基于Web of Science 的骨折聯絡服務文獻可視化分析

曹虹 于健 常雅茹 李月

（1.天津市天津醫院，天津 300211；2.天津中醫藥大學研究生院）

骨質疏松癥是由于多種原因導致的骨密度和骨質量下降，骨微結構破壞，造成骨脆性增加，從而容易發生骨折的全身性骨病[1]。該疾病會導致老年人在低能量損傷時發生骨折，也稱脆性骨折。美國國家骨質疏松基金會估計，2010 年美國有1 020萬人患有骨質疏松癥，每2 名女性中就有1 人、每5名男性中就有1 人會發生骨質疏松癥相關性骨折[2]。脆性骨折的高發生率和高病死率可造成巨大的公共衛生負擔[3]。此外，由于缺乏對脆性骨折患者的延續性護理，導致其用藥依從性、疾病知識等的不足，患者二次骨折的風險會大大提高[4]。骨折聯絡服務（Fracture Liaison Service，FLS）是一種多學科綜合干預模式，為老年脆性骨折患者提供適當的治療和服務，使其能夠系統地識別并降低后續發生骨質疏松性骨折的風險[5-6]。預防脆性骨折患者再次發生骨折[7]。我國部分地區初步實施骨折聯絡服務如臺灣、部分華南、華西地區[8]。本研究旨在分析骨折聯絡服務的研究熱點與發展趨勢,為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索和篩選

選取Web of Science 核心合集為數據庫，以（TS=Fracture Liaison Service）為檢索詞進行檢索，檢索時間為建庫至2021 年10 月14 日。文獻納入標準：①國外公開發表的英文文獻；②研究內容為骨折聯絡服務的文章。文獻排除標準：①重復發表的文獻；②來源于會議和報紙的文獻等。

1.2 文獻分析方法

本研究使用Excel 2019、CiteSpace 對檢索文獻的發文作者、機構、國家、關鍵詞進行可視化分析。CiteSpace 是由陳超美教授設計的一款基于Java 的計算機程序，這是一個可以進行科學計量分析，特別是對特定研究領域的協作網絡和研究主題進行可視化的軟件[9-10]。本文運用該軟件繪制可視化圖譜，探討骨折聯絡服務的研究熱點和研究趨勢。

2 結果

2.1 年發文量分析

共納入文獻330 篇，發表論文篇數大體呈逐年上升趨勢；2009—2015 年間文獻增長趨勢較為緩慢；2016—2020 年發表的文獻數量增長加快。2021年截至10 月發表文章40 篇。發文量呈波動上升趨勢，2016 年后迅速增長。年發文量分析見圖1。

圖1 骨折聯絡服務文獻2003—2021 年各年度發表情況

2.2 作者發文量分析

本研究發文量最多的作者是COOPER，發表12篇相關文獻，WYERS、RIZZOLI、YANG 排在第2 位，發文量5 篇，MCLELLAN、BERGH、CORTET、SAHOTA 等人排在第3 位，發文量4 篇。依據普萊斯定律[11]，核心作者群發文閾值為Mp=0.749×（Npmax 為最高產作者的發文量）。根據上述公式計算后，核心作者發文閾值約為3 篇，經篩選后得到核心作者36 人，核心作者發文量為123 篇，占全部期刊文獻總量的37.27%。

表1 骨折聯絡服務研究文獻高頻關鍵詞

2.3 發文機構和發文國家分析

涉及47 個機構，其中發文量前5 名的機構分別為牛津大學（25 篇）、馬斯特里赫特大學（23 篇）、南安普敦大學（19 篇）、哈瑟爾特大學（14 篇）、維居里醫療中心（11 篇）。涉及51 個國家，其中發文量前5 名分別為美國（79 篇）、英國（63 篇）、澳大利亞（45 篇）、加拿大（43 篇）和荷蘭（38 篇）。中國發文量24 篇，位列第7。提示我國在研究骨折聯絡服務方面處于初步階段，仍需進行多中心前瞻性、大樣本的相關研究。

