肺癌病人認知損傷的影響因素及干預措施研究進展

姜凱 閆榮 孟祥敏 柳文慧 相軍愛 丁敏 林雨婷

Keywords? ? lung cancer； cognitive impairment； influencing factors； interventions； nursing； review

摘要? 介紹肺癌相關認知損傷的發生現狀，從社會人口學因素、性格和行為因素、疾病相關因素、治療相關因素、生理因素、心理因素方面分析肺癌相關認知損傷發生的影響因素，總結認知功能損傷的干預策略，以期促進醫務人員對肺癌病人認知功能損傷危險因素的了解，為今后制定合理的干預方案提供參考。

關鍵詞? 肺癌；認知損傷；影響因素；干預措施；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.020

《2016年全國癌癥發病率和死亡率》統計數據顯示，肺癌發病率占所有癌癥的24.6%，是癌癥死亡的第一大原因[1]。肺癌病情較為復雜，臨床中常采用手術、放療、化療、免疫治療、靶向治療等多種方式治療，癌癥治療會對病人產生潛在的毒副作用，有學者將癌癥本身及其治療對神經系統造成的損傷統稱為癌癥相關認知損傷（cancer?related cognitive impairment，CRCI）[2]，包括意識模糊、記不住細節、注意力難以集中、不能同時處理多件事情、記不起常用詞語及做事效率低下等[3]。目前關于肺癌相關認知損傷的研究較少[4]，醫務人員對其認識不足，病人現存困擾難以解決。現就肺癌相關認知損傷的現狀、影響因素、干預策略進行綜述，以期促進醫務人員對肺癌病人認知功能損傷危險因素的了解，為今后制定合理的干預方案提供參考。

1? 肺癌相關認知損傷發生現狀

肺癌病情復雜，治療方式多樣，認知損傷較為常見，其發生率為5%～71%[5?7]。已有研究顯示，肺癌病人發病后即可出現認知損傷[7]。以放療、化療為主的綜合性治療也是引起中晚期肺癌病人認知損傷的重要原因之一[8]。Whitney等[5]研究發現，化療后超過半數的非小細胞肺癌病人較治療前認知損傷程度加重，主要表現為記憶功能下降，且少數病人認知功能損傷長期存在[6]，嚴重影響肺癌病人的自我照護及日常生活能力。

2? 肺癌相關認知損傷的影響因素

2.1 社會人口學因素

2.1.1 年齡 年齡是肺癌病人發生認知損傷的獨立影響因素之一。已有研究表明，隨著年齡增長，大腦儲備下降，腦神經元萎縮，會導致癌癥幸存者認知水平下降[9]。潘丹瑩等[10?11]研究表明，年齡與認知能力呈負相關。但Park等[12]對139例化療后肺癌病人的認知功能進行評估，結果表明，老年非小細胞癌組病人總體認知功能與非老年病人組比較，差異無統計學意義（P<0.05）。可見，年齡對肺癌病人認知能力的影響尚存爭議，未來需進一步明確。

2.1.2 文化程度 文化程度較低的人群認知損傷風險較大，文化程度較高的病人認知衰退延緩[13]，文化程度較高的癌癥病人在化療后并發中樞神經系統癥狀時往往認知功能受損較輕[10]。原因可能是：較高文化程度的人群多從事腦力相關工作，在日常接收更替信息的過程中，神經系統不斷受到刺激保持興奮狀態，一定程度上提高了大腦代償能力。

2.1.3 婚姻狀況 婚姻對社會支持和家庭維系有著重要作用。已有研究顯示，未婚或喪偶的老年人更容易出現認知問題[14]。周麗等[11]對肺癌病人進行研究發現，已婚病人較其他病人出現認知功能損害的概率較小。原因可能是：在長期癌癥治療過程中，無配偶陪伴的病人依賴心理更強，間接加重了病人心理負擔，減少了腦源性營養因子的表達，影響了海馬突觸可塑性[15]。

2.1.4 收入水平 已有研究發現，收入較高的肺癌病人認知水平高于收入較低的肺癌病人[10]。Salahodjaev等[16]調查認知能力與收入間的關系發現，認知能力與收入呈正相關。原因可能是：高收入群體生活質量普遍較高，心理負擔較小，而低收入群體大多心理彈性較差，日常心理需求往往難以得到滿足，更容易發生認知問題。

