終末期病人急診安寧療護(hù)的研究進(jìn)展

姚曉月 楊旻斐 詹玥 陳芳

Keywords? ? emergency department； palliative care； end?stage patients； review

摘要? 從急診病人實(shí)行安寧療護(hù)重要性、安寧療護(hù)認(rèn)知現(xiàn)狀、急診病人及其家屬安寧療護(hù)需求現(xiàn)狀、急診安寧療護(hù)的服務(wù)模式及安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)構(gòu)成方面進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)急診安寧療護(hù)的發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞? 急診；安寧療護(hù)；終末期；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.022

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加快，惡性腫瘤和其他慢性疾病患病率逐年增高，維護(hù)生命終末期病人的死亡質(zhì)量成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。安寧療護(hù)是指對(duì)生命受限病人及其家庭的照護(hù)服務(wù)，通過(guò)對(duì)生命末期不適癥狀的早期識(shí)別、正確評(píng)估和預(yù)防處理，為生命受限的病人及其家人提供身體、心理、社會(huì)、精神和靈性方面的照護(hù)[1]。我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)已逐漸重視安寧療護(hù)[2]，2021年，我國(guó)臨終病人生命質(zhì)量排名由2015年全球第71名上升至第53名[3?4]，取得較大進(jìn)步，但是目前我國(guó)對(duì)安寧療護(hù)的關(guān)注點(diǎn)主要集中于癌癥病人或重癥監(jiān)護(hù)室中的終末期病人，急診醫(yī)護(hù)人員更重視如何處理突發(fā)災(zāi)難性事件，如心搏驟停或創(chuàng)傷病人的救治，對(duì)終末期病人的安寧療護(hù)關(guān)注度較低[5]。在國(guó)外，安寧療護(hù)已成為急診醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，許多患有絕癥的病人會(huì)在生命終末期在急診科進(jìn)行癥狀管理[6]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，51%的死者在生命的最后1個(gè)月出現(xiàn)在急診中，在過(guò)去6個(gè)月中出現(xiàn)頻次更是高達(dá)75%[7]。大量研究結(jié)果顯示，將安寧療護(hù)服務(wù)前移到急診，可以減輕病人的身心痛苦，提高其生存質(zhì)量，提高病人及家屬滿意度，并優(yōu)化危重癥搶救資源，緩解急診擁擠度[8?10]。現(xiàn)通過(guò)綜述國(guó)內(nèi)外急診安寧療護(hù)研究現(xiàn)狀及進(jìn)展，以期為我國(guó)急診安寧療護(hù)的發(fā)展提供參考。

1? 急診病人實(shí)行安寧療護(hù)的重要性

急診科作為安寧療護(hù)準(zhǔn)入者（即生命最后6個(gè)月內(nèi)病人）的高頻訪問(wèn)區(qū)，是識(shí)別安寧療護(hù)準(zhǔn)入者、提供安寧療護(hù)咨詢和及早實(shí)施安寧療護(hù)的潛在地點(diǎn)，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快和惡性腫瘤發(fā)病率升高，發(fā)展急診安寧療護(hù)，做好生命最后一程的關(guān)懷和服務(wù)，將成為惠及民生、增進(jìn)群眾健康福祉的重要舉措[7]。已有研究顯示，在生命終末期，近一半的病人會(huì)因?yàn)榫徑獍Y狀、減輕不適的需求來(lái)急診，但急診工作特點(diǎn)決定了醫(yī)生、護(hù)士工作節(jié)奏快，在醫(yī)患溝通方面較病房明顯不足[11]，急診科醫(yī)護(hù)人員處理的重點(diǎn)仍是通過(guò)積極治療疾病、進(jìn)行無(wú)效醫(yī)療護(hù)理干預(yù)延長(zhǎng)生命，并未重視生命質(zhì)量[9]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅47%的醫(yī)生了解拒絕復(fù)蘇（DNR）對(duì)終末期病人的作用，86.6%的DNR是在病人死亡前1周內(nèi)簽署的[12]。病情復(fù)雜的老年重癥病人是急診科滯留的主要原因[13]。國(guó)外醫(yī)護(hù)人員及管理層越來(lái)越關(guān)注急診病人的安寧療護(hù)，我國(guó)尚處于起步階段[14]。