2.4 關鍵詞分析

2.4.1 關鍵詞共現分析

關鍵詞是研究人員在研究中提取的核心詞，可以代表文獻的核心內容，出現的頻次越多其爆發程度越高。在進行可視化之前，將具有相同含義的不同關鍵詞進行合并并且將無意義的關鍵詞進行刪減，以提高關鍵詞共現分析的質量。合并“骨折”和“脆性骨折”，“聯絡服務”和“骨折聯絡服務”，“女性”和“絕經期婦女”關鍵詞。刪減“outcome”“men”關鍵詞。時區設置為2003—2021 年，節點類型為“keywords”，時間切片為1 年，閾值設置為“Top 50”。為了反映風險預測模型的研究熱點，將關鍵詞按照頻次排列出前20 名。關鍵詞頻率與中心度見表1。英文關鍵詞的共現圖譜見圖2。圖中共有431 個節點，1 137 條連線，密度為0.012 3。排名前5 的關鍵詞為骨質疏松癥、骨折聯絡服務、脆性骨折、髖部骨折、絕經期婦女。

圖2 骨折聯絡服務研究文獻關鍵詞共現圖譜

2.4.2 關鍵詞突現分析

突現詞可預測該領域研究的發展趨勢和研究前沿。通過分析2003—2021 年間被引的所有關鍵詞，顯示骨折聯絡服務的主要突現詞，見表2。研究中的突現強度（3.71）最高的關鍵詞是對照試驗，2019—2021 年被高度引用。突現持續時間最長（2008—2016）的突現詞是老年人等。最新的突現詞為實踐框架，直到2019 年才出現。結果表明，骨折聯絡服務領域的研究文獻從最早開始對隨機試驗、對照試驗、風險因素和老年人的探索逐漸向多方面干預、腕關節骨折及構建實踐框架深入。提示今后FLS 的研究可以對腕關節骨折、多方面干預和構建實踐框架等深入探究，從而進一步發展FLS 模式。

表2 骨折聯絡服務研究文獻突現詞

3 討論

3.1 FLS 適用人群

高頻關鍵詞涵蓋骨質疏松癥（osteoporosis）、脆性骨折（fragility fracture）、骨質疏松骨折（osteoporotic fracture）、髖部骨折（hipfracture）、椎骨骨折（vertebral fracture）、絕經期婦女（postmenopausal women）。骨質疏松性骨折最常見于髖部骨折、椎骨骨折和腕部骨折等[6]。髖部骨折是最嚴重的一類骨折，1 年內病死率可達26%～29%[12]。由于髖部骨折癥狀體征較明顯，臨床醫師可以精準識別此類患者，并納入FLS流程給予相應的干預措施。椎骨骨折是50 歲以后最常見的骨折[13]。由于椎骨骨折患者沒有典型的臨床體征，也沒有進行脊柱影像檢查，所以往往被FLS所忽略[14]。即便患者進行了脊柱X 線檢查，部分患者也不能被明確診斷，導致了椎骨骨折患者不能得到及時的臨床干預[15]。研究表明，椎骨骨折不僅會導致患者病死率和并發癥發生率的上升，還會使患者生活質量下降，并且椎骨骨折的發病率和嚴重程度也可以預測后續椎骨骨折或其他類型骨折的發生[16-17]。此外，女性發生脆性骨折比男性更常見，絕經后女性骨折發生率顯著增加[18]。可能機制是由于絕經期婦女雌激素缺乏導致骨量減少、骨脆性增加及骨組織結構變化，致其骨折[19]。據報道，歐洲大約30%的絕經后婦女患有骨質疏松癥，其中至少40%的婦女會出現再次骨質疏松性骨折[18]。骨折聯絡服務可以對骨質疏松癥患者及脆性骨折患者進行評估、診斷與干預，針對不同類型骨折患者實施以患者為中心的個性化指導方案，實現骨質疏松患者后續骨折的預防。

