外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為硬膜下血腫法醫(yī)學(xué)鑒定2例

崔晶晶

【摘要】外傷性硬膜下積液是道路交通事故常見(jiàn)顱腦損傷之一，可進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫。該血腫發(fā)生、發(fā)展緩慢且有較長(zhǎng)一段時(shí)間無(wú)明顯臨床癥狀或體征，臨床確診時(shí)間常晚于頭部外傷時(shí)間。在有頭部再次外傷史的情況下，硬膜下積液及其演變的慢性硬膜下血腫與首次頭部外傷之間是否存在因果關(guān)系，常成為法醫(yī)學(xué)鑒定爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。本文對(duì)2例存在再次外傷史的慢性硬膜下積液轉(zhuǎn)為慢性硬膜下血腫的案例從損傷時(shí)間、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)等方面進(jìn)行分析與討論，明確法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論。

【關(guān)鍵詞】外傷性硬膜下積液；慢性硬膜下血腫；法醫(yī)學(xué)鑒定

Forensic Identification of 2 cases of Traumatic Subdural Effusion Transformed into Subdural Hematoma.

CUI Jingjing

Forensic Identification Institute of Yancheng Fourth People’s Hospital， Yancheng， Jiangsu 224000， China

【Abstract】Traumatic subdural effusion was one of the common craniocerebral injuries in road traffic accidents ，which could be further converted into chronic subdural hematoma. The hematoma occurred and developed slowly without obvious clinical symptoms or signs for a long time. The clinical diagnosis was often made later than that of head trauma. It has often become the focus in forensic identification wheteher there is a causal relationship between subdural effusion evolving into chronic subdural hematoma later and initial head trauma，especially in the case with re-injury history. In this paper， two cases of chronic subdural effusion turned into chronic subdural hematoma with re-injury history were analyzed and discussed from the injury time， clinical symptoms， imaging manifestations and other aspects to identify the conclusions of forensic medicine.

【Key Word】Traumatic subdural effusion； Chronic subdural hematoma； Forensic identification

（一）簡(jiǎn)案資料：於某，男，84歲，2021年 1月27日因交通事故致“頭部、胸部、髖部等多處疼痛5h”入院治療。查體：BP168/98mmHg，神志清，精神萎，左額部可見(jiàn)一大小約3cm的不規(guī)則皮膚裂傷。左眼青紫腫脹，睜眼困難，眼球充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。當(dāng)日CT示少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，老年性腦改變，左側(cè)第3-6肋骨骨折，左側(cè)恥骨上支骨折。1月28日復(fù)查頭顱CT示雙側(cè)額部少量硬膜下積液，1月30日復(fù)查頭顱CT示雙側(cè)額顳頂部硬膜下積液，積液量較前增多，2月9日出院。診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額顳頂部硬膜下積液，左側(cè)第3-6肋骨骨折，左側(cè)恥骨上支骨折。2021年4月18日被鑒定人因“頭部外傷后2月余，頭昏伴下肢無(wú)力三天”再次入院。入院記錄示被鑒定人3d前出現(xiàn)頭昏，感雙下肢無(wú)力，右側(cè)為主，6h前不慎跌倒。查體：神志清晰，精神萎靡，右側(cè)眉弓見(jiàn)縫合傷口。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，右上肢肌力正常，右下肢肌力4級(jí)，生理反射存在，病理征未引出。當(dāng)日頭顱CT示右側(cè)額顳部及左側(cè)額顳頂枕部慢性硬膜下血腫，老年性腦改變。醫(yī)院予以“左側(cè)額部鉆顱硬膜下血腫沖洗引流術(shù)”。診斷：右側(cè)額顳部及左側(cè)額顳頂枕部慢性硬膜下血腫，高血壓病。

（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：神志清楚，精神可，檢查合作，自行步入診室。頭顱無(wú)畸形，左額部見(jiàn)鉆孔手術(shù)瘢痕，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。呼吸平，胸廓無(wú)畸形。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)可，四肢肌力可，肌張力正常。復(fù)閱影像資料（頭顱CT）示：1月27日：蛛網(wǎng)膜下腔出血，老年性腦改變（圖1）；1月28日：雙側(cè)額部少量硬膜下積液；1月30日：雙側(cè)額顳頂部硬膜下積液（圖2）；4月18日：右側(cè)額顳部及左側(cè)額顳頂枕部慢性硬膜下見(jiàn)新月形混雜密度影，慢性硬膜下血腫形成，左側(cè)側(cè)腦室受壓，顱內(nèi)中線結(jié)構(gòu)右偏（圖3）。

（一）簡(jiǎn)案資料：顧某，男，74歲，2021年01月03日因交通事故致“頭痛頭暈五小時(shí)”入院治療。查體：BP146/76mmHg，神志清楚，GCS15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)面部軟組織腫脹。肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。急診行頭顱CT示左側(cè)額部顱板下、左側(cè)外側(cè)裂池少量條狀高密度影，考慮少量外傷性蛛血，左側(cè)上頜竇后外側(cè)壁骨折。1月9日復(fù)查頭顱CT示少量蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收，左側(cè)額顳頂部硬膜下積液較前新出現(xiàn)，老年腦改變，1月13日出院。2021年5月23日被鑒定人因“車禍外傷后3個(gè)月20d，跌倒外傷后頭部、腰部疼痛2d”再次入院。查體：神志清楚，痛苦面容，GCS15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，腰椎叩痛。肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。急診CT提示左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫，較前增多，密度較前減低，右側(cè)11后肋陳舊性骨折，腰1椎體壓縮性骨折，予以“左側(cè)頂結(jié)節(jié)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”治療。診斷：左側(cè)額顳頂慢性硬膜下血腫，腰1椎體壓縮性骨折。

