不同運動方式對維持性血液透析病人軀體功能及生活質(zhì)量影響的研究進展

吳亞慧 郭琪 李興艷 韓佩佩

Keywords? exercise modes； maintenance hemodialysis； physical function； quality of life； chronic kidney disease； hemodialysis； review

摘要? 綜述有氧運動、抗阻運動、有氧聯(lián)合抗阻運動、間歇性訓練、全身振動訓練、靈活性及柔韌性運動等運動方式對維持性血液透析病人軀體功能及生活質(zhì)量影響的研究進展，以期為臨床護理干預(yù)提供參考。

關(guān)鍵詞? 運動方式；維持性血液透析；軀體功能；生活質(zhì)量；慢性腎臟??；血液透析；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.013

慢性腎臟病是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，現(xiàn)已成為危害人類健康的主要疾病。據(jù)報道，慢性腎臟病的全球患病率為8%～16%[1]。我國成人慢性腎臟病患病率為10.8%，其中男性患病率為8.7%，女性患病率為12.9%[2]。慢性腎臟病最終會發(fā)展為終末期腎臟病，需進行透析或腎移植治療。維持性血液透析是終末期腎臟病病人首選且有效的治療方法。隨著血液透析水平的不斷提高，維持性血液透析病人的壽命明顯延長，但病死率仍較高；病人帶病生存的時間延長，生活質(zhì)量低下[3]。其中，體力活動下降在維持性血液透析病人中普遍存在[4]，嚴重影響病人日常生活活動能力。有研究表明，運動干預(yù)可以提高維持性血液透析病人的軀體功能和肌肉力量，改善病人的生活質(zhì)量[5]，但不同運動方式的干預(yù)效果不同。現(xiàn)綜述不同運動方式對維持性血液透析病人軀體功能及生活質(zhì)量影響的研究進展，以期提高醫(yī)護人員對維持性血液透析病人運動干預(yù)重要性的認識，為制定運動處方、改善病人軀體功能及生活質(zhì)量提供科學依據(jù)。

1? 有氧運動

1.1 有氧運動對維持性血液透析病人軀體功能的影響 有氧運動又稱耐力運動，是指人在氧氣供應(yīng)充分的情況下進行運動，通過大肌群有節(jié)律、周期性活動來增強自身耐力，提高心肺功能及運動耐受量[6]。一項研究對10例維持性血液透析病人實施每周3次、持續(xù)12周的有氧運動方案，結(jié)果使6 min步行測試（six?minute walking test，6MWT）的距離增加了46.8 m；坐立重復(fù)次數(shù)平均增加了2.9次，身體機能的表現(xiàn)也有所提高[7]。與Koh等[8]研究結(jié)果相似。Liu等[9]研究顯示，14例血液透析病人經(jīng)過16周有氧運動后運動能力得到改善。Bae等[10]研究表明，對血液透析病人進行為期12周的有氧運動訓練（透析時進行腳踏車運動），6MWT距離增加，身體耐力提高。Parsons等[11]對透析病人進行20周的訓練，6MWT測試結(jié)果顯示，病人的身體機能得到改善，但肌肉質(zhì)量、體脂質(zhì)量、脂肪百分比、體質(zhì)指數(shù)以及膝關(guān)節(jié)伸展峰值扭矩和屈曲與訓練前比較差異無統(tǒng)計學意義，可能歸因于低強度運動處方或短期有氧運動[10]。有氧運動對改善病人的下肢力量和靈活性有積極作用。Bohm等[12]研究發(fā)現(xiàn)，透析病人行24周的自行車騎行訓練和家庭步行訓練，通過坐站（sit?to?stand，SS）測試評估病人的下肢功能、通過坐姿（sit?and?reach，SR）測試評估病人的靈活性都顯示有明顯改善，但峰值攝氧量（VO2peak）和6MWT測量結(jié)果無明顯變化?？赡芘c該研究中病人的運動強度不足有關(guān)。綜上所述，有氧運動可以改善維持性血液透析病人的下肢運動功能和靈活性，對病人軀體功能改善有促進作用。有氧運動具有簡單、經(jīng)濟、安全、有效的特點，未來應(yīng)開展更高強度、更大樣本量的研究，以探討有氧運動對維持性血液透析病人的影響。

