基于5A模式的分階段主動循環呼吸技術訓練在胸腔鏡肺葉切除術后病人康復中的應用

丁密 劉文靜 楚盼盼 王甘露 劉現利 蘭云霞

Keywords? ? 5A model； active cycle of breathing techniques； thoracoscopic lobectomy； lung cancer； postoperative rehabilitation； nursing

摘要? 目的：探討基于5A模式的分階段主動循環呼吸技術（ACBT）訓練在胸腔鏡肺葉切除術后病人康復中的應用效果。方法：選取我院胸外科2021年1月—2022年1月收治的94例行胸腔鏡肺葉切除術的病人作為研究對象。采用隨機數字表法將病人分為對照組和研究組，每組47例。對照組病人接受傳統肺康復訓練，研究組病人接受基于5A模式的分階段ACBT訓練。比較兩組病人排痰量、肺功能［第1秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）、呼氣峰流速（PEF）］、運動能力［6 min步行距離（6MWD）］、肺部并發癥發生率、生命質量［癌癥病人生命質量測定量表（EORTC QLQ?C30）］。結果：研究組術后第2天排痰量為9.97（5.11，16.67）mL，術后第3天排痰量為12.67（4.03，20.96）mL，均大于對照組［術后第2天排痰量為6.10（2.34，10.82）mL，術后第3天排痰量為6.32（2.31，10.99）mL］；研究組干預3個月后FEV1/FVC為（62.69±7.14）%，PEF為（460.28±45.58）L/min，均大于對照組［FEV1/FVC為（59.06±6.86）%，PEF為（421.19±39.74）L/min］；研究組干預3個月后6MWD為（445.50±35.53）m，長于對照組［（398.38±32.37）m］；研究組干預3個月后肺部并發癥總發生率為4.26%，低于對照組（17.02%）；研究組干預3個月后EORTC QLQ?C30得分的功能領域得分為（16.87±4.97）分，總體健康狀況領域得分為（5.84±1.02）分，均高于對照組［功能領域得分為（14.47±4.15）分，總體健康狀況領域得分為（4.47±1.50）分］，癥狀領域得分為（5.58±1.50）分，單項測量條目為（11.01±2.95）分，低于對照組［癥狀領域得分為（6.66±1.98）分，單項測量條目為（12.84±3.33）分］，差異均有統計學意義（均P<0.05）。結論：基于5A模式的分階段ACBT訓練可有效促進病人排痰，降低肺葉切除術后病人肺部并發癥發生風險，促進病人術后肺功能和運動能力恢復，提高病人生命質量。

關鍵詞? 5A模式；主動循環呼吸技術；胸腔鏡肺葉切除術；肺癌；術后康復；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.025

肺癌是全球范圍內發病率最高的呼吸系統惡性腫瘤，近年來，受環境污染、吸煙等多種因素影響，肺癌發病率呈逐漸增高的趨勢[1]。胸腔鏡下肺葉切除術是目前治療肺癌的主要措施[2]，但肺葉切除后病人肺組織形態學改變，生理功能減退，呼吸阻力增加，清除分泌物的功能及呼吸功能均明顯下降，而痰液潴留和呼吸肌肌力減弱是影響肺葉切除術后病人康復的主要因素[3]。既往研究表明，肺葉切除術后良好的肺康復訓練可以明顯改善病人呼吸困難癥狀，促進呼吸功能恢復[4]。主動循環呼吸技術（active cycle of breathing techniques，ACBT）是一種由病人主動參與的呼吸道管理技術，包括呼吸控制、胸部擴張訓練、有效用力呼氣3個部分，相較于傳統的肺康復訓練，ACBT可快速清除呼吸道分泌物，促進病人咳嗽、排痰，降低分泌物對呼吸道的刺激，進而促進肺功能恢復[5]，在慢性阻塞性肺疾病（COPD）[6]、下頸髓損傷[7]等疾病中均有應用。但ACBT的康復效果在很大程度上受病人積極性制約，部分病人認為活動會加重病情、不利于術后康復而不愿主動堅持訓練。5A[詢問（ask）、評估（assess）、建議（advice）、幫助（assist）、安排隨訪 （arrange）]模式又稱行為變化咨詢模型，可為病人行為改變和自我管理提供框架，有助于提高病人積極性及自主性[8]。本研究主要探討基于5A模式的分階段ACBT訓練在胸腔鏡肺葉切除術后病人康復中的應用效果，現將結果報道如下。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院胸外科2021年1月—2022年1月收治的94例行胸腔鏡肺葉切除術的病人作為研究對象。納入標準：符合《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》[9]并經病理活檢證實為非小細胞肺癌（NSCLC）；年齡45～75歲；接受胸腔鏡肺葉切除術；術前無痰液排出；認知功能正常，可進行正常溝通。排除標準：行全肺切除術；伴有活動性咯血；合并其他惡性腫瘤；已發生遠處轉移；伴有免疫系統、血液系統疾病；入組前2個月內發生腦栓塞、腦出血等；肝腎功能存在明顯異常；不能耐受ACBT訓練或不能完成6 min步行試驗（6MWT）等。采用隨機數字表法將病人分為對照組和研究組，每組47例。對照組：男25例，女22例；年齡46～69（63.29±5.48）歲；病理類型：腺癌40例，鱗癌4例，鱗腺癌3例；肺癌分期：T1期37例，T2期10例。研究組：男27例，女20例；年齡45～72（64.10±6.64）歲；病理類型：腺癌39例，鱗癌5例，鱗腺癌3例；肺癌分期：T1期35例，T2期12例。兩組病人性別、年齡、病理類型及肺癌分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲我院醫學倫理委員會審核批準，入組病人均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 病人接受傳統肺康復訓練，術后第1 天護理人員指導病人進行常規呼吸功能訓練，包括腹式呼吸、縮唇呼吸，每次10 min，每日5～10次；指導陪護叩拍病人背部，每次10 min，每日2次；指導病人有效咳嗽，若病人體力允許，建議采取坐位、半坐位以增加腹腔壓力，降低胸腔壓力；激勵病人每日堅持進行訓練。

