腹內壓監測在ICU病人早期腸內營養中的應用效果

宋墨君 段俊芳 張艷 許晨麗 趙臨凱 梁小娟

Keywords? ? intra?abdominal pressure； early enteral nutrition； feeding intolerance； target feeding amount； workload； medical burden； critical illness； nursing

摘要? 目的：探討腹內壓監測在重癥監護病房（ICU）病人早期腸內營養中的應用效果。方法：采用便利抽樣法，選取2020年11月—2021年9月太原市某三級甲等醫院綜合ICU病人為研究對象。采用隨機數字表法將病人分為試驗組和對照組。試驗組采用腹內壓監測指導腸內營養，對照組采用空針抽吸法監測胃殘余量指導腸內營養。評價兩組病人喂養不耐受發生率、7 d內目標喂養量達成率、額外護理時長、額外費用。結果：研究過程中，試驗組、對照組各有1例病人因病情變化停止腸內營養，予以剔除，最終試驗組納入66例，對照組納入46例。試驗組喂養不耐受發生率為27.76%，低于對照組（54.17%）；試驗組7 d內目標喂養量達成率為80.30%，高于對照組（56.52%）；試驗組額外護理時長為0.00（90.00）min，短于對照組［100.00（300.00）min］；試驗組額外費用為0.00（105.00）元，低于對照組［95.00（275.00）元］，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：根據腹內壓調整營養液泵入，能夠指導危重癥病人早期腸內營養治療，降低喂養不耐受發生率，提高早期腸內營養達標率，減輕護士工作量，降低治療費用。

關鍵詞? 腹內壓；早期腸內營養；喂養不耐受；目標喂養量；工作量；醫療負擔；危重癥；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.024

危重癥病人由于感染、創傷等原因易發生全身炎性反應，常處于應激性高代謝分解及免疫調節失常狀態，導致營養不良。2018年歐洲臨床營養與代謝學會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）指南[1]提出，對沒有禁忌證的危重癥病人，推薦入院48 h內給予腸內營養，危重癥病人目標喂養量應在3～7 d達標。我國危重癥病人腸內營養期間喂養不耐受發生率為41.27%～73.6%[2]，不利于病人早期喂養目標的實現，可引發病人腸黏膜功能障礙、腸內細菌及毒素易位，甚至發生膿毒血癥[3]。病人喂養不耐受的早期主要表現為高胃殘余量。傳統胃殘余量監測方法為空針抽吸法，但受疾病、體位、胃管直徑、注射器規格及胃管側孔等影響，該方法不能準確反映胃殘余量；同時，抽吸胃內容物會人為中斷腸內營養實施，抽吸過程中可能因污染導致感染發生[4]。胃腸道對腹內壓升高較為敏感，是受腹腔高壓影響較早的器官[5]。已有研究表明，腹內壓水平與腸內營養耐受性相關，可以作為危重癥病人實施早期腸內營養的參考指標[6]。本研究采用腹內壓指導重癥監護病房（ICU）病人實施早期腸內營養，旨在減少其喂養不耐受發生，實現早期喂養目標。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入及排除標準 采用便利抽樣法，選取2020年11月—2021年9月太原市某三級甲等醫院綜合ICU病人為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；入ICU后24～48 h開始實施腸內營養；留置聚氨酯材質鼻胃管（型號：CH14）；使用營養泵持續泵入腸內營養液；急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）≥15分；留置導尿管。排除標準：有腹部手術史；有膀胱外傷、腫瘤；有粘連性腹膜炎、腹腔積液；妊娠期女性；使用呼吸機，無法降低呼氣末正壓參數；合并使用腸外營養。剔除標準：中途不愿意配合；由于病情變化停止腸內營養。本研究已獲得醫院倫理委員會批準（編號：2018第014號），所有病人均簽署知情同意書。

1.1.2 樣本量估算 使用G*Power（version 3.1.7）軟件進行樣本量估算，參考已有文獻數據，試驗組腸內營養不耐受發生率為2%，對照組腸內營養不耐受發生率為14%[7]，設置α=0.05，β=0.2，初步計算得出試驗組病人應為55例，對照組病人應為38例。根據失訪率10%～20%計算，試驗組計劃納入61～73例病人，對照組計劃納入42～51例病人。

1.1.3 分組方法 由不參與本研究干預過程的人員利用電腦產生隨機序列做成隨機數字卡，將卡片依次裝進不透明信封，病人同意參與本研究后隨機抽取1個信封，由不參與本研究干預過程的人員依次拆開信封交給責任護士，告知護士具體實施方案。責任護士不知道研究目的。信封中的隨機數字為奇數時信封對應病人進入試驗組，信封中的隨機數字為偶數時信封對應病人進入對照組，分組后試驗組納入67例病人，對照組納入47例病人，病人不知道分組情況。