1.2 有氧運動對維持性血液透析病人生活質(zhì)量的影響 維持性血液透析病人由于長年受疾病困擾，運動功能下降，肌肉萎縮，身心承受巨大壓力，極易產(chǎn)生疲勞感及睡眠障礙，生活質(zhì)量嚴重降低[13]。有研究表明，有氧運動能夠通過緩解維持性血液透析病人疲倦程度，提高病人睡眠質(zhì)量，從而改善病人的生活質(zhì)量。Salehi等[14]研究顯示，干預(yù)組有氧運動3個月后，與實施常規(guī)護理的對照組比較，疲勞總分降低，表明有氧運動可以緩解血液透析病人的疲倦程度。Afshar等[15]對訓練組病人進行每周3次10～30 min的固定式自行車訓練，持續(xù)8周，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）得分在8周后下降，表明中等強度的有氧運動可以改善血液透析病人的睡眠質(zhì)量。維持性血液透析病人常喪失治療信心，出現(xiàn)各種不良的心理狀態(tài)，有氧運動可以調(diào)節(jié)病人的心理狀況，減輕病人的焦慮和抑郁程度，提高病人的生活質(zhì)量。Giannaki等[16]研究顯示，15例血液透析病人經(jīng)過6個月每周3次的運動抑郁評分明顯改善。一項研究顯示，19例病人接受10個月的透析中運動，自我報告的抑郁癥下降了39.4%，表明透析過程中進行運動可以改善血液透析病人的心理狀態(tài)，提高病人的生活質(zhì)量[17]。Cho等[18]研究表明，為期12周的透析有氧運動鍛煉計劃能夠改善維持性血液透析病人的日常身體活動。總之，有氧運動可以改善病人的心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，為遠期生存帶來益處。

2? 抗阻運動

2.1 抗阻運動對維持性血液透析病人軀體功能的影響 抗阻運動又稱力量運動，是指在肌肉收縮過程中克服外周阻力的主動運動。常用的抗阻運動有杠鈴、啞鈴、彈力帶等項目[19]。血液透析病人的肌肉數(shù)量和力量、肌肉攝氧量和功能之間存在正相關(guān)關(guān)系。漸進式阻力運動訓練將顯著增加血液透析病人的肌肉體積、力量和身體功能[20]。有研究表明，阻力訓練可以增加血液透析病人的力量和功能[21]。一項回顧性觀察性研究對306例維持性血液透析病人實施為期6個月的抗阻訓練，訓練方案包括兩組10次重復(fù)膝關(guān)節(jié)伸展、髖關(guān)節(jié)外展和髖關(guān)節(jié)屈曲，在坐姿或仰臥位使用松緊帶。結(jié)果顯示，6個月的抗阻訓練可以改善維持性血液透析病人的肌肉力量和身體機能[22]。在血液透析期間，病人接受兩組15～20次重復(fù)的抗阻力量鍛煉，每周3次，持續(xù)12周，結(jié)果顯示病人的腿部力量和柔韌性顯著改善[23]。以上研究通過增強病人肌肉力量、柔韌性改善病人的軀體功能。有研究表明，12周的高強度或中等強度的漸進性透析中抗阻運動可以改善病人的肌肉質(zhì)量、肌肉力量和肌肉功能，但是簡單的抗阻運動不會增加肌肉質(zhì)量[24]。然而也有研究顯示出不同的結(jié)果，一項研究顯示50例接受長期血液透析的病人每周進行2次，總共48次低強度力量訓練，結(jié)果顯示下肢肌肉（膝伸?。┝α匡@著提高。力量訓練顯著改善了身體表現(xiàn)（簡明體能狀況量表評分和肌肉力量）[25]。表明中到高強度的力量訓練可以改善慢性腎病病人和透析病人的身體機能，透析中低強度漸進式力量訓練也是安全有效的。

