“互聯網+”延續性護理在維持性血液透析患者中的應用

高敏 康艷 錢惠艷 李靜 曹志丹

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

維持性血液透析（MaintenanceHemodialysis，MHD）是終末期慢性腎衰竭患者的重要腎臟替代療法之一，全球每年有100多萬的患者接受血液透析治療[1]。20%～50%的慢性腎臟病患者會出現營養不良及代謝紊亂[2]，導致透析并發癥的發生，嚴重影響患者的透析充分性和生活質量。隨著現代信息技術的發展，借助信息技術對患者實施護理管理成為研究熱點。血液透析患者為門診患者，透析間期的患者管理一直是血液透析護理管理的重點。傳統的護理干預模式局限于發布式、說教式傳播，缺乏和患者之間的互動和溝通，使患者自理能力難以形成，健康行為無法長期堅持[3]。以“互聯網+”為基礎的信息平臺，為血液透析患者延續性護理理念與護理模式實踐提供了強有力的工具和載體，借助“互聯網+”進行延續護理可彌補一般延續護理的不足，滿足慢性病患者多樣化的護理需求[4]，使護理服務在一定程度上突破了人力、物力、時間和空間上的局限。本研究將基于互聯網平臺的延續性護理用于維持性血液透析患者，觀察其對患者生活質量和自我管理能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年4月至10月在我院血液透析中心進行維持性血液透析患者100例。納入標準：①慢性腎臟病Ⅳ～Ⅴ期患者，血液透析治療≥3個月且每周進行血液透析治療3次，每次4小時；②年齡18～65歲；③初中以上文化程度；④具有正常的溝通、交流能力，并能夠使用微信。排除標準：①合并嚴重并發癥，如嚴重感染、惡性腫瘤及其他疾病；②近期內服用抗焦慮、抑郁藥物者；③有精神疾病者。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組50例。本研究通過醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

實施常規血液透析護理程序，包括：患者一般狀況和血管通路評估；每次透析時對患者進行疾病知識的健康宣教，如透析過程中低血壓、低血糖的預防，動靜脈內瘺的自我檢測方法等；做好患者的心理護理，發放健康教育宣傳手冊，手冊內容主要包括患者的血管通路護理、飲食、用藥護理、血液透析常見并發癥的預防及護理等內容。

1.2.2 觀察組

開展基于互聯網平臺的延續性護理服務，干預時長為6個月。

①組建干預小組。干預小組由1名護士長、1名主管醫生和4名責任護士組成。護士長任組長，責任護士為N2級以上護士。每季度進行小組會議，責任護士匯報患者的血管通路及化驗情況。責任護士負責患者的每季度化驗結果統計與記錄，協助醫生制定下一步的診療計劃，并對患者進行個體化的指導。

②建立微信群，通過微信群對患者進行居家管理，與患者實時進行溝通，為患者答疑解惑。查閱患者的化驗檢查數據，與患者進行溝通，進行飲食指導。患者在院外遇到任何問題，如內瘺震顫突然消失、導管出口處滲血、體質量增加過多等，及時與責任護士溝通，責任護士給予指導，并協助解決。請治療效果較好的患者現身說法，分享配合治療的過程和心得體會。

③每月組織1次線上健康宣教會，時間為每個月月末周日晚19:00～20:00，每次30～60 min。小組成員共同制定講課計劃，由醫生和組長進行線上授課，邀請營養科醫生與心理科醫生共同參與。健康宣教課程內容見表1。

表1 健康宣教課程計劃表

④利用互聯網媒介宣傳平臺，建立科室腎臟病管理中心微信公眾號和網頁，每2周發送血液透析專業科普宣教知識，內容采取文字、圖片、語音、視頻等多種形式。觀察組患者輸入個人ID號即可觀看，隨時進行瀏覽，內容包括血管通路的護理、血液透析患者如何飲食、如何進行體育運動、正確服用降磷藥物等，并可留言、評論或互動。

⑤開展互聯網醫院服務，在線進行護理問診、專科復診、疑難護理問題會診等服務，由專業的血液透析醫生和干預小組成員為患者進行血管通路維護的相關問題、患者飲食及營養問題的解答，解決血液透析患者居家過程中出現的問題。

1.3 評價指標

1.3.1 簡明健康狀況調查問卷（SF-36）

問卷由美國波士頓健康研究所研制，包括生理機能（10個條目）、生理職能（4個條目）、軀體疼痛（2個條目）、一般健康狀況（5個條目）、活力（4個條目）、社會功能（2個條目）、情感職能（3個條目）、精神健康（5個條目）8個維度及1項健康指標36個條目，第1個條目是自我健康變化的評價條目，不計入總分，前4個維度定義為生理健康維度（PHC），后4個維度定義為心理健康維度（MHC）。維度得分換算公式如下：維度得分=（實際分值-該維度可能的最低分數）/（該維度可能的最高分數-可能的最低分數）×100，總分0～100 分，得分越高，生存質量越好。該量表具有良好的分半信度和量表聚合效度[5]。

1.3.2 血液透析自我管理量表

該量表由中國臺灣學者宋藝君[6]編制，李慧等[7]對其進行調試和信效度檢測。量表包括伙伴關系、問題解決、情緒處理、執行自我護理4個維度20個條目，采用Likert 4級評分法，從不、偶爾、經常、總是對應分值為1～4分，總分20～80分，得分越高，患者自我管理能力越高。

