多學科團隊教學法在兒科早期臨床實踐中的應用

薛仁杰,唐維兵,,周小冬,葛許華

(南京醫科大學:1.兒科學院;2.附屬兒童醫院,江蘇 南京 210008)

早期臨床實踐是指讓低年級醫學生提前進入醫院參與部分醫療活動,有助于學生提前了解職業規劃、健全臨床思維與鞏固理論知識、提高醫學生學習興趣和醫學人文素養[1-2]。南京醫科大學從2012年開始,在新入學兒科專業醫學生中開展入學后早期接觸臨床、感知醫學的實踐教育活動,組織新生參觀附屬兒童醫院,指導他們全面觀察醫院環境,并參加適當的醫院志愿活動,激發學生專業學習動力。同時,為了讓學生初步了解疾病診治流程,增強對臨床的感性認識,學院面向大一學生開設《初級兒科臨床實踐》課程。課程團隊積極開展課程改革,將多學科團隊(Multi-disciplinary Team, MDT)教學法融入《初級兒科臨床實踐》教學,通過案例引入、翻轉課堂等方式,吸引學生興趣,希望打造以學生為主導、能發揮學生主觀能動性、有品牌效應的實踐課程,讓學生設身處地去體驗患者的感受,培養低年級兒科醫學生的職業榮譽感和責任心,堅定其對兒科專業的歸屬感和認同感。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年5—6月學習《初級兒科臨床實踐》課程的2021級五年制兒科(60人)及5+3一體化臨床醫學兒科方向(60人)學生作為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 課程改革

《初級兒科臨床實踐》課程為面向兒科專業大一學生的早期臨床實踐課程,主要由臨床醫生擔任帶教教師,帶領學生參觀各個病區、實驗室,為學生們介紹科室環境、收治病種、最新的臨床及科學研究技術,讓學生對醫生的工作日常、患者的就醫流程等有一定程度的理解,最終考核評價依據學生平時表現及學期末上交的個人總結。2021年,課程團隊組織《初級兒科臨床實踐》集體備課會,醞釀課程改革,明確課程目標、教學團隊,規范授課流程,并邀請專家點評,2022年初步決定在原有的病區、實驗室參觀教學的基礎上,將MDT教學法融入《初級兒科臨床實踐》課程教學。選取脊髓性肌萎縮癥(Spinal muscular atrophy, SMA)作為案例,前期在呼吸科、血液科、神經內科、重癥醫學科、兒童保健科、圍產醫學、康復科、新生兒外科、骨科以及實驗室等各科室的參觀學習中,帶教教師為學生們講解SMA在不同系統的臨床表現,讓學生了解SMA治療藥物諾西那生鈉研發及進入醫保的過程,并帶領學生觀摩諾西那生鈉鞘內注射等操作,使學生對SMA的診斷和治療有了初步、直觀的認識。隨后,將學生分成6個小組,并指定每組指導教師,圍繞SMA患兒的具體案例,從不同學科角度提出診斷、治療、康復、預防接種和心理支持的措施,形成對臨床診療工作的初步認識。最后,組織翻轉課堂及多學科討論,由每組派出學生作為代表,以學生為主體,分別講解典型SMA在神經內科的就診過程、分子遺傳學在SMA疾病診斷中的重要價值、SMA重癥呼吸管理、營養管理、康復評定和治療、SMA患兒預防接種等,邀請指導教師及專家點評,最終考核評價依據學生平時表現、翻轉課堂表現、教師和組長對學生的評價。本課程還積極探索了疫情下的臨床實踐課程的線上教學新方式。

1.2.2 問卷調查

設計《初級兒科臨床實踐》課前問卷和課后問卷,除姓名、性別、專業等基本信息外,問卷主要內容還包括對兒科專業是否感興趣、對兒科醫生工作內容等了解程度、認為課程應該安排在什么時間等等,通過前后比較,了解學生們學習《初級兒科臨床實踐》前后對兒科專業的興趣、了解情況等差異。調查學習《初級兒科臨床實踐》后學生們對課程教學、考核等方式的滿意度。

1.3 統計方法

應用SPSS 21.0軟件對相應數據進行錄入及分析。計數資料以例數(百分比)表示,有序資料組間比較采用秩和檢驗,無序資料組間比較采用χ2檢驗,P<0.05即有統計學意義。

2 結果

2.1 基本信息

回收《初級兒科臨床實踐》課前問卷112份,回收《初級兒科臨床實踐》課后問卷116份,匹配課前及課后問卷,最終納入112人,其中男性59人(占52.7%),女性53人(占47.3%);五年制兒科57人(占50.9%),5+3一體化臨床醫學兒科方向55人(占49.1%)。