2.2 抗阻運動對維持性血液透析病人生活質(zhì)量的影響 肌肉萎縮是維持性血液透析病人常見的并發(fā)癥，它與肌肉功能、運動表現(xiàn)、身體功能和生活質(zhì)量下降有關(guān)[26]。國外多數(shù)研究采用生理健康與精神健康兩類綜合得分評價維持性血液透析病人的生活質(zhì)量。有研究顯示，抗阻運動干預(yù)可以提高病人生理健康與精神健康得分，韓國Song等[27]對20例血液透析病人進行漸進式抗阻訓練，每次訓練時間持續(xù)30 min，每周3次，連續(xù)12周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)身體成分量表和心理成分量表得分均上升，且比對照組高，可能是由于其采用小組方式進行干預(yù)，能夠提供社會支持，提高了干預(yù)效果。也有研究表明，抗阻運動對生理健康與精神健康的作用無統(tǒng)計學意義，西班牙一項為期24周的中高強度抗阻運動干預(yù)研究中，干預(yù)結(jié)束后抗阻運動干預(yù)組與低強度有氧運動組病人身體成分量表與心理成分量表的得分比較差異無統(tǒng)計學意義，產(chǎn)生此結(jié)果的原因可能是因為研究對象基線生活質(zhì)量較高，干預(yù)效果不明顯[28]?？棺柽\動可以減輕腎臟疾病引起的疲勞、睡眠障礙和呼吸困難癥狀，增強自我管理能力，從而改善病人的生活質(zhì)量。國外一項研究表明，抗阻運動可以改善血液透析病人的總睡眠時間、睡眠潛伏期、夜間覺醒和睡眠效率[29]。目前，國內(nèi)針對維持性血液透析病人生活質(zhì)量的干預(yù)性研究較少。Zhang等[30]研究顯示，經(jīng)過12周透析中阻力運動，6MWT距離、坐站10次測試結(jié)果和握力明顯改善，對病人的生活質(zhì)量有積極影響。由于健康調(diào)查簡表（SF?36）翻譯版本的差異、不同國家文化的差異，自評類問卷的得分直接跨國比較并不科學，究竟何種強度、何種頻率、何種方式以及多長周期的抗阻運動能夠改善維持性血液透析病人的生活質(zhì)量還需要進一步的研究。

3? 有氧運動聯(lián)合抗阻運動

3.1 聯(lián)合運動對維持性血液透析病人軀體功能的影響 抗阻運動常常作為有氧運動的補充，和有氧運動共同對病人身體功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。有氧運動和抗阻運動聯(lián)合的運動是否比單一的有氧運動或抗阻運動能起到更好的改善效果也備受關(guān)注。有研究將45例維持性血液透析病人分為3組：單純有氧運動組、聯(lián)合有氧抗阻運動組和對照組進行干預(yù)，結(jié)果顯示與單純有氧運動組相比，聯(lián)合有氧抗阻運動對身體機能的影響更好[31]。 Rhee等[32]研究顯示，透析期間聯(lián)合進行有氧和無氧運動訓練后，病人的背部肌肉力量、前后軀干靈活性、垂直跳躍、肘部屈曲、坐站試驗和6MWT距離明顯改善。Myers等[33]研究顯示，維持性血液透析病人在12周的聯(lián)合運動后提高了運動能力?？傊?，聯(lián)合運動對維持性血液透析病人具有較高的臨床應(yīng)用價值。