2? 安寧療護(hù)認(rèn)知現(xiàn)狀

2.1 公眾對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知現(xiàn)狀 大量研究表明，公眾對(duì)安寧療護(hù)認(rèn)知亟須提高。Collins等[15]研究發(fā)現(xiàn)，公民對(duì)安寧療護(hù)存在誤解與認(rèn)識(shí)方面的差距，可能限制公民在患重病時(shí)獲得高質(zhì)量治療。Zimmermann等[16]對(duì)1 518名加拿大居民進(jìn)行安寧療護(hù)認(rèn)知調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民更傾向于將安寧療護(hù)與臨終關(guān)懷聯(lián)系在一起，表現(xiàn)為一種疾病難以治愈的消極想法。解艷紅等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，杭州居民對(duì)安寧療護(hù)了解較少或不了解者占49.71%，且其獲取相關(guān)信息的途徑較少。趙瑞等[18]對(duì)河北省保定市部分居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，37.95%完全不了解安寧療護(hù)。隨著社會(huì)文化的進(jìn)步，病人及家庭照護(hù)者逐漸開(kāi)始接受安寧療護(hù)[19]，但大眾對(duì)安寧療護(hù)仍認(rèn)知不足或存在誤解，制定綜合安寧療護(hù)模式需要協(xié)調(diào)努力，公共衛(wèi)生教育的目標(biāo)人群不僅應(yīng)包括目前在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)提供和接受治療的人員，還包括更廣泛的公眾。

2.2 病人及其家屬對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知現(xiàn)狀 病人及家屬安寧療護(hù)體驗(yàn)或認(rèn)識(shí)不足。Woods等[20]在美國(guó)羅切斯特某院急診科進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有28%的急診科就診病人有安寧療護(hù)體驗(yàn)，近一半的病人認(rèn)為需要增加安寧療護(hù)資源以減少急診就診次數(shù)。Shah等[21]在巴基斯坦某出入院服務(wù)中心及居家安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約55%的受訪者對(duì)安寧療護(hù)認(rèn)識(shí)不足或從未了解。梁亞麗等[22]在腫瘤病人照護(hù)者中的一項(xiàng)研究顯示，僅有10%的照護(hù)者知曉安寧療護(hù)，其余均表示未聽(tīng)過(guò)，但向病人及照護(hù)者講解說(shuō)明后，均表示贊成，且希望得到安寧療護(hù)。我國(guó)安寧療護(hù)尚處于試點(diǎn)發(fā)展階段，培訓(xùn)教育體系不完善，安寧療護(hù)資源不足，未達(dá)到病人及家屬需求。

2.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知現(xiàn)狀 有限的教育和培訓(xùn)影響了醫(yī)護(hù)人員為病人及家屬提供適當(dāng)安寧療護(hù)的能力，可能導(dǎo)致為終末期病人提供護(hù)理方面準(zhǔn)備不足[23?24]。Martín?Martín等[25]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在病人癥狀控制方面得分較高，護(hù)士在倫理及心理關(guān)懷方面得分較高，二者存在差異。Dimoula等[26]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理本科生對(duì)安寧療護(hù)病人疼痛、癥狀管理及精神護(hù)理方面知識(shí)不足。Alshammari等[27]的研究也顯示，護(hù)理本科生需要加強(qiáng)安寧療護(hù)的實(shí)踐培訓(xùn)及理論教育，以提高注冊(cè)護(hù)士對(duì)臨終關(guān)懷的知信行。李良俊等[28]對(duì)安寧療護(hù)試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)水平進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)知識(shí)水平得分良好，行為水平得分僅為及格水平，有較大提升空間。滕曉涵等[29]對(duì)上海市注冊(cè)臨終關(guān)懷科或開(kāi)展安寧療護(hù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行安寧療護(hù)知識(shí)水平問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)的總體掌握水平一般，其中對(duì)于安寧療護(hù)服務(wù)情感投入認(rèn)知率最低，僅16.6%。潘琪妮等[30]對(duì)安寧療護(hù)從業(yè)者知信行進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，安寧療護(hù)從業(yè)者安寧療護(hù)知信行處于中等水平，均有提升空間。可見(jiàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)安寧療護(hù)認(rèn)知水平不一，多表現(xiàn)為理論知識(shí)高于行為決策能力，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)需加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員在職繼續(xù)教育，提高安寧療護(hù)實(shí)踐能力。

