病人家庭實施。

4.4 地中海飲食 地中海飲食泛指地中海沿岸國家的一種飲食方式，是一種中低碳水化合物的均衡飲食，飲食特點是以更多植物性食物，如蔬菜、全谷物、水果、堅果、豆類和橄欖油為主，動物性食物主要以魚類或海鮮為主，適度食用家禽、雞蛋、奶酪和酸奶，少食全脂乳制品和紅肉，用餐時少量飲用紅酒。地中海飲食的脂肪供能比為25%～35%，以不飽和脂肪酸為主，飽和脂肪酸攝入量較低（7%～8%）。地中海飲食并不禁止任何食物，所以這種飲食方式易于堅持。2022年，USNews網站評選的最佳糖尿病飲食排行榜單中，地中海飲食以容易堅持、利于短期和長期減重、營養均衡、安全性高等優點成為最佳糖尿病飲食模式[34]。但地中海飲食鼓勵食用橄欖油和新鮮的海鮮、魚類、堅果、蔬菜，這些食物價格較高，普通收入病人難以負擔[24]。

4.5 全食植物飲食 全食植物飲食是以蔬菜、水果、豆類、全谷物、堅果和種子等為主，少吃或不吃魚、肉、蛋、奶等動物性食品以及添加糖和油的精制食品，更強調選擇天然食品，而不是加工食品。全食植物飲食富含大量膳食纖維、不飽和脂肪酸及多種微量元素和礦物質，是經過科學證明可以防止和逆轉退行性疾病的飲食模式，但全食植物飲食中維生素B12、維生素D及鈣的攝入量不足，需要額外的膳食補充劑；另外，獲得新鮮的水果、蔬菜及未加工的食物較難，可能需要額外準備以避免食物繁重的加工[35]。

5? 飲食干預緩解超重和肥胖T2DM的效果

5.1 減輕體重，降低內臟脂肪含量 多項研究表明，不同的飲食模式干預可以減輕體重，體重降低>15 kg、11～15 kg、5～10 kg、<5 kg的糖尿病緩解率分別為86%、57%、34%、7%[5]。一項生酮飲食干預研究中，病人1年體重平均減輕13.8 kg，2年體重平均減輕10 kg，有63%的病人糖尿病緩解[15]。體重減輕10%或更多，并能在4年后保持減重的75%或更多的人高密度脂蛋白增加，三酰甘油明顯降低[12]。Taylor等[36]研究發現，極低熱量飲食可減少胰腺和肝臟脂肪含量，促進胰島β細胞功能恢復，增加機體對胰島素的敏感性。另有研究發現，實現T2DM緩解的病人胰腺體積較未干預前增加9.4 cm3，且胰腺形狀更加規則[37]。T2DM病人體重減輕百分比與內臟脂肪減少百分比相近[27]，減重越多糖尿病緩解率越高。在對病人進行飲食干預時，應嚴格把控飲食干預強度，在病人能承受的范圍內加大減重強度，增加病人糖尿病緩解概率。

5.2 改善糖代謝指標 糖代謝指標是判斷超重和肥胖T2DM病人是否實現T2DM緩解的重要依據[4]。一項在卡塔爾的試驗中，受試者遵循低熱量飲食和強化生活方式干預，33%的超重和肥胖T2DM病人至少3個月血糖保持正常，而對照組只有4%血糖正常[10]。Hallberg等[15]研究顯示，生酮飲食干預1年后，約58.4%的病人空腹血糖水平保持正常，72%的病人HbA1c<6.5%。Lean等[38]對超重和肥胖T2DM病人進行3～5個月的低熱量干預，隨訪2年發現，干預組HbA1c平均降幅為2.7%，而對照組HbA1c水平平均增加2.1%。

5.3 減少或停用降糖和降壓藥物 飲食干預促進T2DM緩解，可減少或停用降糖藥物，減輕病人經濟負擔，節約醫療成本。Lean等[5]對病人進行1年的低熱量飲食干預，結果顯示，74%的超重和肥胖病人不需要藥物控制血糖，且可以有效控制血壓，78例接受高血壓治療的病人中，88%停止或減少服用降壓藥，27.5%能夠維持至少2年停藥。Hallberg等[15]對病人進行生酮飲食干預，結果顯示，94%的病人減少或停止胰島素治療。一項在卡塔爾的試驗中，采用低熱量飲食和強化生活方式干預，1年后，95%的超重和肥胖T2DM病人停止服用降糖藥物[10]。