1.2.2 研究組 病人接受基于5A模式的分階段ACBT訓練。

1.2.2.1 根據5A模式制定計劃 ①詢問：入院時詳細詢問病人基本資料，為病人建立健康管理檔案，包括體格檢查、輔助檢查、診斷及處理方案等，詢問病人是否了解ACBT訓練。②評估：根據病人的健康管理檔案評估病人呼吸困難、咳嗽等情況及實施ACBT訓練的意愿，指導病人做1次ACBT訓練，評估病人是否能獨立完成ACBT訓練，記錄訓練過程中存在的問題。③建議：住院期間，根據記錄確定病人訓練過程中存在的問題，給出指導性建議，告知病人ACBT訓練的重要性、意義及訓練期間注意事項，囑病人術后盡早開始訓練且應堅持訓練以便促進肺功能早日恢復。④幫助：住院期間，護理人員指導病人進行ACBT訓練，并給予心理支持，設定ACBT訓練小目標以增強病人主觀能動性；每日監督病人進行ACBT訓練，囑病人以自身進步作為訓練成功的衡量標準以增強其自信心。⑤安排隨訪：出院時，向病人發放ACBT訓練的紙質資料，包括ACBT訓練的目的、意義、注意事項、方法及常見問題解答等內容，鼓勵病人回家后堅持訓練，提醒病人出院后按時復診。通過微信群或QQ群定期發送院內病人規范的ACBT訓練視頻以供出院病人參考，增強其對ACBT訓練的自主性。

1.2.2.2 前期準備 護理人員需要接受ACBT專業培訓，考核合格后方可上崗；護理人員在病區病房及走廊張貼ACBT宣傳海報，制作包含肺癌健康教育知識、ACBT動作分解、病人主動參與重要性等內容的ACBT訓練小冊子，病房人員人手一冊；對接受ACBT訓練較為規范的病人，可在征得病人同意后錄制小視頻，供其他病人參考。

1.2.2.3 ACBT訓練 一套完整的ACBT訓練由呼吸控制、胸部擴張訓練、有效用力呼氣3個部分組成，每次循環需包含全部動作，將4～6個呼吸控制穿插其中。訓練過程中病人體位以端坐位或半坐臥位為宜，具體訓練內容及頻率如下：①呼吸控制，練習4～6組，每組深慢呼吸3次，第3次吸氣后屏住呼吸3 s，然后進行縮唇式呼氣，吸呼比為（1∶2）～（1∶3），旨在清理呼吸道分泌物；②胸部擴張訓練，練習4組或5組，每組病人主動深吸氣（此時胸廓隆起），隨后緩慢呼氣，連續進行3次或4次（過多的胸廓擴張可導致病人疲勞和過度充氣），旨在加速呼吸道分泌物的振動幅度；③有效用力呼氣，練習3～5組，每組病人自感呼吸道分泌物到達中央大氣道后用力深吸氣回收腹部1次，隨后用力張口呼氣以能聽到哈氣聲為宜。按上述①②③的步驟循環訓練，完成3～5個循環后進行咳嗽訓練，將殘余的深部痰液咳出，以促使肺膨脹。ACBT訓練每次15 min，每天5～8次。