3? 急診病人及其家屬安寧療護(hù)需求現(xiàn)狀

3.1 緩解不適癥狀，提高生活質(zhì)量 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展及老齡化社會(huì)進(jìn)程加快，我國(guó)居民的平均期望壽命得到了極大提高。與此同時(shí)，帶病生存的慢性、非感染性疾病及老年退行性疾病病人數(shù)量不斷增加，病人經(jīng)過(guò)各臨床專(zhuān)科治療后無(wú)法治愈或病情仍不斷進(jìn)展和惡化時(shí)，常因疾病本身及治療過(guò)程中產(chǎn)生的軀體不適癥狀（如疲乏、疼痛、消化道癥狀等）[31]或精神心理癥狀無(wú)法得到及時(shí)有效識(shí)別和治療而產(chǎn)生巨大的身心痛苦，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量與臨終期的舒適和尊嚴(yán)，同時(shí)給病人家庭及社會(huì)帶來(lái)了巨大負(fù)擔(dān)[32]。安寧療護(hù)可通過(guò)在臨終前為疾病終末期病人控制痛苦和不適，提供身體、心理、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)，提高病人生命質(zhì)量，幫助病人舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[33?34]。

3.2 表達(dá)自我意愿，實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝需求 大量質(zhì)性研究表明，終末期病人希望有機(jī)會(huì)表達(dá)自己臨終的醫(yī)療需求和意愿，希望自己在臨終時(shí)獲得更多的尊重和維護(hù)最后的尊嚴(yán)[34?35]。安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)可評(píng)估病人及其家屬的心理狀況及需求，談?wù)擃A(yù)先醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，提高病人尊嚴(yán)水平，實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝。孫榮等[34]對(duì)終末期病人進(jìn)行訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)終末期癌癥病人希望在生命最后階段有最親近的家人陪伴在身邊。因此終末期病人在急診科就診時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)考慮到病人情感需求，盡可能允許家屬陪伴在病人身邊，與病人做肢體接觸，多與病人交流，給予病人支持和鼓勵(lì)。我國(guó)安寧療護(hù)病人的主要照顧者多為其直系親屬，已有研究發(fā)現(xiàn)，癌癥病人照顧者比病人本人更容易出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀，生活質(zhì)量也更差[36]。護(hù)理人員作為安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中不可缺少的一員，應(yīng)主動(dòng)發(fā)揮自身在安寧療護(hù)領(lǐng)域的作用和職能，提升專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，關(guān)注并理解照顧者的照顧體驗(yàn)， 滿足病人及照顧者需求，讓病人有尊嚴(yán)地走完生命最后一程，讓照顧者獲得內(nèi)心和思想的平靜與升華，達(dá)到“生死兩相安”的目的[37]。