3.2 FLS 內容、組成及優勢

高頻關鍵詞涵蓋風險（risk）、病死率（mortality）、管理（management）、干預（prevention）、診斷（diagnosis）、后續骨折（subsequent fracture）、二級預防（secondary prevention）、骨密度（bone mineral density）。國際骨質疏松癥基金會和美國骨與礦物研究協會提出，骨折聯絡服務是改善骨質疏松癥二級預防和整體護理的關鍵途徑。FLS 是以協調員為基礎并具有廣泛職能范圍的二級骨折預防服務模式。該模式旨在識別繼發性骨折風險的高危患者，并在進行全面評估后，確保患者通過專科護士的協調和溝通來啟動骨質疏松治療[20-21]。FLS 由3 部分組成：初級治療、二級預防、數據資料庫建設和反饋。初級治療是對發生的骨折進行評估，并評估任何其他潛在疾病，然后在手術治療后進行早期康復。二級預防是指通過評估骨質疏松確定藥物治療，并進行后續骨折的康復、營養管理和基礎疾病管理[5]。初級治療和二級預防往往是同時進行的。根據不同的方案進行初級治療和二級預防，并通過數據庫對其建設和結果分析進行反饋，對該模式進行補充和修改，以提高臨床效果并彌補不足。對于骨質疏松性骨折的二級預防，需要在住院和門診患者中識別骨折患者，并提供多學科服務，進行骨密度檢測和藥物治療。FLS 可以改善脆性骨折患者的治療過程和結局。CHEVALLEY 等[22]報告稱，在385 例低能量創傷骨折患者中，協調員管理的骨質疏松癥臨床路徑促進了骨密度檢測率和骨質疏松癥藥物治療率的增加，還提供了跌倒的干預評估機會。RUGGIERO 等[23]認為骨折預防服務可以降低65 歲以上髖部骨折患者的病死率。相關Meta 分析表明，FLS 可以降低脆性骨折患者的后續骨折率與病死率[24]，FLS 項目可以改善脆性骨折結局，顯著增加脆性骨折患者骨密度檢測率、治療率和用藥依從性，并降低了再骨折發生率[7]。

3.3 FLS 護理職責

高頻關鍵詞為護理（care）。美國骨與礦物研究學會聯盟的《二次骨折預防:建議臨床共識》中所強調，骨科護士在二次骨折預防中發揮著重要作用[25]。老年骨科專科護士作為FLS 協調員，負責全程協調管理多學科團隊[26]：①初步識別脆性骨折患者，護士主導下與醫生綜合評估患者骨質疏松危險因素、再骨折風險、治療依從性等并檢測骨代謝與骨密度情況；②以老年骨科護士為主導實施多模式、個性化治療程序包括抗骨質疏松藥物治療與非藥物治療，并且與患者及其家屬溝通，和醫生共同制定綜合干預計劃與健康教育；③及時隨訪并聯合骨科門診進行管理檢測、通知患者復診、做好出院宣教及延續護理；④創建數據庫來進行FLS 質量監控以支持溝通和檢查。FLS 協調員處于該模式的核心地位，需要具備協調溝通能力、應急能力、管理能力以及專業理論素質，國外一般由護理專家或老年骨科護士長擔任協調員的角色。目前我國FLS 仍處于初步發展階段，雖然部分醫院已經開展多學科協作管理骨質疏松患者，但極少有專門的協調員管理FLS，也缺乏相應老年骨科護理人才擔任協調員。