1.3.3 相關實驗室指標

收集患者干預前及干預6個月后的血紅蛋白、血清白蛋白、尿素氮、血鉀、血鈣、血磷等指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 對數據進行分析。SF-36、自我管理量表得分及實驗室指標經正態性檢驗符合正態分布，采用表示，組間比較采用t 檢驗。患者一般資料采用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、性別、原發疾病等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 干預前后兩組患者生活質量的比較

干預前，兩組患者生活質量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者生活質量均較干預前提高，且觀察組優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預前后兩組患者生活質量得分比較

2.3 干預前后兩組患者自我管理量表得分的比較

干預前，兩組患者自我管理能力比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者自我管理能力均較干預前提高，且觀察組優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預前后兩組患者自我管理量表得分比較

2.4 干預前后兩組患者相關實驗室指標的比較

干預前，兩組患者實驗室指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）,干預后，觀察組血紅蛋白、尿素氮、血鈣、血磷、白蛋白優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預前后兩組患者相關實驗指標比較

3 討論

3.1 “互聯網+”延續性護理可以改善MHD患者的生活質量

由于血液透析患者長期、多次往返醫院接受治療，嚴重影響社會參與度和日常生活，大部分透析患者依然存在相關疾病知識缺乏，對生活缺乏信心，并發癥發生風險較高等問題[8]，患者及其家庭長期承受著較大的經濟與心理壓力，患者的生活質量較低。本研究通過互聯網平臺每2周為患者定時發送血液透析相關知識，每個月開展1次患教會活動，為患者在居家環境中提供專業的健康教育。在干預過程中醫生和護士與患者及時溝通治療情況，提供飲食和用藥指導，患者在不斷的督促和指導下，逐漸提高對自身疾病相關知識的認知，自覺性和主動性增加。患者能夠主動參與治療方案的制定，重視自身身體狀況的變化。在患者血紅蛋白和白蛋白水平提高的同時，自身乏力感逐漸消失，精神狀態好轉，患者生理、心理及身體狀況均有所改變，能夠積極主動參與集體和社會活動。在透析之余，患者回歸家庭及社會，成為自食其力的勞動者，社會地位和家庭地位也隨之發生變化，患者總體健康水平逐漸提高，逐漸樹立對生活的信心，最終提高生活質量。

3.2 “互聯網+”延續性護理能夠提高患者自我管理水平

干預6個月后，觀察組的問題解決、執行自我護理、伙伴關系、情緒處理4個維度的得分及總分均有所提高并優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。自我管理是延緩患者病情發展，降低醫療費用，生活質量得以改善的重要慢性病管理方式[9]。常規健康教育方式多以醫護人員簡單、短暫的理論灌輸為主，缺乏對患者理解程度的評估和反饋[10]。患者及家屬被動地了解透析和血管通路的相關知識，缺乏主觀能動性，因此未能付諸行動或難以堅持。本研究中，對照組采用傳統健康管理，在透析過程中，責任護士對患者進行健康教育，為患者發放健康宣傳手冊，門診回訪閱讀情況，發現部分患者及家屬對手冊內容不熟悉，部分患者反饋手冊內容理解困難，容易產生記憶混淆，實際效果欠佳[11]。唐湘等[12]的研究認為，自我管理能力的提高，可以增強患者對遵醫行為的自覺性和能動性，可促進患者認知和行為的改變。本研究通過微信群、微信公眾號、患教會、微課等多種形式的健康宣教，使用文字、圖片、視頻等傳播途徑，為血液透析患者提供便捷、高效、經濟、全面的健康指導，提供更系統、更專業的護理干預措施。在反復互動學習中，患者深刻理解自我管理和合理飲食的重要性，增強了患者的主觀能動性，有效地提高患者治療積極性，幫助患者提升自我管理水平。

3.3 “互聯網+”延續性護理可改善維持性血液透析患者實驗室指標

在慢性腎臟病患者病情發展過程中，通過積極有效的干預，加強自我管理可影響疾病的進展和結局[13]。研究表明，患者生活方式的改變及飲食的控制，可改善臨床生化指標，從而影響患者的治療效果[14]。本研究結果顯示，干預6個月后，觀察組血清白蛋白、血紅蛋白水平明顯上升，血鈣、血磷、尿素氮水平明顯下降，與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。通過互聯網醫院為患者進行問診及處方開藥，與患者及家屬通過多種方式進行溝通，每季度醫生和責任護士一起討論、分析異常指標出現的原因，制訂有針對性的飲食方案和治療方案，為患者提供個體化的飲食與用藥指導，同時，1個月后復查各項化驗指標，動態監測改善效果，及時修訂干預方案。觀察組患者在干預過程中逐步改善飲食結構，自我管理能力提高，患者血紅蛋白、白蛋白水平改善后更接近指南標準，效果優于對照組。

4 小結

“互聯網+”延續性護理在患者出院后進行有針對性的持續的護理干預，能夠彌補門診透析患者居家管理的不足，促進慢性病患者建立科學健康的行為方式，控制疾病的發展，在提高患者自我管理能力和生存質量的同時，降低了護士工作量。本研究樣本量少，參與單位單一，未來的研究將加大樣本量，在多中心、多學科、大樣本聯合基礎上進一步調查，共同探討慢性病患者居家隨訪的護理新模式。