1.2.2.4 分階段加強訓練 病人多為非醫療行業專業人員，且中老年人記憶力下降，動作技巧要領掌握較慢，需要分階段對病人進行加強訓練，以提高病人動作技巧的嫻熟度，增強病人接受程度。①第1階段：主要目的是讓病人了解ACBT訓練。術前通過宣傳海報、ACBT訓練小冊子、小視頻等讓病人對ACBT訓練有初步認知，并在5A模式評估階段讓病人做1次ACBT訓練，評估病人是否能獨立完成ACBT訓練，記錄訓練過程中存在的問題。②第2階段：主要目的是讓病人掌握ACBT訓練方法。麻醉清醒后6 h、病人生命體征平穩后即開始指導病人進行ACBT訓練，術后連續3 d，每日清晨護理人員與病人及其家屬面對面交流，詳細告知ACBT訓練要領并指導病人現場訓練1次，囑病人術后早期下床活動，指導有效咳嗽以迅速清除痰液。③第3階段：主要目的是讓病人堅持ACBT訓練，增強自信心和訓練自主性。術后3 d后，每日詢問病人訓練情況及訓練強度，同時告訴病人堅持訓練的重要性及必要性，對病人提出的疑問耐心解答，囑病人以自身進步作為訓練成功的衡量標準，不必與其他病人做比較，以免產生低落情緒。

1.3 評價指標 ①排痰量：用無菌痰杯收集兩組病人術后第1天、第2天、第3 天干預后24 h內的排痰量，采用微量電子秤對收集到的痰液稱重。②肺功能：干預前及干預3個月后分別采用肺功能檢測儀檢測病人肺功能，記錄第1秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）及呼氣峰流速（PEF）。③運動能力：在干預前及干預3個月后依據美國胸科協會指南，通過6MWT評估病人運動能力[10]，結果以6 min步行距離（6MWD）表示，測量過程中若病人出現難以忍受的呼吸困難、嚴重胸悶或面色蒼白等癥狀則停止測試。④肺部并發癥：在干預3個月后采用墨爾本肺部并發癥評分系統[11]評估病人術后肺部并發癥發生情況，如肺不張、肺炎、低氧血癥等。⑤生命質量：在干預前及干預3個月后采用癌癥病人生命質量測定量表（EORTC QLQ?C30）[12]評估病人生命質量，該量表包括5個功能領域（20分）、3個癥狀領域（12分）、1個總體健康狀況領域（7分）及6個單項測量條目（24分），共15個領域，量表Cronbach's α系數為0.83，功能領域和總體健康狀況領域評分越高說明功能狀況和生命質量越好，癥狀領域及單項測量條目評分越高說明病人癥狀或問題越多。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0進行統計分析，定性資料以頻數、百分比（%）表示，比較用χ2檢驗；符合正態分布的定量資料以均值±標準差（x±s）表示，同組間干預前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）] 表示，兩組間比較采用非參數秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組病人術后排痰量比較（見表1）

2.2 兩組病人干預前后肺功能及運動能力比較（見表2）

2.3 兩組病人術后肺部并發癥發生情況比較（見表3）

2.4 兩組病人干預前后EORTC QLQ?C30得分比較（見表4）

3? 討論

在全球范圍內，肺癌發病率和致死率均位居所有惡性腫瘤首位[13]。肺葉切除術是NSCLC的主要治療手段，但手術會對病人肺組織形態學和生理學功能造成一定影響，降低病人清除呼吸道分泌物的能力，進而增加術后肺部感染、肺不張等并發癥發生風險。早期良好的肺康復可降低術后肺部并發癥發生率，促進病人術后肺功能恢復[14]。傳統肺康復措施一般為腹式呼吸和叩拍背部等，多由治療師被動完成，僅能清除大氣道分泌物，對遠端小氣道分泌物的清除能力和術后肺功能恢復作用有限，且叩拍背部可加重病人術后胸部疼痛，從而限制胸廓活動，不利于術后肺功能恢復，而ACBT訓練可快速清除大氣道及小氣道分泌物，減少痰液潴留。

