兒童高原性心臟病中肺動(dòng)脈高壓程度的影響因素分析

鐘相燕 邊巴卓嘎

【摘要】目的：分析高原性心臟病患兒中海拔、年齡與肺動(dòng)脈高壓程度的關(guān)系。方法：選擇2017年1月—2022年5月在本院就診的129例高原性心臟病患兒作為研究對(duì)象，了解年齡、海拔分別與肺動(dòng)脈高壓的關(guān)系。根據(jù)患兒年齡可分為嬰兒、幼兒、學(xué)齡前期兒童、學(xué)齡期兒童。根據(jù)肺動(dòng)脈高壓程度可分為肺動(dòng)脈高壓輕度、肺動(dòng)脈高壓中度及肺動(dòng)脈高壓重度。結(jié)果：海拔高度對(duì)肺動(dòng)脈高壓程度無明顯影響；年齡對(duì)影響高原性心臟病肺動(dòng)脈高壓程度的分布具有差異（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：年齡明顯影響患兒的肺動(dòng)脈高壓程度，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)全體兒童的篩查并給予及時(shí)治療，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】高原性心臟病，海拔；年齡；肺動(dòng)脈高壓

To Analyze Altitude，Age and Degree of Pulmonary Hypertension in Children with High Altitude Heart Disease

ZHONG Xiangyan， Bianbazhuoga

Tibet University， Lhasa， Tibet 850011， China

【Abstrac】Objective：To analyze the relationship between altitude， age and degree of pulmonary hypertension in children with High Altitude Heart Disease. Methods：A total of 129 children with High Altitude Heart Disease treated in our hospital from January 2017 to May 2022 were selected as research objective，respectively analyzed the relationship between altitude，age and pulmonary hypertension. According to the age，can be divided into infant group，toddler group，preschool and school-age group.According to the degree of pulmonary hypertension，can be divided into mild pulmonary hypertension， moderate pulmonary hypertension and severe pulmonary hypertension.Results：Altitude has no significant effect on the degree of pulmonary hypertension.Age has significant difference in the distribution po the degree of pulmonary hypertension in patients with High Altitude Heart Disease（P<0.05） was statistically significant. Conclusion：Age significantly affects the degree of pulmonary hypertension in children with High Altitude Heart Disease. The screening and timely treatment of all children should be strengthen to improve the prognosis.

【Key Words】High Altitude Heart Disease； Altitude；Age； Pulmonary arterial hypertension

高原性心臟病是高原地區(qū)特發(fā)的、常見的一種疾病。有研究表明，兒童高原性心臟病的患病率明顯比成人高。結(jié)合兒童的生理特性，高原性心臟病患兒是我們應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。小兒高原性心臟病是高原特發(fā)的一種小兒心血管疾病，主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓力增高、右心室肥厚，導(dǎo)致的右心衰竭[3]。

高原性心臟病是高原地區(qū)特發(fā)的心血管疾病，所以，缺氧是高原性心臟病的根本原因。長(zhǎng)期居住高原者，高原的低壓、低氧環(huán)境使機(jī)體長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致肺的小動(dòng)脈的功能及結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，引起缺氧性的肺動(dòng)脈壓力增高及右心室壓力負(fù)荷加重，缺氧還會(huì)導(dǎo)致人體內(nèi)紅細(xì)胞及血紅蛋白增多，引起血流改變，對(duì)肺動(dòng)脈高壓的形成會(huì)起到促進(jìn)作用，進(jìn)而使得心室發(fā)生病理性肥厚，導(dǎo)致右心功能不全，最終引起左心室肥厚擴(kuò)大甚至全心衰竭等，在高原地區(qū)由于海拔高，氣壓低，空氣中的含氧量比平原低，在此情況下，氧分壓低會(huì)導(dǎo)致吸氣時(shí)進(jìn)入機(jī)體的氧含量低，會(huì)導(dǎo)致組織缺氧，長(zhǎng)期居住高原地區(qū)的人群組織會(huì)存在持續(xù)的缺氧，而持續(xù)的缺氧會(huì)影響身體的各個(gè)系統(tǒng)的生理功能及身體內(nèi)各酶的活性。鑒于小兒的生理結(jié)構(gòu)，缺氧導(dǎo)致的功能障礙在小兒的循環(huán)、神經(jīng)、呼吸及消化等各個(gè)系統(tǒng)尤其突出。有研究表明，通過對(duì)大鼠的研究表明，缺氧抑制了肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮合成酶（NOS）的基因的表達(dá)，引起內(nèi)皮細(xì)胞生成一氧化氮（NO）減少，使肺血管的環(huán)磷酸鳥苷（cyclic guanosine monophosphate， cGMP）含量減少及肺血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮素-1（ET-1）的合成增加，這種血管舒縮物質(zhì)的失衡會(huì)使得肺血管持續(xù)性收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增高，最終導(dǎo)致右心衰竭和全心衰竭。也有研究認(rèn)為，本病的發(fā)病機(jī)制可能是低壓、低氧刺激引起了肺血管的重構(gòu)，使肺動(dòng)脈的中膜增厚，使得肺血管的阻力增加，最終導(dǎo)致肺血管阻力升高引起右心衰竭。也有研究認(rèn)為，出生在高原的新生兒，由于高原地區(qū)的氧分壓低，雖然出生后會(huì)因?yàn)榉闻輽C(jī)械性膨脹而使得肺動(dòng)脈開放，但是由于長(zhǎng)期受到低壓、低氧的環(huán)境影響，肺動(dòng)脈仍長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，肺循環(huán)也持續(xù)保持著高水平的阻力，肺動(dòng)脈持續(xù)保持著“胎兒型”的結(jié)構(gòu)，右心室占優(yōu)勢(shì)的狀態(tài)會(huì)持續(xù)到嬰兒期，但這種狀態(tài)是否與小兒高原性心臟病的發(fā)病有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究。而且，嬰幼兒期心臟的搏出量、血流量都比成人大，循環(huán)血量也相對(duì)更大，而嬰幼兒的心肌纖維較成人更細(xì)，毛細(xì)血管也相對(duì)較少，與提供心肌所需營(yíng)養(yǎng)及氧氣的心臟負(fù)荷不能形成正比，所以高原性心臟病的嬰幼兒患兒極易發(fā)生心力衰竭。