（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：神志清楚，精神可，檢查合作。頭顱無(wú)畸形，左額頂部見(jiàn)鉆孔手術(shù)瘢痕，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。復(fù)閱影像資料（頭顱CT）示：1月3日：少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，老年腦改變；1月9日：蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收，左側(cè)額顳頂部見(jiàn)硬膜下積液生成；4月12日：左側(cè)額顳頂部顱板下見(jiàn)新月形等高密度影，最寬處約15mm，相應(yīng)腦實(shí)質(zhì)稍受壓，慢性硬膜下血腫形成（圖4）；5月23日：左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫，最寬處約27mm，相應(yīng)腦實(shí)質(zhì)稍受壓改變，中線結(jié)構(gòu)稍右偏。

外傷性硬膜下積液又稱“外傷性硬膜下假瘤”，其成因多由于外傷致蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液流入并積聚于硬腦膜下腔。慢性硬膜下血腫是顱內(nèi)出血積聚于硬腦膜下腔的血腫，好發(fā)于50歲以上的老人，因頭部外傷較為輕微，出血速度較為緩慢，加之老年人因腦萎縮致顱腔內(nèi)的代償空間較大，故常在傷后數(shù)周或數(shù)月才會(huì)出現(xiàn)腦組織受壓或顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，如頭痛、惡心，嚴(yán)重可致偏癱、失語(yǔ)或出現(xiàn)精神癥狀[1]。

外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為硬膜下血腫的機(jī)制目前尚不明確，血腫形成可能與以下原因有關(guān)：（1）積液不斷增多使硬膜下腔間隙擴(kuò)大，導(dǎo)致橋靜脈或局部毛細(xì)血管破裂出血，不斷積聚形成血腫；（2）長(zhǎng)期積液使其周圍形成包膜，包膜內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)拼不完整，因包膜腔內(nèi)處于纖維蛋白溶解亢進(jìn)狀態(tài)，毛細(xì)血管持續(xù)滲血，從而導(dǎo)致血腫形成[2]。近期有研究發(fā)現(xiàn)，頭部外傷后硬膜下積液出現(xiàn)較早者、積液后未服用阿伐他汀鈣片者或早期積液CT值較高者，發(fā)生慢性硬膜下血腫的風(fēng)險(xiǎn)越大[3]。

本文兩名傷者因交通事故致蛛網(wǎng)膜下腔出血，傷后一周內(nèi)出現(xiàn)硬膜下積液，動(dòng)態(tài)復(fù)查顯示積液量逐漸增多，創(chuàng)傷性硬膜下積液診斷明確[4]。案例1傷者交通事故發(fā)生3個(gè)月后出現(xiàn)頭昏、雙下肢肌力減退等腦組織受壓的癥狀及體征，再次跌倒致頭部受傷，復(fù)查CT見(jiàn)左額顳頂部硬膜下血腫形成，與首次外傷所致硬膜下積液范圍一致。根據(jù)其動(dòng)態(tài)頭顱CT及臨床表現(xiàn)，認(rèn)為其硬膜下血腫系創(chuàng)傷性硬膜下積液進(jìn)展加劇所致，與首次頭部外傷有直接因果關(guān)系。案例2傷者傷后3個(gè)月頭顱CT見(jiàn)硬膜下血腫形成。綜合分析其影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，認(rèn)為本文兩名傷者符合外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的發(fā)生發(fā)展過(guò)程及后遺征象，鑒定結(jié)論明確。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.10.1條第1款之規(guī)定，均評(píng)定為十級(jí)傷殘。

本文案例提示，對(duì)于創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫案件的鑒定，應(yīng)明確交通事故是否導(dǎo)致頭部受傷，硬膜下積液是否傷后出現(xiàn)，積液體積是否呈連續(xù)性變化，硬膜下血腫的出現(xiàn)是否符合硬膜下積液演化規(guī)律。當(dāng)被鑒定人存在頭部外傷史時(shí)，除明確上述情況外，還需結(jié)合動(dòng)態(tài)頭顱CT及臨床表現(xiàn)對(duì)硬膜下血腫與頭部首發(fā)傷與再次外傷之間的因果關(guān)系進(jìn)行分析，以確保鑒定結(jié)論的可靠性。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉技輝，鄧振華，鄧世雄，等.法醫(yī)臨床學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2019：55-56，58-59.

[2] 易盼，王存祖，陳品，等.創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2020，20（7）：602-607.

[3] Sansong Chen，Hui Peng，Xuefei Shao，et al.Prediction of risk factors for the evolution of traumatic subdural effusion into chronic subdural hematoma[J].Neuropsychiatric Disease and Treatment，2020，16：943-948.

[4] 劉莉，張奎，劉勇，等.外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁燥B內(nèi)血腫1例[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（4）： 324-325.