3.2 聯(lián)合運動對維持性血液透析病人生活質(zhì)量的影響 國外研究發(fā)現(xiàn)，與不運動相比，有氧運動和抗阻運動相結(jié)合可顯著改善峰值VO2加權(quán)平均差、抑郁癥狀以及身體機能和活力健康領(lǐng)域相關(guān)的生活質(zhì)量。該結(jié)果為透析中有氧運動和抗阻運動相結(jié)合的干預(yù)措施提供了支持，以改善接受血液透析的終末期腎病病人的身體機能和生活質(zhì)量[34]。也有研究顯示，透析期間進行有氧運動聯(lián)合無氧運動訓練能夠改善病人的心理健康狀況，從而改善生活質(zhì)量[32]。一項薈萃分析顯示，有氧運動與抗阻訓練相結(jié)合并不能改善維持性血液透析病人的身體機能，但它改善了病人的尿素清除情況、心理健康和社會功能，并對其生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響[35]，但也應(yīng)考慮偏倚風險。未來應(yīng)通過大樣本、多中心研究來探索有氧運動聯(lián)合抗阻運動對維持性血液透析病人的影響?？傊瑖鴥?nèi)外許多研究[31，33，36]都表明聯(lián)合運動可以改善病人的生活質(zhì)量。

4? 間歇性訓練

間歇性訓練包括反復(fù)進行相對劇烈的運動，分為高強度間歇訓練和沖刺間歇訓練[37]。間歇訓練的特點是短時間爆發(fā)激烈的活動，引發(fā)≥90%的VO2max[38]，>最大力量的75%[39]或超最大努力[37?39]。大量證據(jù)表明，間歇訓練模型可以提供與中等強度持續(xù)訓練相似的健康和性能優(yōu)勢，盡管時間投入較少。國內(nèi)一項研究對40例維持性血液透析病人進行透析中間歇性運動干預(yù)，分為3個階段，即5 min熱身運動、間歇性空中踩腳踏車訓練和放松運動。從透析治療2 h開始運動，至透析治療結(jié)束前1 h停止運動，每周3次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，間歇性訓練通過降低維持性血液透析病人透析中低血壓發(fā)生率，改善透析中低血壓癥狀，不僅影響病人生理功能，還會改善病人的心理狀態(tài)，進而對維持性血液透析病人生活質(zhì)量的某些方面有所影響，但是尚不能證明透析中間歇性訓練能夠提高維持性血液透析病人的整體生活質(zhì)量?？赡艿脑蚴牵焊深A(yù)的時間只有3個月，對于生活質(zhì)量的影響是有限的[40]。邵娜娜等[41]將120例維持性血液透析病人分為觀察組和對照組，對照組病人行常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施間歇性訓練干預(yù)，干預(yù)后，觀察組病人低血壓發(fā)生次數(shù)低于對照組，觀察組病人生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康各維度得分均高于對照組，提示維持性血液透析病人透析中進行間歇性訓練，能夠有效降低病人治療期間低血壓發(fā)生的概率，提高病人的生活質(zhì)量。高強度間歇訓練是一種可行且安全的運動模式，可用于血液透析病人的透析中運動。在接受血液透析的病人中，透析中高強度間歇訓練可能具有相當大的潛力[42]。未來還需要更大的樣本量來進一步確定高強度間歇訓練是否是接受血液透析的終末期腎臟病病人的最佳訓練方法?？傊?，透析中間歇性訓練能夠減少維持性血液透析病人治療期間低血壓的發(fā)生，但是目前間歇性訓練對維持性血液透析病人研究總體不算深入，表現(xiàn)在研究數(shù)量總體偏少，高質(zhì)量隨機對照試驗相對匱乏，未來需要進一步的研究來確定間歇性運動對維持性血液透析病人的影響。