4 急診安寧療護(hù)的服務(wù)模式

4.1 急診與醫(yī)院安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)合作服務(wù)模式 Eygnor等[38]通過(guò)醫(yī)院安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)提供“on call”服務(wù)，并借助臨終關(guān)懷框架使急診科治愈無(wú)望的新型冠狀病毒感染病人有尊嚴(yán)地度過(guò)了生命的最后時(shí)期，提高了臨終病人的生活質(zhì)量。Montefiore醫(yī)療中心的安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)在急診科建立了一個(gè)識(shí)別老年慢性病病人是否需要安寧療護(hù)服務(wù)的項(xiàng)目，研究結(jié)果表明，急診科及時(shí)提供安寧療護(hù)咨詢服務(wù)可以縮短安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象的住院時(shí)間，減少住院和死亡費(fèi)用[39]。柯菊青等[8]研究中應(yīng)用院內(nèi)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)急診科有安寧療護(hù)需求的病人進(jìn)行會(huì)診評(píng)估并實(shí)施相關(guān)決策，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方法可以減輕病人痛苦程度，提高家屬滿意度，優(yōu)化搶救資源。隆莉芝等[11]研究發(fā)現(xiàn)，安寧療護(hù)專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)用和諧護(hù)理理論對(duì)急診腦癱患兒及家屬進(jìn)行安寧療護(hù)，能夠獲得一個(gè)清晰的理論框架，理清工作思路，有利于指導(dǎo)護(hù)士鼓勵(lì)和支持病人參與醫(yī)療決策。

4.2 急診科安寧療護(hù)小組服務(wù)模式 在某些國(guó)家安寧療護(hù)已經(jīng)成為急診醫(yī)學(xué)的亞專(zhuān)科，越來(lái)越多的急診醫(yī)務(wù)工作者步入安寧療護(hù)學(xué)科中，并成為急診科的必備人才。加利福尼亞圣地亞哥的斯克里普斯慈善醫(yī)院在急診科開(kāi)展了安寧療護(hù)培訓(xùn)試點(diǎn)計(jì)劃，結(jié)果顯示，急診科就診的78例病人中，超過(guò)1/3的病人被轉(zhuǎn)診至安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)，表明急診病人有安寧療護(hù)需求且可以直接轉(zhuǎn)診到安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)[40]。我國(guó)臺(tái)灣榮民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)單元醫(yī)護(hù)人員自發(fā)成立安寧療護(hù)小組，并對(duì)所有入院病人啟動(dòng)安寧療護(hù)轉(zhuǎn)診篩查評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同生命軌跡病人轉(zhuǎn)診時(shí)間需求不同[41]。

4.3 安寧療護(hù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與急診科合作的安寧療護(hù) 急診科與安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的合作使部分急診病人受益匪淺，尤其是對(duì)于在臨終時(shí)具有明確護(hù)理目標(biāo)和病情危重的病人。佛羅里達(dá)州某醫(yī)院急診科與社區(qū)安寧療護(hù)醫(yī)院密切合作，通過(guò)社區(qū)安寧療護(hù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員確定急診安寧療護(hù)資格病人，同時(shí)他們的疼痛和其他癥狀也可以在急診環(huán)境中進(jìn)行管理，具體方法為安寧療護(hù)醫(yī)院2名全職護(hù)士于07：00～23：00協(xié)助急診科確定符合條件的安寧療護(hù)病人并評(píng)估其安寧療護(hù)需求，在急診管理疼痛和其他癥狀后，根據(jù)需求轉(zhuǎn)至安寧療護(hù)醫(yī)院[42]。該方法得到了醫(yī)院管理人員和急診科工作人員認(rèn)可，越來(lái)越多的病人因得到有效安寧療護(hù)服務(wù)出院[42]。Haltia等[43]研究發(fā)現(xiàn)，為終末期病人制定社區(qū)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院急診科的安寧療護(hù)轉(zhuǎn)診方案，可以減少到急診和上級(jí)醫(yī)院就診的次數(shù)。

