68 例膽道閉鎖肝門-空腸吻合術術后并發(fā)膽管炎患兒的護理

陳穎 郭路

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

膽管炎是膽道閉鎖肝門-空腸吻合術（Kasai 術）后常見的嚴重并發(fā)癥，其特征為發(fā)熱（體溫＞38.5 ℃）、無膽汁便和血培養(yǎng)陽性，發(fā)生率在40%～93%[1]。一般在術后1 年內發(fā)病[2]。發(fā)病越早，膽管病變程度越重，每發(fā)作1 次，肝臟纖維化程度隨之加重[3]。研究[4]表明，復發(fā)性發(fā)作最終仍然約有50%患兒需要肝臟移植，嚴重影響了患兒的生存質量。Kasai 手術后膽管炎診斷標準[5]：①無其他部位感染的發(fā)熱（＞38.5 ℃）；②進行性黃疸加重；③大便顏色變淺；④感染指標升高。早期膽管炎發(fā)生在術后1 個月內，此時肝門部膽管切斷處吻合口尚未愈合，局部形成水腫、肉芽，吻合口瘢痕形成，使膽汁引流減少，甚至發(fā)生肝門部膽管梗阻。多數(shù)患兒死于持續(xù)性黃疸或反復的膽管炎。而發(fā)生晚期膽管炎時，肝門吻合口已生長良好，不易造成肝門部的膽管梗阻。但反復發(fā)作的晚期膽管炎可引起門靜脈高壓。我科于2021 年1 月至2022 年1 月收治68 例膽道閉鎖Kasai 術后并發(fā)膽管炎患兒，經(jīng)積極治療及護理取得滿意效果。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組68 例膽道閉鎖Kasai 術后并發(fā)膽管炎患兒，男31 例，女37 例，月齡2～8 個月。所有患兒均經(jīng)術中膽道造影、肝活檢及術后病理檢查明確診斷為膽道閉鎖。手術術式采用經(jīng)典膽腸吻合術和肝門空腸吻合術，手術在全國多地醫(yī)院完成。所有患兒均為首次Kasai 手術。術前膽道閉鎖分型：I 型8 例，II 型7 例，III 型53 例。早期膽管炎16 例，晚期膽管炎52例；偶發(fā)膽管炎48 例，頻發(fā)膽管炎20 例。入院后進行健康評估，所有患兒均有全身皮膚、黏膜黃染。46例患兒大便呈白陶土樣，42 例患兒有不同程度的發(fā)熱（38.0～40.0 ℃）。實驗室檢查均有不同程度的肝功能異常。丙氨酸氨基轉移酶（ALT）（131.9±79.4）U/L、天門冬氨酸轉移酶（AST）（153.2±84.8）U/L、總膽汁酸（BA）（90.2±34.6）mol/L、直接膽紅素（CB）（87.7±49.3）μmol/L。經(jīng)過治療后，本組患兒臨床癥狀（體溫平穩(wěn)、大便顏色轉為黃色、黃疸消退或減輕等）以及實驗室檢查結果較前好轉。肝功能化驗ALT（80.1±52.5）U/L，AST（85.8±45.5）U/L，BA（36.5±14.8）mol/L，CB（29.9±20.9）μmol/L，好轉出院。隨訪追蹤結果中58 例患兒肝功能化驗結果均較出院前呈下降趨勢。10 例患兒再次出現(xiàn)膽管感染進行了住院治療，其中5例患兒由于膽管炎反復發(fā)作，出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，且出現(xiàn)色淺大便和尿色加深，進行肝移植術。

2 護理

2.1 發(fā)熱的護理

發(fā)熱是膽管炎患兒的典型癥狀之一。膽管炎的患兒宜采用物理方法降溫，忌用藥物降溫，以免加重肝臟的負擔[6]。本組42 例發(fā)熱患兒遵醫(yī)囑給予溫水擦浴聯(lián)合冰袋冷敷物理降溫。用32～34 ℃的溫水對患兒的頸部、雙側上肢、腋下、背部、雙下肢等部位進行擦浴。擦拭力度均勻，以局部皮膚微紅為宜，擦浴時間控制在15 min 以內。禁止對患兒的后頸、胸前區(qū)、腹部和足底進行擦浴。同時密切觀察患兒反應，如有發(fā)抖、寒戰(zhàn)等情況發(fā)生，立即停止擦浴。擦浴后將冰袋用毛巾包裹后放置于患兒的額頭輔助降溫。注意觀察冰塊融化的程度，隨時更換冰袋。嚴密觀察患兒體溫變化，尿量及精神狀態(tài)。出現(xiàn)尿少、厭食、乏力、嗜睡等癥狀及時通知醫(yī)生給予處理。經(jīng)物理降溫后，38 例患兒體溫≤38.0 ℃，精神反應可，尿量正常，尿色清。4 例患兒體溫仍≥38.5 ℃，精神反應弱，排尿次數(shù)較前減少，尿色呈濃茶樣。遵醫(yī)囑給予電解質注射液靜脈輸注治療后體溫≤38.0 ℃。

2.2 體位管理

本組68 例患兒入院后均遵醫(yī)囑實施了斜坡臥位的體位管理。將患兒床頭抬高角度≥35°呈斜坡狀，使其頭部、胸部抬高，腹部自然伸展，促進胃排空，減少嗆奶、嘔吐的發(fā)生。68 例患兒斜坡臥位持續(xù)保持至出院，保持患兒的胃部處于較低水平，利于喂養(yǎng)后患兒胃內空氣的排出。睡眠時保持患兒上身略高的左側斜坡臥位，防止食物返流[7]。68 例患兒住院期間均未發(fā)生嗆奶、嘔吐等現(xiàn)象。