2.2 前后比較

2.2.1 學習前后對兒科專業的興趣差異

學習《初級兒科臨床實踐》課程前,多數學生對兒科專業有興趣(36.6%)或有一點興趣(25.0%),學習后,有41.1%學生對兒科專業非常有興趣,25.0%學生對兒科專業比較有興趣,即學習后學生對兒科專業的興趣明顯高于學習前,差異有統計學意義(Z=4.527,P<0.001),見表1。

表1 學習《初級兒科臨床實踐》前后對兒科專業的興趣差異[n(%)]

2.2.2 學習前后對兒科的了解情況差異

學習《初級兒科臨床實踐》后,學生們對國家健康發展戰略、我校兒科辦學歷史、兒科醫生職業前景、兒童醫院診療環境、兒科醫生工作內容、兒童醫院科室職能、兒科常見疾病、兒科患者就醫流程和患兒家長就醫心理等情況都較學習前有了更深層次的了解,差異有統計學意義(P<0.001),見表2。

表2 學習《初級兒科臨床實踐》前后對兒科的了解情況比較[n(%)]

2.2.3 學習前后認為醫學生應該學習的內容差異

學習《初級兒科臨床實踐》課程前,只有67.9%學生認為醫學生應該學習人文社會科學方面的內容,學習后,84.8%學生認為醫學生應該學習人文社會科學方面的內容,較前明顯增加(χ2=8.922,P=0.003)。此外,學生認為醫學生應該學習的內容還包括基礎醫學知識、臨床及預防醫學知識、臨床操作技能、醫學倫理,學習前后沒有明顯差異,見表3。

表3 學習《初級兒科臨床實踐》前后學生認為醫學生應該學習的內容差異[n(%)]

2.2.4 學習前后認為課程開設時間差異

對于《初級兒科臨床實踐》課程開設時間安排,學習前,66.1%學生認為每學期均應開設,19.6%學生認為該門課程應在大一開設,學習該課程后,52.7%學生認為每學期均應開設,31.3%學生認為該門課程應在大一開設,但差異沒有統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 學習《初級兒科臨床實踐》前后學生認為課程應開設時間[n(%)]

2.3 課程滿意度調查

半數以上學生對課程整體情況、多學科討論的教學方式、線上的教學形式和考核方式都非常滿意,見表5。從選取的案例SMA疾病本身而言,有75%學生對疾病診斷過程有了更深層次的認識,73.2%學生對疾病治療過程有了更深層次的認識,67.9%學生對疾病康復過程有了更深層次的認識,58%學生對分子遺傳學在疾病診斷中價值有了更深層次的認識,46.4%學生對醫保政策有了更深層次的認識。從課程整體而言,通過學習,有93.8%學生對醫療環境設施和醫療工作流程有了感性認識,90.2%學生感受到醫生日常工作的辛苦,79.5%學生認為該課程的開設有助于基礎聯系臨床,75%學生認為該課程的開設激發了學習熱情、初步培養了臨床思維。

表5 《初級兒科臨床實踐》課程滿意度調查[n(%)]

3 討論

3.1 早期臨床實踐開設必要性

在我國,醫學生生源多來自高中畢業生,往往對醫生這個職業抱有理想化的熱情,但對職業現狀認知不足。另外,我國當前醫學教育按基礎醫學課程、臨床醫學課程及臨床見習、實習“三段式”進行,學生前期,尤其是大一學年,在學校的課程以公共課程為主、只穿插少部分醫學基礎課程,且以細胞、分子層面為主,很難對臨床有直觀的認識。有研究探討我校兒科學專業學生職業認同及影響因素,發現學生職業認同處于中等偏上水平,但職業認知、職業承諾維度得分較低,將對未來兒科人才培養和儲備造成不利影響[3]。廣州醫科大學調查兒科方向學生專業思想教育狀況,也發現兒科方向醫學生專業認同感及社會責任感不強[4]。有研究指出早期接觸臨床輔助科室實踐有助于培養醫學生團隊合作能力,提高職業認同感[5]。本研究發現,學習《初級兒科臨床實踐》后,學生對兒科專業的興趣明顯高于學習前,對國家健康發展戰略、我校兒科辦學歷史、兒科醫生職業前景、兒童醫院診療環境、兒科醫生工作內容、兒童醫院科室職能、兒科常見疾病、兒科患者就醫流程等情況都較學習前有了更深層次的了解(P<0.001)。由此看來,開展早期臨床實踐,有助于學生盡早接觸兒科醫療環境,使其在學習理論知識的同時對臨床工作進行初步體驗,在臨床實踐中不斷強化職業認知。