4.4 急診安寧療護(hù)病人區(qū)塊?鏈?zhǔn)睫D(zhuǎn)診 急診病人病情相對(duì)突發(fā)且緊急，部分終末期病人照護(hù)者雖知悉病人情況但仍有可能出現(xiàn)難以接受及手足無(wú)措的情況。急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)病人及其照護(hù)者的不同情況提供幫助與指導(dǎo)。病情好轉(zhuǎn)或緩解后，急診科安寧療護(hù)專(zhuān)科護(hù)士與病人及其家屬進(jìn)行溝通，動(dòng)態(tài)評(píng)估病人及其家屬需求，根據(jù)需求和意愿，提供下一步安寧療護(hù)服務(wù)區(qū)域的選擇，如安寧療護(hù)病房、康復(fù)醫(yī)院或安寧療養(yǎng)院、居家安寧療護(hù)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域聯(lián)動(dòng)，整合安寧療護(hù)資源，達(dá)到最大化資源利用。對(duì)死亡病人做好遺體料理的同時(shí)，由安寧療護(hù)專(zhuān)科護(hù)士做好其家屬或法定照護(hù)者的哀傷輔導(dǎo)。

5? 安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成

5.1 成員構(gòu)成 安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)普遍采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，包括但不限于營(yíng)養(yǎng)師、綜合治療師、護(hù)士、職業(yè)治療師、藥師、心理學(xué)家、醫(yī)生、理療師、護(hù)理員、志愿者等，其中，護(hù)士、醫(yī)生、志愿者和長(zhǎng)期照護(hù)者是團(tuán)隊(duì)中的關(guān)鍵成員[44]。不同國(guó)家可能根據(jù)文化背景建議加入相關(guān)人員[45?46]，如加拿大2013年修訂的基于國(guó)家原則和規(guī)范的臨終關(guān)懷與姑息照料實(shí)踐模式指南建議臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)可加入喪親顧問(wèn)、牧師等[47]。

5.2 安寧療護(hù)專(zhuān)科護(hù)士 英國(guó)女護(hù)士西塞莉·桑德斯在長(zhǎng)期從事護(hù)理工作過(guò)程中目睹了垂危病人的痛苦，感受到以治療和延長(zhǎng)生命為目的的普通醫(yī)療難以滿足病人需求，決定籌辦以疼痛控制和人文關(guān)懷為宗旨的臨終關(guān)懷醫(yī)院，從而提高臨終病人的生命質(zhì)量。由此，英國(guó)第1所現(xiàn)代意義上的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)圣克里斯托弗臨終關(guān)懷院于1967年建立[48]。專(zhuān)科護(hù)士是指具備某一專(zhuān)科領(lǐng)域工作經(jīng)歷，并完成該領(lǐng)域理論和實(shí)踐所要求的課程學(xué)習(xí)后取得相應(yīng)資格證書(shū)，能熟練應(yīng)用專(zhuān)科知識(shí)和技術(shù)為服務(wù)對(duì)象提供專(zhuān)業(yè)化護(hù)理，并能在護(hù)理實(shí)踐中對(duì)其他護(hù)理人員給予指導(dǎo)及接受咨詢的注冊(cè)護(hù)士[49]。護(hù)士是與臨終病人接觸最多的醫(yī)務(wù)人員，在不同層次的醫(yī)療保健、不同職業(yè)以及病人與家庭間起著重要的紐帶作用[44]，在臨終照護(hù)過(guò)程中發(fā)揮著評(píng)估者、教育者、實(shí)施者、協(xié)調(diào)者和研究者的作用，對(duì)護(hù)理人員開(kāi)展安寧療護(hù)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員臨終照護(hù)質(zhì)量，對(duì)臨終病人及家屬而言具有重要的意義[50?51]。

6? 小結(jié)

國(guó)外已將安寧療護(hù)并入急診醫(yī)學(xué)，安寧療護(hù)成為急診醫(yī)學(xué)的亞專(zhuān)科，我國(guó)安寧療護(hù)處于試點(diǎn)階段，急診科安寧療護(hù)關(guān)注度較低，當(dāng)疾病晚期病人轉(zhuǎn)診至醫(yī)院急診科時(shí)，醫(yī)療保健系統(tǒng)專(zhuān)注于維持生命的治療方案的同時(shí)，還應(yīng)以病人需求為導(dǎo)向，及早將安寧療護(hù)資源整合，做好病人生命的關(guān)懷和服務(wù)。

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（收稿日期：2022-06-13；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）