5? 全身振動訓練

全身振動訓練是通過儀器產(chǎn)生振動波并作用于人體，使神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉、骨骼系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，以改善身體部分功能的訓練方法[43?44]。全身振動訓練是一種新穎的運動方案，已被證明有益于虛弱老年病人的康復(fù)[43]。有研究表明，全身振動訓練能夠增強血液透析病人肌肉的活動性、力量、平衡能力和靈活性，在血液透析病人中應(yīng)用有效、安全[44]。Yang等[45]對17例維持性血液透析病人實施為期12周的全身振動訓練計劃，結(jié)果顯示5次重復(fù)坐站測試、右側(cè)握力測試、2 min步數(shù)測試和8英尺（1英尺=0.305 m）起立行走測試、姿勢控制測試結(jié)果都得到了改善，證明全身振動訓練對維持性血液透析參與者的體能及靜態(tài)、動態(tài)平衡控制具有有益影響。這與Seefried等[46]研究結(jié)果相似。國外一項研究顯示，25例血液透析病人接受了8周全身振動訓練（每周3次，每次持續(xù)3 min）后，60 s坐站到站測試結(jié)果提高了11%，生活質(zhì)量領(lǐng)域得分也明顯提高[47]。全身振動訓練可以為那些無法或不愿意進行常規(guī)訓練的病人提供一種有價值的補充或替代運動方式。全身振動訓練的優(yōu)點在于幾乎不需要對參與者施加任何身體壓力，干預(yù)時間較短，效果較好。

6? 靈活性、柔韌性運動

靈活性、柔韌性運動是一種緩慢、柔軟、有節(jié)奏的運動，可以增加肌肉柔韌性，預(yù)防肌肉和關(guān)節(jié)損傷。

6.1 瑜伽 瑜伽是指病人在透析過程中，通過深呼吸、放松技巧和冥想來努力聚焦心靈，使身體參與中、低強度的活動[48]。瑜伽具有動作輕柔、舒緩，簡單易學，不受個體年齡、體能、環(huán)境限制的特點。在維持性血液透析病人中，瑜伽可能對生活質(zhì)量、身體表現(xiàn)以及與終末期腎臟病相關(guān)的多種合并癥產(chǎn)生積極影響。在接受維持性血液透析的終末期腎臟病病人中進行透析瑜伽干預(yù)與教育干預(yù)是安全且可行的。Birdee等[49]對51例維持性血液透析病人進行12周瑜伽教學，結(jié)果顯示病人生活質(zhì)量得分顯著提高。Bennett等[50]為17例血液透析病人提供了為期4周的透析中大笑瑜伽計劃（每周3次，每次30 min干預(yù)），包括體育鍛煉、放松技巧和模擬大笑。干預(yù)后結(jié)果表明，病人幸福感和樂觀情緒略有增加，壓力有所減輕，透析中低血壓的發(fā)作次數(shù)減少，肺功能或血壓沒有明顯變化。表明大笑瑜伽對病人的情緒有積極影響，瑜伽是一種安全、廉價、易于獲得和低強度的身體活動形式，有助于改善血液透析病人焦慮情緒。

6.2 太極拳 太極拳是一種冥想武術(shù)，在中國已經(jīng)練習了幾個世紀，在西方也越來越受歡迎[51]。它由一系列溫和的動作組成，可以放松身心[52]。太極拳有不同的學派，均具有正念、結(jié)構(gòu)對齊和靈活性等特征[53] 。Chang等[54]的研究證實，接受12周太極運動干預(yù)的血液透析病人生活質(zhì)量和身體機能得到改善。國外一項研究結(jié)果表明，太極拳運動可顯著提高病人生活質(zhì)量各維度評分，將太極拳課加入血液透析病人的康復(fù)計劃中可以改善病人的生活質(zhì)量[55]。