2.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月—2022年5月在本院就診的高原性心臟病患兒作為研究對(duì)象，其中男性69例，女性60例，包括嬰兒46例，幼兒71例，學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童12例。

高原性心臟病的診斷需要結(jié)合輔助檢查、病史及臨床表現(xiàn)等綜合分析，還需除外肺源性心臟病等其他疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓。此外，尚需與先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等疾病相鑒別。小兒高原性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般在海拔3000m以上地區(qū)發(fā)病，少數(shù)易感者在2500m高度發(fā)?。唬?）父母是平原人移居高原后孕育的子女及移居高原的小兒均易患，也可發(fā)生在少數(shù)世居高原的兒童；（3）2歲以內(nèi)的兒童最易患，其他年齡段兒童也可罹患，發(fā)病多數(shù)呈亞急性；（4）以呼吸困難、發(fā)紺及心力衰竭為主要表現(xiàn)，有顯著的肺動(dòng)脈高壓及右心肥大表現(xiàn)（可通過胸部X線、心電圖、心臟超聲及右心導(dǎo)管檢查來證實(shí)）；（5）除外心肌病、先天性心臟病、滲出性心包炎及風(fēng)濕性心臟等其他疾??；（6）轉(zhuǎn)至低海拔地區(qū)后病情可有明顯好轉(zhuǎn)[8]。

2.2 方法

將研究對(duì)象根據(jù)年齡分為嬰兒組、幼兒組、學(xué)齡前期及學(xué)齡期組。按海拔高度分為低于4000m組（A組）和高于4000m組（B組），分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

高原性心臟病的主要表象為肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚。右心導(dǎo)管檢查是肺動(dòng)脈高壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種有創(chuàng)檢查，所以在診斷上存在一定的困難[5]?！吨袊?guó)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南（2021版）》建議從疑診、確診、求因和功能評(píng)價(jià)等四個(gè)方面來診斷肺動(dòng)脈高壓[5]。超聲心動(dòng)圖也是疑診肺動(dòng)脈高壓的一種重要手段。肺動(dòng)脈高壓的分度：根據(jù)心臟超聲估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（Pulmonary Artery Systolic Pressure， PASP），PASP>30mmHg即可診斷肺動(dòng)脈高壓（1mmHg=0.133kPa）。肺動(dòng)脈高壓分級(jí)：PASP 30～50mmHg為輕度，PASP 51～70mmHg為中度，PASP>70mmHg為重度[1]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 不同海拔與肺動(dòng)脈高壓程度的影響，見表1

x2=1.575，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能完全認(rèn)為海拔高度會(huì)影響肺動(dòng)脈高壓的程度。

2.6 不同年齡的肺動(dòng)脈高壓情況，見表2

x2=15.339，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患兒年齡是肺動(dòng)脈高壓的重要影響因素。

三組患兒在不同海拔高度下均輕度組所占比例最高，其次是中度組，最后是高度組，通過卡方檢驗(yàn)，不同海拔對(duì)肺動(dòng)脈高壓程度無明顯影響，即更高的海拔高度不會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。在高原性心臟病患兒中，年齡是肺動(dòng)脈高壓程度的一個(gè)重要影響因素。本組資料中129名患兒中39名患兒存在卵圓孔未閉，說明高原性心臟病患兒的卵圓孔未閉與肺動(dòng)脈高壓所導(dǎo)致的右心房壓力升高有關(guān)。