5.4 減少心血管疾病發生風險 飲食干預可以減少心血管疾病發生風險。有研究者對超重和肥胖T2DM病人進行低熱量飲食和強化生活方式干預，結果顯示，病人心臟代謝有很大改善，心血管疾病發病風險降低[10]；體重減輕10%，心血管疾病發生率降低21%，8%的病人心血管事件減少[39]?？梢姡M早進行飲食干預實現糖尿病緩解，可減少心血管疾病發生風險。

6? 提高飲食干預依從性的策略

6.1 強化飲食干預前的評估和教育 強化飲食干預前的評估和教育對于確保超重和肥胖T2DM病人安全飲食非常重要。Al?Musally等[40]研究發現，飲食干預前進行針對性健康教育（飲食建議、飲食技巧、血糖及體重監測、并發癥的識別和管理、調整藥物劑量等），可以增加病人信念及依從性。Ben Jemaa等[41]研究表明，營養教育計劃的實施可以提高病人飲食干預依從性。可見，強化飲食干預前對病人進行健康教育，幫助T2DM病人更好地理解飲食方法、不良反應、應用效果、注意事項等，可以消除病人安全顧慮，引導病人養成健康的生活方式，促進T2DM緩解和長期的血糖控制。另外，飲食干預應適應病人偏好和價值觀，以增加病人飲食依從性；也應充分考慮病人經濟情況，為病人推薦更適合的飲食模式。

6.2 加強監督與隨訪 病人良好的依從性、疾病管理能力和對疾病的積極態度顯著增加了1年以上糖尿病緩解概率[42]，對超重和肥胖T2DM病人加強監督與隨訪至關重要。Turner?Mcgrievy等[43]在飲食干預中，通過對病人進行第1年每周1次的營養師指導，1年后2周1次的隨訪管理，結果顯示，病人第1年和第2年的體重減輕更多，長期監督和隨訪可以幫助病人增加依從性。

隨著信息技術、智慧醫療的發展，遠程及移動APP和可穿戴設備在糖尿病管理中的優勢日趨凸顯。醫務人員可以遠程訪問病人自我監測指標，包括體重、血糖、血壓等信息，并及時給予針對性指導。Hallberg等[15]在飲食干預中給予病人持續支持管理，通過遠程護理監測T2DM病人體重、血糖、血酮、血壓等指標，了解病人食欲、癥狀及不良反應，根據指標和癥狀為病人提供個性化的飲食建議，如對于容易饑餓的病人建議增加膳食纖維攝入以增加飽腹感；提醒病人每天攝入多種維生素等，增加了病人信念和飲食依從性。Arnason等[44]對T2DM病人進行居家間歇性禁食干預，要求病人使用智能手機記錄攝入食物的圖像，并將其上傳至服務器估計攝入的食物總量，醫務人員可以通過服務器獲取病人上傳的數據信息，及時反饋并提醒病人完成禁食目標，研究發現，病人依從性達100%，研究結束后60%的病人仍愿意繼續接受間歇性禁食。移動技術具有科學性、便捷性、智能性，為飲食管理提供時間和空間上的便利，交互式的遠程管理促進醫患互動和增加信息交流頻率，有利于維持長期監督機制以促進長期療效。

6.3 調整飲食結構和順序 飲食干預促進超重和肥胖T2DM緩解，需要病人長期堅持，而良好的飲食技巧不僅能幫助病人克服實施過程中的飲食誘惑，增加飽腹感，也是病人養成良好飲食習慣的基礎。對于容易饑餓的病人，餐前飲水及進食少量堅果，增加膳食纖維、調整蛋白質和脂肪攝入量，能夠刺激多種飽食激素的釋放并抑制饑餓激素，增加飽腹感[45]；調整進餐順序不會影響食物內容和量，病人依從性較高。Tricò等[46?47]對T2DM病人飲食順序進行調整，有效改善了病人餐后2 h血糖、空腹血糖、HbA1c水平，且依從性較高。

7? 小結

飲食干預可以促進超重和肥胖T2DM病人減輕體重，改善代謝指標，實現超重和肥胖T2DM緩解，為T2DM病人的治療提供新策略，具有良好的應用前景。但目前，國內外對于T2DM緩解的研究還處于探索階段，各類飲食模式對T2DM緩解的益處和風險以及飲食依從性研究有限；探索研究主要在國外，國內較少，且缺乏多中心、大樣本、長時間的跟蹤研究。今后研究應增加多中心、大樣本、隨機對照研究，提高證據可信度，規范飲食干預方法，確保干預的安全性和合理性。T2DM緩解不等于糖尿病得到治愈，健康的生活方式才是核心，飲食干預的最終目標是根據每種飲食模式的特點和病人飲食習慣，制定個性化的飲食模式，以便形成健康的生活方式。

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（收稿日期：2022-04-11；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）