改良克氏針臨時固定在股骨粗隆間骨折PFNA 內固定術中的應用*

齊廣明，楊玉婷，陳沖偉，楊玉峰，陶春燕，苗晉軍

（新鄉市第二人民醫院骨科，河南 453000）

股骨粗隆間骨折發病率呈逐年增加趨勢,約占全身骨折4%,髖部骨折36%[1]。保守治療股骨粗隆間骨折難以獲得理想效果,患者易發生并發癥。股骨近端髓內釘（proximal femur intramedullary nail,PFNA）內固定術是治療股骨粗隆間骨折常用手術,具有用時短、術后并發癥少、骨折愈合率高等優點,但有可能骨折復位效果不理想,合并基礎疾病的高齡患者單獨應用PFNA 內固定術可能增加圍術期風險[2]。改良克氏針臨時固定操作簡單,具有定位準確、創傷小等優點,輔助PFNA 內固定術可提高骨折復位效果。本文選擇我院2021 年1 月—2022 年1 月收治的股骨粗隆間骨折患者96 例,評估改良克氏針用于PFNA 內固定術中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 股骨粗隆間骨折患者96 例,采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各48 例。觀察組男性28 例,女性20 例,年齡65～85 歲,平均75.50±5.63 歲;對照組男性29 例,女性19 例,年齡66～87歲,平均75.41±5.35 歲;兩組患者性別、年齡比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入標準:（1）符合股骨粗隆間骨折診斷標準[3];（2）新鮮骨折;（3）符合PFNA 內固定術適應證。排除標準:（1）原發性骨腫瘤、腫瘤轉移性病理骨折;（2）免疫系統嚴重疾病、重度感染。本研究經我院醫學倫理委員會批準,患者及家屬知情同意。

1.2 手術方法 實施神經阻滯和非插管喉罩全麻,患者取健側臥位,健側屈髖、屈膝60°,固定架固定體位,常規消毒、鋪設無菌巾。手法牽引行患肢外展外旋,逐步內收內旋,在C 型臂X 線機透視下調整骨折端至復位滿意。對照組:單純行PFNA 術。在大粗隆近端約5 cm 處作一長度為4 cm 切口,逐層切開組織。在C 型臂X 線機透視定位下在大轉子頂點偏內側前中1/3 處置入導針,順導針方向開口,電鉆充分擴髓,插入主釘。透視確認主釘插入深度滿意后,應用導針順側方瞄準器鉆入股骨頸,確認位置、深度合適后,沿著導針置入合適的螺旋刀片,鎖緊刀片。置入遠端螺釘,擰入主釘帽,沖洗術口,逐層縫合。觀察組:在PFNA 術中應用改良克氏針。在股骨大粗隆下外側股骨前方皮質經股骨頸方向置入2 枚2.0 mm 克氏針,臨時固定骨折斷端,正位透視下2枚克氏針置入股骨頭中,側位透視下2 枚克氏針置入股骨頭前方。隨后的手術操作同對照組,若主釘置入時有阻擋,則需將阻擋的克氏針拔出,鎖緊螺旋刀片后拔出臨時固定克氏針。

1.3 觀察指標 （1）術中指標:手術時間、術中出血量及術中透視次數。術中出血量估算方法:通過術前體質量、術前血容量、術中失血估算值和術后體質量進行推算。具體公式如下:出血量（mL）=（術前體質量-術后體質量）×（1-術前血容量）+術中失血估算值。（2）髖關節功能及疼痛程度:采用Harris 髖關節功能評分評估患者術前及術后1 個月髖關節功能,總分100 分,評分越高,髖關節功能修復越好。采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評估患者術前及術后1 個月疼痛情況,分值0～10 分,0 分為無疼痛,10 分為難以忍受的劇烈疼痛,評分越高疼痛程度越重。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以±s 表示,組間比較采用t 檢驗;計數資料以n（%）表示,組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、透視次數少于對照組,差異均具有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組術中指標比較

2.2 兩組Harris 評分及VAS 評分比較 術前兩組Harris 評分、VAS 評分差異均無統計學意義（P＞0.05）;與術前比較,兩組術后1 個月Harris 評分增高,VAS 評分降低,差異均有統計學意義（P ＜0.05）,觀察組術后1 個月Harris 評分高于對照組,VAS 評分低于對照組,差異均具有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組Harris 評分及VAS 評分比較 分

3 討論

股骨粗隆間骨折好發于老年群體,患者多合并基礎疾病,保守治療病死率較高,其原因在于長期臥床使得基礎疾病越來越嚴重,還可能發生褥瘡、深靜脈血栓等并發癥。目前公認PFNA 內固定術是治療股骨粗隆間骨折的有效方法[4],該術式創傷較小,術后第1 天患者即可開始下床活動,達到盡早下床活動的目的。骨折部位要盡量做到解剖復位,優良的復位至關重要[5],復位欠佳導致的內固定失敗風險是復位良好患者的3 倍。術中因受骨折類型與手術條件的限制,特別是在沒有骨科牽引床的條件下,復位后很容易發生骨折再移位[6]。非解剖復位會增加骨折向遠端內、外側滑移的可能,使得骨折斷端接觸面積縮小,甚至發生術后內固定相關并發癥[7]。有效的復位和臨時固定對股骨粗隆間骨折患者非常重要,能最大程度提高手術成功率。特別是較為復雜的骨折類型及肥胖患者,克氏針能維持骨折復位,操作較簡便,無需其他切口。

本研究結果顯示,與對照組比較,觀察組手術時間更短,術中出血量更少,透視次數更少,差異均具有統計學意義（P＜0.001）。與術前比較,兩組術后1個月Harris 評分增高,VAS 評分降低,差異均有統計學意義（P＜0.001）,觀察組術后1 個月Harris 評分高于對照組,VAS 評分低于對照組,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。說明在PFNA 內固定術中應用改良克氏針效果良好,可縮短手術時間,減少術中出血和透視次數,改善患者髖關節功能,緩解術后疼痛。

在PFNA 內固定術中應用改良克氏針需要注意事項:（1）克氏針2 枚應盡量偏前、偏后置入,理想通道為in-out-in式,克氏針近端借助股骨粗隆部進入后偏離的股骨頸,置入股骨頭前方,可維持堅強的把持力,達到較理想的復位。（2）置入主釘時需繼續應用克氏針固定,主釘置入后才拔出全部克氏針。（3）克氏針有阻擋說明克氏針未完全靠股骨前側、股骨后側,需調整克氏針位置。（4）拔除克氏針時如與主釘有摩擦,應使用老虎鉗拔除,切勿用電鉆高速旋出,以防克氏針斷裂。