3.2 早期臨床實踐內容和時間安排

內容方面,丁波泥等[6]調研發現早期接觸臨床見習內容中,學生對于醫生工作基本內容、病房常規工作流程、病歷書寫要求、問診基本內容、了解醫患關系、觀摩手術、技能操作、臨床技能中心模擬訓練的認同率均大于70%,而對醫院政策與法規、護理內容的認同率為50%～60%。在本研究中,學習《初級兒科臨床實踐》后,有80%以上學生都認為醫學生應學習的內容包括基礎醫學知識、臨床及預防醫學知識、臨床操作技能、醫學倫理和人文社會科學等相關內容,另外,學生希望能有更多關于醫生工作內容、看病流程、工作環境、醫院晉升制度、薪資等方面的介紹。

時間方面,不同院校開展早期臨床實踐的時間不同,如本研究中南京醫科大學面向大一學生開設《初級兒科臨床實踐》課程,徐州醫科大學也在學生第一年學習中引入了早期接觸臨床的實踐教學工作[7]。而天津醫科大學自2012年起開設早期接觸臨床實踐訓練,貫穿于第一至第五學期,以醫生人文素養培養為核心,設置職業情感與職業感知培養(含臨終關懷)、健康促進與預防醫學、臨床科研素養訓練以及臨床基本技能訓練四大模塊[8],如將早期接觸臨床課程與系統解剖學課程聯合開設,配合系統解剖學教學內容安排實踐操作內容,形成從理論到實踐、討論再到理論的閉環式教學,加深了學生對解剖學結構的記憶[9]。

筆者認為,低年級醫學生尚未開始臨床專業課程的學習,對于疾病認知來源于自身見聞,若早期接觸臨床見習內容過于專業化,很有可能影響后續學習,因此在此期,帶教教師主要是讓學生對臨床工作有初步認知,培養醫學生的愛傷關懷意識及醫學人文素養,提高其對兒科專業的職業認同感以及增強其后續學習專業知識的興趣。而對于《初級兒科臨床實踐》課程開設時間安排,調查發現半數以上學生認為每學期均應開設,希望接下來的每學期能夠繼續開設課程,后期也將納入課程改革整體考慮。

3.3 MDT教學模式應用于早期臨床實踐教學

MDT教學模式,源于多學科診療模式,是指多學科專家圍繞某一病例進行討論,在綜合多學科意見的基礎上為患者提出最佳的治療方案,常用于腫瘤等疾病的治療,后逐漸引入臨床醫學教育領域,如骨腫瘤疾病[10]、肝癌臨床教學等[11]。在本課程中,應用MDT教學模式,以真實SMA案例為核心、學生為主體,通過讓學生模擬MDT團隊成員,激發學生學習興趣,引導學生將基礎與臨床結合、多學科知識點融合匯總,培養低年級學生對臨床的基本認識,提高兒科專業認同感和歸屬感。教學內容方面,精心選擇SMA作為教學案例,SMA作為罕見病,在三甲醫院并不罕見,因其本身有各個系統的癥狀[12],與各科室均有關聯,因此非常適合作為多學科團隊教學案例,學生掌握SMA的治療康復手段,可觸類旁通,有助于掌握松軟兒治療及康復技巧,通過學習,半數以上學生對SMA疾病診斷過程、治療過程、康復過程及分子遺傳學在疾病診斷中的價值有了更深層次的認識。后期,課程團隊將在此基礎上,進一步改進教學方法,彰顯多學科融合的優勢,通過引入轉化研究機構、企業等方式,完善多學科、跨行業實踐教學體系,全面提升兒科學生綜合素質[13]。

3.4 早期臨床實踐中醫學人文素養的養成

醫學人文教育融合了醫學及人文教育兩個重要方面,具體包括醫學心理學、醫學倫理學及衛生法規等,目前醫學人文教育面臨的主要問題包括,醫學生和學校對人文教育重視不夠、課程設置不合理、教學模式單一、師資力量薄弱等[14]。筆者認為醫學人文教育不應僅局限于某幾門課程,而是應該讓學生從平時的理論和實踐學習中耳濡目染,逐漸形成一種習慣或共識。本課程從疾病給患兒和家庭造成的痛苦、經濟負擔和社會負擔、醫保政策等方面充分挖掘思政元素,如“SMA治療藥物諾西那生鈉經過8輪談判納入醫保,價格從原來的70萬元一針降到約3.3萬元”涉及醫保政策等,有助于增強學生的醫學人文素養。本研究中,學習《初級兒科臨床實踐》課程前,只有67.9%學生認為醫學生應該學習人文社會科學方面的內容,學習后,84.8%學生認為醫學生應該學習人文社會科學方面的內容,較前明顯增加。

4 結語

學習《初級兒科臨床實踐》后,學生對兒科專業的興趣和了解度明顯提升,在《初級兒科臨床實踐》課程教學中融入多學科團隊教學有助于提高學生專業認同感,培養醫學人文素養和臨床思維能力。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

作者貢獻聲明薛仁杰:研究設計和實施,統計分析和論文撰寫;唐維兵、周小冬、葛許華:研究方案指導,論文修改。