1.2 干預方法

1.2.1 試驗組 試驗組采用腹內壓監測指導腸內營養。

1.2.1.1 腹內壓監測方法 依據世界腹腔間隙學會2013年提出的腹內壓標準化監測法（膀胱腹內壓測量法）[8?9]監測腹內壓。具體操作方法為：協助病人取平臥位，保持放松狀態，使腹壁肌肉松弛；協助病人排空膀胱；連接壓力傳感器測量套件；通過導尿管三通將0.9%氯化鈉溶液（通過恒溫器控制溫度為37～40 ℃）25 mL注入膀胱；等待30～60 s，通過病人腋中線髂骨水平調節零點；呼氣末時（使用呼吸機病人呼氣末正壓調至0）讀取腹內壓數值。

1.2.1.2 測量腹內壓基線值，確定早期腸內營養速率 責任護士在實施早期腸內營養前，連續測量3次腹內壓取平均值作為基線值。①當基線值≤9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或>9～12 mmHg且評估病人無胃腸道癥狀時，首次腸內營養泵入速率以基礎速率（20 mL/h）開始，最大速率為100 mL/h。②當基線值>9～12 mmHg且評估病人有胃腸道癥狀時，遵醫囑查找原因并給予相應處理，如腹脹給予胃動力藥，惡心嘔吐給予胃黏膜保護劑或甲氧氯普胺注射液，腹瀉盡可能減少抗生素濫用或給予止瀉藥，待癥狀緩解后再以基礎速率（20 mL/h）開始腸內營養，最大速率為100 mL/h。

1.2.1.3 持續監測腹內壓，調整早期腸內營養速率 早期腸內營養實施后，責任護士每隔4 h監測1次腹內壓。①腹內壓<12 mmHg時，腸內營養泵入速率以5 mL/h逐步遞增；②腹內壓為12～14 mmHg時，保持原腸內營養泵入速率；③未到達下次腹內壓測量時間即出現胃腸道不適反應，或下次測量腹內壓為12～14 mmHg時，以10 mL/h逐步遞減腸內營養泵入速率，但最低速率不低于40 mL/h；④腹內壓>14～20 mmHg時，降至基礎腸內營養泵入速率；⑤腹內壓>20 mmHg時，考慮暫停腸內營養；4 h后再次測量腹內壓仍>20 mmHg，遵醫囑改為幽門后喂養或進行腸外營養等。腸內營養實施期間密切觀察病人有無胃腸道不適癥狀，如有不適積極查找原因并給予相應處理，如遵醫囑調整營養液種類，減少抗生素使用量，給予胃動力藥、保護胃黏膜藥、止瀉藥、針灸或芒硝外敷[10]。

1.2.2 對照組 對照組采用空針抽吸法監測胃殘余量指導腸內營養。腸內營養液泵入基礎速率為20 mL/h，最大速率為100 mL/h，早期腸內營養實施后，責任護士每隔4 h監測1次胃殘余量，抽吸出的胃殘余量回輸不超過200 mL，其余棄去。①胃殘余量<200 mL時，以5 mL/h逐步遞增腸內營養泵入速率；②胃殘余量為200～350 mL時，保持原腸內營養泵入速率；③未到達下次腹內壓測量時間即出現胃腸道不適反應，或下次測量胃殘余量仍為200～350 mL時，以10 mL/h逐步遞減腸內營養泵入速率，但最低速率不低于40 mL/h；④胃殘余量>350～500 mL時，降至基礎速率（20 mL/h）實施腸內營養；⑤胃殘余量>500 mL時，暫停腸內營養，查找原因并給予相應處理，之后再次測量胃殘余量，如<200 mL繼續腸內營養；如仍≥200 mL，遵醫囑改為幽門后喂養或腸外營養等。腸內營養實施期間密切觀察病人有無胃腸道不適癥狀，如有不適積極查找原因并給予相應處理，如遵醫囑調整營養液種類，減少抗生素使用量，給予胃動力藥、保護胃黏膜藥、止瀉藥、針灸或芒硝外敷[10]。

1.3 評價指標

1.3.1 喂養不耐受發生率 根據2012年歐洲危重病醫學會提出的定義[11]，在腸內營養過程中符合以下3項中的1項或多項則診斷為喂養不耐受：①出現胃腸道不良反應，包括嘔吐或反流[12]、誤吸、腹瀉[13]、便秘；②72 h內未達到83.68 kJ/（kg·d）的目標喂養量；③除因抽吸胃殘余量或醫療護理操作外，腸內營養實施過程中暫停1次及以上營養液輸注。喂養不耐受發生率=（7 d內發生喂養不耐受的病人數/接受腸內營養的病人數）×100%。