3.1 基于5A模式的分階段ACBT訓練可有效減少肺葉切除術后病人痰液潴留 ACBT訓練包括呼吸控制、胸部擴張訓練、有效用力呼氣3個部分，其可快速清除呼吸道分泌物、減少痰液潴留的機制大致有以下方面：①呼吸控制可防止血氧飽和度（SpO2）下降，預防氣管痙攣；②胸部擴張訓練通過讓病人進行主動深吸氣活動，可有效減少肺組織塌陷，增加病人肺通氣量，松動呼吸道內分泌物，以便咳出；③有效用力呼氣時動態等壓點從遠端移向近端，可促使呼吸道分泌物由遠端向近端移動，流向中央大氣道，用力張口呼氣可將痰液快速排出[15?17]。但肺癌病人多為中老年人，其記憶力下降，動作技巧要領掌握較慢，故分階段對病人進行加強訓練，可提高病人動作技巧嫻熟度，增強病人接受程度和自信心。本研究中ACBT訓練主要分為3個階段實施，第1階段主要目的是讓病人了解ACBT訓練，第2階段主要目的是讓病人掌握ACBT訓練方法，第3階段主要目的是讓病人堅持ACBT訓練，增強自信心和訓練自主性，分階段強化ACBT訓練可提高ACBT訓練的康復效果。

5A模式最早由格拉斯哥等于2003年提出，包括詢問、評估、建議、幫助、安排隨訪5個步驟，基于5A模式的康復訓練可為病人行為改變和自我管理提供框架，可通過傳授技能改變病人護理行為，提高病人積極性[18]。本研究結果顯示，術后第1 天，兩組病人排痰量比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后第2天和第3 天研究組病人排痰量多于對照組（均P<0.05）。提示相較于傳統肺康復訓練，基于5A模式的分階段ACBT訓練可迅速清理肺葉切除術后病人呼吸道分泌物，有效促進病人排痰，減少痰液潴留，與劉薪[19]研究結果一致。

3.2 基于5A模式的分階段ACBT訓練可有效促進肺葉切除術后病人肺功能和運動能力恢復，提高病人生命質量 肺葉切除后病人肺組織形態學發生改變，肺功能減退，運動能力下降。已有研究顯示，Ⅰ期肺癌病人肺葉切除術后的運動能力明顯降低，要恢復至術前運動能力80%的水平需要的中位恢復時間為3 d[20]。本研究結果顯示，干預3個月后研究組病人FEV1/FVC、PEF及6MWD均大于對照組，研究組病人EORTC QLQ?C30中功能領域和總體健康狀況領域得分高于對照組，癥狀領域及單項測量條目得分低于對照組（均P<0.05）。提示相較于傳統肺康復訓練，基于5A模式的分階段ACBT訓練可有效促進肺葉切除術后病人肺功能和運動能力恢復，提高病人生命質量，與都菁等[21]研究結果一致。這可能是由于肺葉切除術后肺組織清除分泌物的功能下降，易造成痰液潴留，而痰液潴留又是影響病人肺葉切除術后康復的主要因素之一，基于5A模式的分階段ACBT訓練可以迅速清理肺葉切除術后病人呼吸道分泌物，減少痰液潴留，有助于術后肺功能恢復；此外，5A模式提高了病人自我康復的積極性和主動性，改變了病人護理行為，有助于增強病人克服困難的勇氣和自信心，分階段的康復模式也有助于強化病人ACBT訓練的康復效果，病人訓練后呼吸變得更加順暢，舒適度有所提升，運動能力隨之改善。

3.3 基于5A模式的分階段ACBT訓練可明顯降低肺葉切除術后病人肺部并發癥發生率 肺葉切除術后氣道黏膜腺體分泌增加，氣道阻力增大，病人呼吸肌肌力減弱，不能及時、有效排除痰液，易誘發痰液潴留，引發感染等，肺部并發癥發生率為19%～59%[22]。迅速清除呼吸道分泌物可有效預防肺葉切除術后病人肺部并發癥發生。本研究結果顯示，研究組術后肺部并發癥總發生率低于對照組（P<0.05）。提示相較于傳統肺康復訓練，基于5A模式的分階段ACBT訓練可明顯降低肺葉切除術后肺部并發癥發生率。這可能是由于基于5A模式的分階段ACBT訓練通過呼吸控制、胸部擴張訓練、有效用力呼氣可以快速清除大氣道和小氣道分泌物，降低氣道阻力，減少痰液潴留，從而降低術后肺部并發癥發生風險。

4? 小結

基于5A模式的分階段ACBT訓練可快速清除大氣道和小氣道分泌物，有效促進病人排痰，減少痰液潴留，降低肺葉切除術后病人肺部并發癥發生風險，促進病人術后肺功能和運動能力恢復，提高病人生命質量。但本研究樣本量有限，且僅對干預前及干預3個月后的數據進行對比，該康復模式對肺葉切除術病人術后長期的影響仍需進行更長期的跟蹤研究以證實。

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（收稿日期：2022-07-24；修回日期：2022-12-20）

（本文編輯 陳瓊）