近年來，隨著生活水平的提高，社會(huì)不斷發(fā)展，醫(yī)療水平的不斷提高，越來越多的小兒高原性心臟病被發(fā)現(xiàn)。但是，小兒的心臟機(jī)構(gòu)及生理特點(diǎn)與成年人明顯不同，小兒高原性心臟病特點(diǎn)是起病急、進(jìn)展快，其主要臨床表現(xiàn)及體征是右心衰竭，多數(shù)伴有嚴(yán)重的感染，容易導(dǎo)致病情復(fù)雜，使得病情嚴(yán)重甚至死亡。肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓的增加是肺動(dòng)脈高壓（PH）的特征，與發(fā)病率和死亡率顯著相關(guān)。慢性肺動(dòng)脈高壓患者的血管阻力隨著肺動(dòng)脈血管的重塑逐漸增加。血管平滑肌及內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、炎癥及纖維化均屬于這種重構(gòu)。若心重塑持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，右心室可以進(jìn)行代償，但是超過了心室擴(kuò)張的特定點(diǎn)后，就會(huì)進(jìn)入失代償，使心排血量減少，引起末梢器官的灌注受損，最終會(huì)進(jìn)一步加重固有疾病。隨著肺動(dòng)脈壓力增高使肺順應(yīng)性降低，右心室作功增加，會(huì)導(dǎo)致右心衰竭甚至全心衰竭，最終可能導(dǎo)致死亡。研究表明，肺動(dòng)脈高壓患兒的中位生存期比成年人差，確診后的肺動(dòng)脈高壓患兒的生存期為8個(gè)月，而成年人是2～8年，這種情況可能與患兒特殊的生理特點(diǎn)及因癥狀不典型延誤治療有關(guān)。相對(duì)于成年人而言，肺動(dòng)脈高壓患兒的診斷更加困難及復(fù)雜。目前，肺動(dòng)脈高壓患兒大部分的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于成年人的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致容易忽視患兒自身特殊的生理情況，也不能充分反映兒童的病歷特點(diǎn)。在臨床上，年齡越小的兒童越不能像成年人一樣描述自身癥狀，而且兒童肺部及神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育尚不完善，出現(xiàn)癥狀后易被誤診為呼吸道疾病及神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，進(jìn)而會(huì)影響兒童肺動(dòng)脈高壓的診斷。故，作為兒科醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)兒童肺動(dòng)脈高壓的早期篩查，在一些輔助檢查手段上，比如心導(dǎo)管檢查。兒童相較于成年人需要面對(duì)更大的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)年齡越小兒童的重視，加強(qiáng)對(duì)心血管系統(tǒng)疾病的篩查，及早發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的存在。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患兒早期癥狀的宣教，讓家屬盡早認(rèn)識(shí)到肺動(dòng)脈高壓的早期癥狀，盡快就診，早期干預(yù)，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳群，張?chǎng)?，李培，?超聲心動(dòng)圖對(duì)兒童肺動(dòng)脈高壓的病因分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2020，36（11）： 995-997.

[2] 蔣民選.小兒高原性心臟病[J].西藏醫(yī)藥，1977（2）： 160-165.

[3] 徐愛麗.小兒高原性心臟病的研究進(jìn)展[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32（11）：1172-1173.

[4] 祁生貴，吳天一.慢性高原病診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)研究[J].高原醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（4）：1-11.

[5] 楊媛華.《中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南（2021版）》解讀——肺動(dòng)脈高壓的診斷[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2021，41（8）：696-699.

[6] 段永建，易群.肺動(dòng)脈高壓病因及治療研究進(jìn)展[J].西部醫(yī)學(xué)，2016，28（8）：1178-1180，1185.

[7] 張明杰，徐卓明.《中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南（2021版）》解讀——兒童肺動(dòng)脈高壓[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2022，42（3）：206-209.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三次全國(guó)高原醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)討論會(huì).我國(guó)高原病命名、分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].高原醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（3）：9-11.

[9] 彭威，肖云彬.兒童與成人肺動(dòng)脈高壓差異的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2023，28（2）：261-265.

[10] Sahin Cihangir，Pamukcu Ozge.Serum Cystatin C： A Potential Biomarker in Pulmonary Hypertension in Children.[J].Indian journal of pediatrics， 2023，35（2）：109-112.

[11] 杜雙雙，步睿，王曉云.超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的研究進(jìn)展[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2019，11（7）：892-894.

[12] 牛佳慧，李琳，沈國(guó)雙，等.高原性心臟病的研究進(jìn)展[J].高原醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（3）：59-64.