2.2 性格、行為因素

2.2.1 性格 具有沖動特質的人群在追求刺激、行事沖動等長期高應激狀態下會產生神經代謝紊亂，誘發甚至加重腦神經功能障礙，最終出現認知功能下降[17]。

2.2.2 行為 肺癌病人多具有吸煙、飲酒等不良生活習慣，相關研究發現，大量吸煙者比不吸煙者整體認知功能更差，并伴有時間劑量效應[18]；過量飲酒與認知衰退風險增加相關[19]，即使在戒酒后，重度飲酒也會對病人晚年的認知功能產生負面影響。但目前有關吸煙、飲酒會對肺癌群體認知功能造成影響的研究較少，未來還需加大研究力度，進一步明確吸煙、飲酒等不良生活方式對肺癌病人認知功能的影響。

2.3 疾病相關因素

2.3.1 貧血 肺癌化療相關性貧血與非小細胞癌病人的認知功能存在相關性[20]。已有研究發現，長期使用鉑類藥物的肺癌病人貧血發生率增高[21]。一項貧血與認知損傷風險的Meta分析結果顯示，貧血可以加速認知水平下降，促使認知損傷發病風險增加[22]。因此，當肺癌病人出現認知能力下降時，有必要及時采取相關措施，改善病人貧血狀態，減輕病人的認知功能損傷程度。

2.3.2 其他疾病 肺癌病人合并高血壓、糖尿病、冠心病時認知功能水平更易受到影響[17]，原因可能是該人群大多為A型人格，其脾氣火暴、性格焦躁，心理承受能力及情緒穩定性較差[23]，易加重體內神經循環代謝壓力，導致神經認知功能更加脆弱。目前關于高血壓、糖尿病、冠心病對肺癌病人認知功能影響的研究較少，未來需要進行大規模調查性研究以進一步明確合并高血壓、糖尿病、冠心病是否是導致肺癌病人認知功能損傷的危險因素。

2.4 治療相關因素

2.4.1 化療或放療 順鉑、紫杉醇是肺癌病人常用化療藥物，其可小劑量穿過血腦屏障，對中樞神經系統產生一定的負面影響[8]。已有研究表明，化療后病人會出現記憶力及注意力受損等主觀認知能力下降情況，且與化療周期呈負相關[11]，少數病人會持續數月至一年不等[6，24]。部分病人認知功能可能會隨時間推移自行改善，但總體而言，化療會增加肺癌病人認知損傷風險。此外，對于部分肺癌易發生腦轉移的病人，臨床中常采用顱腦放療進行預防，但采用顱腦放療往往會損壞病人大腦結構及海馬體功能[25]。Simó等[26]對接受顱腦放療的肺癌病人進行縱向神經心理和腦結構變化研究后發現，顱腦放療與認知和腦結構變化有關，但目前關于常規局部放療對肺癌病人認知功能的影響研究較少，需要進一步探究。

2.4.2 免疫或靶向治療 近年來，免疫及靶向治療在肺癌治療中取得了重大突破，使病人平均生存期提高了2～3倍[27]。然而，研究發現在長期使用厄洛替尼、吉非替尼、洛拉替尼等靶向藥物治療的病人中，約1/4的病人認知功能較基線水平降低[28?29]。此外，免疫檢查點抑制劑作為晚期非小細胞肺癌的治療方式之一毒副反應較少[27]，但少數非小細胞癌病人會出現中樞神經系統并發癥，表現為突然發熱、出現精神癥狀并伴有記憶功能減退和小腦共濟失調[30]，往往危及生命[31]。因此，對于長期應用免疫及靶向藥物的病人，醫務人員應根據肺癌病人實際狀況，及時調整治療方案及周期，盡可能減少藥物對認知功能的影響。

2.5 生理因素 已有研究顯示，治療過程中約半數肺癌病人會出現中度癌因性疲勞，并持續數月[32]，超過半數的肺癌病人在治療期間睡眠功能會發生紊亂[33]。有研究報道，與健康人群相比，睡眠質量差、疲勞的癌癥病人主觀認知損傷發病率更高且程度更重[34]。提示護理人員在肺癌病人治療后要采取相應措施減輕病人壓力、緩解病人疲勞、保證病人睡眠、注意其神經功能變化。

2.6 心理因素 已有研究發現，焦慮、抑郁等情緒與認知損傷密切相關，且低自尊者往往存在較大的認知問題[35]。長期癌癥治療會降低病人生活質量并增加其心理困擾[36]，肺癌化療人群較其他治療方案人群更易受到影響[37]。肺癌化療病人的焦慮、抑郁情緒與其認知損傷呈正相關[38]。提示醫務人員在臨床實踐中應重視肺癌病人的心理評估，維護病人自尊，減輕病人負性情緒對認知功能的影響。