2.3 靜脈血管通路的管理

建立和維護良好功能的血管通路對于膽管炎患兒非常重要，患兒血管細、壁薄，靜脈輸液容易發(fā)生外滲等并發(fā)癥。同時膽管炎患兒免疫力低，有導管存在時更容易發(fā)生導管相關性血流感染[8]。本組68 例患兒住院時間均大于2 周，抗生素使用周期在2～4周，頻次為q 8 h 或q 6 h。68 例患兒在入院24 h 之內均完成靜脈評估，根據(jù)患兒血管情況、預計治療周期，在滿足治療的前提下，選擇管徑最細、管腔數(shù)量最少、創(chuàng)傷性最小的血管通路裝置。65 例患兒置入24 G 靜脈留置針，2 例患兒靜脈留置針輸液治療3天后置入頸內中心靜脈置管（CVC），1 例患兒于入院當天置入經(jīng)外周靜脈中心置管（PICC）。所有患兒均順利完成靜脈治療，未發(fā)生血管通路裝置并發(fā)癥。

2.4 皮膚護理

本組68 例患兒均存在不同程度的皮膚黃染，日常護理中保持患兒皮膚清潔、干燥，禁止使用堿性用品清潔皮膚。血清膽紅素升高，常會出現(xiàn)皮膚瘙癢不適，患兒哭鬧時易抓破皮膚[9]。本組5 例患兒伴有皮膚瘙癢，有抓撓皮膚的情況，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑涂抹皮膚瘙癢部位1 天3 次，并剪短指甲。3 例患兒出現(xiàn)了抗生素相關性腹瀉（antibiotic-associated diarrhea，AAD）[10]。便后用溫水清潔局部皮膚后給予涂抹賽膚潤。所有患兒均未發(fā)生皮膚抓傷以及皮膚破損。

2.5 用藥護理

本組患兒住院后均進行血微生物培養(yǎng)及肛拭子培養(yǎng)。血培養(yǎng)及肛拭子培養(yǎng)結果37 例為陽性，其中5 例為多重耐藥大腸埃希菌，32 例為肺炎克雷伯菌。本組16 例患兒在初始治療時遵醫(yī)囑給予哌酮舒巴坦鈉治療，52 例患兒在初始治療時遵醫(yī)囑給予碳青霉烯類抗生素或與其他抗生素聯(lián)合應用。采用輸液泵分次間歇靜脈給藥。配制抗生素過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，液體現(xiàn)用現(xiàn)配。

2.6 耐藥菌感染的護理干預

Kasai 手術已成為目前膽道閉鎖患兒最有效的治療手段，且其手術治療水平和圍手術期護理等方面積累了豐富的臨床實踐經(jīng)驗，但是在Kasai 術后早期滯留ICU 期間仍是感染多重耐藥菌的高發(fā)階段[11]，影響患兒的預后，甚至威脅患兒生命。本組患兒均于入院24 小時內留取血培養(yǎng)及肛試子檢測，37 例存在耐藥菌感染，以超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌目細菌（extended-spectrum beta-lactamaseproducing Enterobacterales,ESBL-PE）為主，如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。有研究[12]報道，亞洲兒童ESBLPE 的血流感染率為7%，新生兒的病死率為36%。因此，防控ESBL-PE 感染的措施應高度重視。本組37 例耐藥菌感染患兒均給予單人間居住及接觸隔離。醫(yī)務人員執(zhí)行操作護理時穿隔離衣、戴手套，涉及噴濺性操作時戴面屏或護目鏡。診療、護理用品專人專用。不能做到專人專用的，如心電圖機等用后及時用1 000 mg/L 有效氯擦拭消毒。嚴格執(zhí)行標準預防可有效防控多重耐藥菌感染[13]。患兒病室門口放置免洗手消毒劑及洗手示意圖，提高家屬及醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識。患兒產(chǎn)生的生活垃圾按照醫(yī)療垃圾處理。37 例患兒連續(xù)2 次耐藥菌培養(yǎng)均為陰性后解除接觸隔離，感染得到了有效控制。

2.7 家庭參與式照護

患兒家長在膽道閉鎖Kasai 術后居家護理康復中扮演著重要的角色[14]。責任護士與患兒家長建立良好的溝通，給予健康宣教并及時評估相關知識掌握情況，強化家長對膽道閉鎖Kasai 術后并發(fā)膽管炎護理相關知識的掌握程度。提高其知信行水平。同時護理人員充分了解患兒的愛好，指導家長和患兒一起唱歌、講故事，播放患兒喜歡的動畫片等，降低患兒對于護理操作的恐懼感，減少哭鬧，提高依從性。減輕家長的心理壓力及焦慮。

2.8 互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理服務

本組患兒出院前家長加入科室膽管炎患兒微信群，由我科醫(yī)生和護士于出院后1 周、1 個月、3個月、6 個月進行視頻隨訪、電話隨訪，督導患兒家長的護理，囑其按時復診。不定期推送飲食、用藥、護理等相關健康知識，隨時為患兒家長答疑解惑，緩解其焦慮與不安的負面情緒。

3 小結

膽道閉鎖Kasai 術后并發(fā)膽管炎患兒嚴重影響了患兒及其家庭的生活質量，做好發(fā)熱的護理，避免引發(fā)熱性驚厥等，給予體位的管理，避免嗆咳以及返流等，注意靜脈血管的管理防止發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥，合理使用抗生素，做好耐藥菌管理，加強皮膚管理，以免破潰引發(fā)感染等，鼓勵家長參與到患兒的日常護理工作中，可以提高患兒配合治療及護理的依從性。