1.3.2 7 d內目標喂養量達成率 目標喂養是指病人需要目標熱量達到104.65～125.52 kJ/（kg·d） [14?15]。7 d內目標喂養量達成率=（7 d內喂養量達到目標喂養量的病人數/接受腸內營養的病人數）×100%。

1.3.3 額外護理時長 額外護理時長為干預期間責任護士處理病人因發生喂養不耐受而出現的嘔吐或反流、誤吸、腹瀉、便秘癥狀時的額外護理操作時長，包括清理嘔吐物、清理糞便、按摩腹部、灌腸等所用時長。

1.3.4 額外費用 病人因喂養不耐受出現嘔吐或反流、誤吸、腹瀉、便秘的費用，包括護理操作費用和耗材費用。

1.4 資料收集方法及質量控制 研究開始前，由腸內營養小組?？谱o士對責任護士進行專業培訓，考核合格者方可實施干預、進行數據測量。本研究干預周期為7 d，每日08：00由課題組人員進行結局指標評價。干預過程中，由1名腸內營養小組?？谱o士抽查干預措施落實情況及數據測量準確性。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數據分析。定性資料采用頻數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的定量資料采用中位數（四分位間距）[M（QR）]表示，組間比較采用Mann?Whitney U檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組病人一般資料比較 研究過程中，試驗組、對照組各有1例病人因病情變化停止腸內營養，予以剔除，最終試驗組納入66例，對照組納入46例，兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組病人喂養不耐受、7 d內目標喂養量達成情

況比較（見表2）

2.3 兩組病人額外護理時長及額外費用比較（見表3）

3? 討論

3.1 腹內壓監測有利于降低危重癥病人早期腸內營養喂養不耐受發生率 危重癥病人胃腸道功能障礙發生率較高，腹內壓升高引起的急性胃腸功能障礙在危重病人中常見。隨著腹內壓升高，胃腸道功能下降，病人更易出現腹腔臟器水腫，腸系膜屏障受損，腸道功能減退、胃腸排空延遲，進而導致喂養不耐受發生[16]。腸內營養輸注速度能直接影響病人腹腔內壓力，輸注速度越快， 越容易導致腹內壓升高[17]。腹內壓可作為腸內營養耐受性評估的敏感指標[18]。根據腸內營養液輸注速度、腹內壓變化情況、腸道功能三者間的關系， 依據腹內壓調整腸內營養液輸注速度， 有利于降低喂養不耐受發生率。本研究根據腹內壓及病人胃腸道癥狀調整營養液泵入劑量， 降低了病人喂養不耐受發生率。

3.2 腹內壓監測有利于提高危重癥病人早期腸內營養目標喂養量達成率 2018年ESPEN指南[1]建議，危重癥病人應在3～7 d達到目標喂養量。目標喂養量不足是導致危重癥病人醫源性營養不良的重要原因，直接影響病人預后。腹內壓指導腸內營養，既有利于減少喂養中斷，又能有效減少腹脹、嘔吐、誤吸、腹瀉等喂養不耐受發生，同時，通過腹內壓調整腸內營養液泵入劑量，還能減少腹內高壓發生。這些都是危重癥病人目標喂養量達標的重要影響因素[19]。空針抽吸不僅會頻繁中斷腸內營養的實施，而且棄去營養液可能導致喂養量不足，使病人難以達到目標喂養量[4]。本研究結果顯示，腹內壓指導腸內營養與空針抽吸法監測胃殘余量指導腸內營養相比，能提高危重癥病人早期腸內營養目標喂養量達成率（P<0.05），與趙丹丹等[6]研究結果相似。

3.3 腹內壓監測有利于縮短危重癥病人早期腸內營養額外護理時長，降低額外費用 本研究結果顯示，腹內壓指導腸內營養有利于減輕護士工作量及病人經濟負擔。與信榮輝等[20]研究結果相似。原因可能是腹內壓指導腸內營養有利于降低喂養不耐受發生率，危重癥病人發生喂養不耐受后表現為一系列胃腸道癥狀[11]，需要護士更為細致的護理，也會增加額外的護士操作費用和耗材費用。

4? 小結

根據腹內壓調整營養液泵入，能夠指導危重癥病人早期腸內營養治療，有利于降低喂養不耐受發生率，提高早期腸內營養達標率，同時有利于減輕護士工作量，降低治療費用，改善病人預后。但本研究為單中心研究，鑒于地域、文化、疾病種類具有差異性，未來研究還需擴大樣本量并進行多中心干預研究，使研究結果更具可靠性。

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（收稿日期：2022-06-12；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）