3? 肺癌相關認知損傷的干預策略

3.1 虛擬認知訓練 虛擬認知訓練是利用三維計算機圖形技術模擬真實場景進行實時傳感，通過評定發現認知損傷領域，針對不同領域的認知損傷制定個體化訓練方案，采用體感控制器作為主要設備通過一個沉浸式、可視化的虛擬現實環境治療認知功能損傷病人[39]。主要包括定向能力訓練、注意力訓練、記憶力訓練、視知覺能力訓練、空間知覺能力訓練、思維操作能力訓練和動作運用訓練7個部分，通過虛擬認知系統為載體的認知功能訓練可顯著改善病人認知功能損傷。目前，虛擬認知訓練在乳腺癌認知損傷群體中的應用效果良好[40]。趙瑞瑩等[41]將70例肺癌化療病人隨機分為兩組進行4周的干預訓練，通過比較虛擬認知訓練與常規知識宣教及心理護理措施的干預效果發現，試驗組認知功能，尤其是定向力、注意力及計算力高于對照組。提示，將虛擬認知訓練應用于認知康復可以顯著改善病人認知水平。但該研究樣本量較少，未來還需更多研究驗證其結果的有效性。

3.2 認知行為療法 認知行為療法是以問題為導向的短期心理治療方法，其通過改變個體思維過程、信念或行為減輕病人的消極感受，消除不愉快的情緒和不良行為[42]。已有研究表明，認知行為療法作為一種潛在的輔助治療方法可以改善肺癌病人焦慮、抑郁等負性情緒[43]，而焦慮、抑郁對認知損傷往往存在間接介導作用。目前，認知行為療法在乳腺癌病人認知恢復中的應用效果已得到證實[44]，但其干預周期和具體方法缺乏共識。因此，認知行為療法作為肺癌病人認知康復的一種補充干預措施，尚需進一步研究。

3.3 身心精神一體化干預 身心精神一體化干預以道家哲學、傳統中醫、西方心理治療模式為基礎，以中醫身體練習作為切入點，體會病人自身的身體、情緒、精神間的相互聯系，從而提升病人各方面能力[45]。Lau等[46]對157例肺癌病人進行研究，將其隨機分為身心精神一體化干預組（81例）和認知行為療法組（76例），分別進行16周的干預訓練，結果表明，干預結束后，身心精神一體化干預較認知行為療法可以更大程度地提高病人認知功能等生活質量水平。但需注意的是，身心精神一體化干預需要病人高度配合且需要投入較多的時間，未來廣泛應用于臨床存在一定難度。

3.4 運動療法 運動、鍛煉等良好生活方式可以促進肺癌病人認知功能的恢復，運動在減緩癌癥代謝的同時，可以通過誘導大腦的結構和功能發生改變從而改善病人認知功能[47]，且運動越頻繁，病人認知能力上升的可能性越大[48]。一項研究對12例肺癌病人進行隨機對照試驗，結果表明，持續3個月的體育鍛煉能夠阻止全身化療和腦放療對肺癌病人大腦結構的有害影響，并會通過提高內側顳葉及海馬體的可塑性改善神經認知功能[49]。Dita等[50]通過比較有氧運動對大鼠空間記憶的影響發現，有氧運動可以增強大鼠突觸素表達并改善認知能力。此外，瑜伽、步行、拉伸等低強度有氧運動也可減輕化療引起的認知功能損傷、海馬和齒狀回的神經可塑性及線粒體功能損傷[51]。目前，運動療法在肺癌認知損傷人群中的研究有限，為進一步明確不同運動類型、強度及持續時間對認知功能的作用，未來還需進行更多研究。

4? 局限性及建議

肺癌相關認知損傷是肺癌本身及其治療后的一種潛在毒性反應，嚴重影響病人治療后生活質量。現階段在識別肺癌認知損傷相關危險因素及尋找干預措施方面的研究取得了一定進展，但仍存在一些不足：①導致認知損傷發生的危險因素較多，部分因素存在爭議，尚無統一結論。②大多數干預措施研究樣本量較小，其干預效果需進一步證實。③大多干預措施僅針對已發生認知損傷的病人，其認知損傷預防效果尚不明確。為此，提出以下建議：①進行大規模的前瞻性縱向研究，進一步了解肺癌病人認知損傷的縱向動態變化，明確認知損傷的危險因素。②繼續增加干預研究的樣本量，進一步探索干預措施的有效性并積極進行推廣。③積極探索現有干預措施對認知損傷的預防效果，并根據病人個體情況制定個性化康復措施，以期為提高肺癌相關認知損傷病人的生活質量，減輕病人身心困擾提供參考。

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（收稿日期：2022-06-22；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）