6.3 八段錦 八段錦是中國傳統(tǒng)氣功療法之一，導(dǎo)引動作簡潔易行、柔和緩慢、動靜結(jié)合，強度為輕度至中度，被認為是促進健康的有效方法[56]。國內(nèi)一項研究顯示，干預(yù)組86例維持性血液透析病人經(jīng)過6個月的八段錦運動干預(yù)后，PSQI總分及各維度得分均低于對照組；干預(yù)組病人的焦慮自評量表、抑郁自評量表得分均低于對照組[57]。提示八段錦運動能有效提高維持性血液透析病人的睡眠質(zhì)量，改善負性情緒狀態(tài)。這與謝婷等[58]研究結(jié)果相似。一項薈萃分析指出，基于正念的八段錦運動對緩解慢性病病人的肌肉、骨骼疼痛和改善整體睡眠質(zhì)量有效[59]。八段錦運動可改善維持性血液透析病人的認知功能，提高其日常生活能力，且安全性高。田茹等[60]對50例維持性血液透析病人進行為期12個月的八段錦運動干預(yù)，干預(yù)后運動組病人的認知功能較干預(yù)前明顯改善，日常生活能力及自理能力較對照組明顯提高。八段錦所需的運動場所小，不需要其他輔助鍛煉設(shè)備，成本低，容易堅持，更易被維持性血液透析病人接受。目前，國外八段錦相關(guān)研究很少，未來需要深入研究八段錦對病人生活質(zhì)量的影響，為八段錦在維持性血液透析病人中的推廣、應(yīng)用提供參考依據(jù)。

7? 小結(jié)與展望

有氧運動、抗阻運動、聯(lián)合運動均能改善維持性血液透析病人軀體功能及生活質(zhì)量，但改善的機制和效果不完全相同。有氧運動主要通過協(xié)調(diào)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)來改善心肺功能，提高運動耐量。有氧運動尤其是居家有氧運動能與病人的日?；顒泳o密結(jié)合，大多數(shù)情況下無須借助專門的運動器材和器械設(shè)備，沒有專門的場地要求，具有運動量易控制、關(guān)節(jié)刺激性小、簡單易操作的特點。但老年透析病人參加有氧運動可能導(dǎo)致不同程度的肌肉疲勞，需要較長的時間適應(yīng)。因此，老年病人進行有氧運動可能會發(fā)生較高的退出率，也會存在運動效果監(jiān)測難度大的現(xiàn)實問題。抗阻運動適用于肌力已達3+～5級，能克服重力和外來阻力完成關(guān)節(jié)活動的病人。有氧運動和抗阻運動對身體機能都有益，但是抗阻運動是唯一能夠提高肌肉質(zhì)量的運動方式，在預(yù)防、延緩維持性血液透析病人的骨骼肌萎縮方面效果較為明顯。聯(lián)合運動既可以提高病人心肺功能，又可以增強肌肉力量，運動量高于單獨的有氧運動或抗阻運動，容易引起病人的疲勞。因此，聯(lián)合運動訓練對病人身體素質(zhì)有較高的要求，對病人的耐受力、運動強度應(yīng)予以充分考慮，避免引起病人疲勞。間歇性運動可以減少透析中低血壓的發(fā)生，提高病人的依從性，但現(xiàn)有研究尚不能證明透析過程中間歇性運動可以改善維持性血液透析病人的整體生活質(zhì)量，未來還需要更多的研究和更大的樣本量，進一步確定間歇性運動是否為維持性血液透析病人的最佳運動方式。全身振動訓練在維持性血液透析中的應(yīng)用還處在起步階段，全身振動訓練在血液透析病人中具有有效性和安全性，但目前研究參與者人數(shù)少且缺乏對照組，需要更進一步、更大規(guī)模、持續(xù)時間更長的研究，以驗證全身振動訓練對維持性血液透析病人的作用。靈活性運動可以改善血液透析病人的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高睡眠質(zhì)量，未來需要更加科學、規(guī)范的高質(zhì)量研究探討多種形式的靈活性、柔韌性運動對維持性血液透析病人的影響。

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（收稿日期：2022-09-08；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 張建華）