3.4 FLS 成本效益

高頻關鍵詞為成本效益（cost effectiveness）。許多因素都會影響FLS 的成本效益，包括醫務人員成本、骨質疏松患者的治療依從性、現行治療模式以及地區的報銷政策。目前的文獻表明FLS 在美國、歐洲和亞洲都具有成本效益，盡管這些地區的針對脆性骨折和骨質疏松癥的治療方案、衛生系統、報銷政策各不相同，且成本閾值也不相同，但研究發現FLS在這些不同條件下成本效益驚人的相似，表明FLS正在潛移默化的融入世界各國的脆性骨折管理體系[7]。LEAL 等[27]研究報道老年骨科護士引導的FLS比常規護理有更好的效果和成本效益。美國醫療保健系統預計，如果1 年內在250 萬骨質疏松性骨折患者中實施FLS，就可以減少約1 670 萬美元的醫療成本[28]。澳大利亞的一項研究[29]直接分析了建立FLS 的醫療費用，FLS 組（試驗組）再次骨折的風險降低了29%，并且每1 000 例患者的醫療費用都降低了617 275 美元。以上數據可以穩健估計FLS 對成本效益的影響。

3.5 FLS 未來熱點淺析

①本研究發現骨質疏松癥、脆性骨折、骨質疏松骨折、髖部骨折、椎骨骨折患者及絕經期婦女是骨折聯絡服務的主要研究人群。目前，FLS 相關研究主要針對骨質疏松癥及髖部骨折人群，而椎骨骨折患者和絕經后婦女也是骨折聯絡服務研究的熱點人群，因此國內學者在我國相關人群中探索應用效果的同時可以擴大骨質疏松癥的研究人群，重視其他骨折類型及合并癥患者FLS 的研究。②本研究發現護理人員作為FLS 協調員是主要研究熱點。現階段，各國學者主要針對FLS 對骨質疏松癥及脆性骨折患者干預效果進行研究，而忽略了FLS 團隊中護士的協調管理作用，憑借在協調和管理方面的專業知識、對健康教育的掌握以及良好的護患關系，骨科護士有獨特的優勢來運營FLS。因此，建議我國學者將FLS 中護士的作用進行進一步的研究和探索。③本研究發現FLS 的成本效益是主要研究熱點，目前我國尚無對FLS 成本效益分析的研究。隨著骨質疏松癥和脆性骨折治療方案的發展，FLS 也可能隨著時間的推移而變得更具成本效益。因此，建議我國臨床學者進行FLS 成本效益相關研究，并在各個階段和各個環節進行成本效益的比較，以期深入探究FLS對公共衛生醫療成本的影響。④本研究發現二級預防是FLS 的主要研究熱點，國內對FLS 二級預防研究的結局指標一般局限在病死率、再骨折率和骨質疏松確診率。今后我國學者可對FLS 二級預防進行廣泛探索，進一步完善該模式內容。

3.6 FLS 挑戰

在個人、機構和社會等不同層面存在著建立FLS 的幾個重要障礙和挑戰。在個人層面，說服患者進入FLS 并進行后續隨訪，確保FLS 登記的患者遵守骨質疏松癥藥物治療并預防跌倒的發生，需要患者和主治醫生之間的密切溝通，而如今醫患溝通的困難造成FLS 難以推廣。在醫療機構層面，FLS 面臨的困難是如何納入患有多種共病的脆性骨折患者。在社會層面，FLS 的發展過程中，缺乏專業人員的資金，建議盡早為FLS 的實施制定運營計劃，與政府和醫院管理層溝通實施FLS 項目。此外，應將FLS的跌倒預防和個性化康復納入虛弱患者的管理中，出于這個目的，FLS 和老年骨科醫學應相互結合，因為老年醫學專業知識對于體弱患者的醫療管理至關重要。

4 小結

本研究基于文獻計量學，運用高頻共現詞分析了FLS 的研究熱點和趨勢。FLS 在我國仍處于初步發展階段。在快速老齡化的現代社會中，FLS 的引入不僅能夠改善患者的臨床結局，還可以減輕社會經濟壓力。目前國外骨折聯絡服務熱點主要集中于研究人群、護理職責、二級預防與成本效益，我國學者可以針對這些領域進行研究和探討，為我國實施FLS 提供理論基礎。此外，我國FLS 的實施面臨諸多挑戰，如缺乏對該模式的系統認識、缺乏相應的醫療系統和相關政策等。今后，相關政府部門有必要增加對骨折聯絡服務研究的基金投入，以期為FLS 提供完善的發展環境。