36 例低齡老年住院患者跌倒不良事件原因分析及預防對策

武蕊 林梅 張嵐 強俊蓮

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

跌倒指住院患者在醫療機構的任何場所，未預見性的跌倒于地面或跌倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷[1]。全球每年約有3%的住院患者發生跌倒[2]。跌倒是導致患者疾病負擔和死亡率增加的重要原因之一[3]，也是我國老年人傷害就診、創傷性骨折和傷害死亡的首要原因[4]。世界衛生組織對老年人劃分標準進行了界定，規定60～74歲為低齡老年人，75～89歲為老年人，90歲以上為長壽老年人[5]。低齡老年人的生理、心理功能沒有明顯衰退，跌倒風險容易被忽視[6]。研究結果顯示，老年人年齡越低，跌倒后導致中重度傷害的占比越高[7]。我院自2018年1月至2021年12月共發生住院患者跌倒不良事件71例，其中60～74歲患者36例，占比高達50.70%。對36例低齡老年住院患者跌倒不良事件進行回顧性分析，總結低齡老年住院患者的特征及其發生跌倒的原因，制定針對性預防措施，降低跌倒發生率，減輕跌倒傷害程度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2021年12月我院通過護理不良事件上報系統上報的低齡老年住院患者跌倒事件。納入標準：①符合住院患者跌倒定義范疇[1]；②患者年齡在60～74歲范圍內。排除標準：急診患者（指急診就診及留觀患者）。符合納排標準的低齡老年住院患者跌倒不良事件共36例，其中男20例，女16例，平均年齡（66.25±3.11）歲。

1.2 方法

對36例跌倒不良事件進行回顧性分析。美國護理質量指標數據庫（national database of nursing quality indicators，NDNQI）對患者跌倒傷害程度進行分級[1]。①無傷害：患者未因跌倒而受傷（無體征或癥狀），X線、CT檢查或其他跌倒后的評估未發現受傷情況。②輕度傷害：患者跌倒后需要敷料、冰塊、傷口清理、抬起上肢、局部藥物來緩解癥狀，或導致瘀傷或擦傷。③中度傷害：患者跌倒后需要傷口縫合，局部需要皮膚膠來幫助傷口愈合，或夾板治療，或局部肌肉/關節拉傷。④重度傷害：跌倒導致手術、石膏固定治療、需要神經科會診（顱底骨折，硬膜外/下血腫）或內傷（肋骨骨折，肝臟小裂傷）或患凝血疾病的患者需要接受輸血治療。⑤死亡：患者因為跌倒產生的持續性損傷而最終致死（而非因為導致跌倒的生理事件本身而致死）。

2 結果

2.1 36例低齡老年住院患者發生跌倒的時間及地點分布

36例跌倒事件中，發生在00:00～08:00、16:00～24:00兩個時間段居多，合計占比88.89%。見圖1。跌倒地點發生在衛生間的19例（52.78%），病室內12例（33.33%），病區走廊4例（11.11%），病區外（院區內）1例（2.78%）。

圖1 跌倒發生時間分布

2.2 36例低齡老年住院患者跌倒不良事件的主要因素

導致36例跌倒不良事件的主要因素見表1。

表1 發生跌倒的主要因素

2.3 36例跌倒不良事件發生時患者的活動過程

36例低齡老年住院患者跌倒事件發生時患者活動過程見表2。

表2 跌倒發生時患者的活動過程

2.4 36例低齡老年住院患者的主要診斷疾病分類

以國際疾病分類（international Classification of diseases，ICD）為依據[8]，36例患者的主要診斷疾病分類排在前3位的依次為循環系統疾病、腫瘤相關疾病、損傷。見表3。

表3 主要診斷疾病分類

2.5 36例低齡老年住院患者跌倒傷害分級

36例患者跌倒后的損傷主要為擦傷、劃傷、軟組織損傷、皮下出血、骨折和顱內出血。跌倒傷害分級中，無傷害7例（19.44%），輕度傷害10例（27.78%），中度傷害5例（13.89%），重度傷害14例（38.89%），無跌倒致死亡患者。

2.6 36例低齡老年住院患者發生跌倒前的肢體障礙情況

36例低齡老年患者中，跌倒前無肢體活動障礙者26例（72.22%），上下肢均有活動障礙5例（13.89%），下肢障礙3例（8.33%），上肢障礙2例（5.56%）。

2.7 36例低齡老年住院患者入院時跌倒風險評分

統一使用約翰霍普金斯跌倒風險評估量表在患者入院時進行跌倒風險評估。其中低危21例（58.33%），中危9例（25.00%），高危6例（16.67%）。

2.8 跌倒發生時當班責任護士的工作年限

36例跌倒不良事件發生時，當班責任護士的工作年限≤10年19例（52.78%），11～20年13例（36.11%），21～30年4例（11.11%）。

3 討論

3.1 關注常見高風險因素，進行跌倒原因分析

能夠引起跌倒的風險因素是多方面的，常見的有行為因素、環境因素、疾病因素和藥物/治療因素等。

3.1.1 行為因素

行為因素是指增加跌倒風險的不恰當行為，可以進行糾正和改變[9]。常見的行為因素有老年人的危險行為（如登高搬重物、步態不穩者拒絕攙扶、拒絕在床上排便等）、不恰當地使用輔助器具、穿著長度/大小不合適的衣服/鞋子等。

3.1.1.1 排泄相關性跌倒

本研究中，由患者排尿/排便前后體位改變導致的跌倒不良事件即排泄相關性跌倒22例，占比高達61.11%。排泄相關性跌倒，是指發生在與排泄相關的活動過程中的跌倒，排泄相關活動包括離床去洗手間或床旁便器排便、從洗手間或床旁回床位、或伸手去取如廁相關用物等[10]。部分多人間病房無坐便器，只有蹲便，當患者由蹲位轉向站立位時，容易因體位性低血壓導致暈厥進而站立不穩發生跌倒。排泄是人體生理活動的重要內容，采取措施確保低齡老年患者如廁安全，是管理者亟待解決的問題。

3.1.1.2 低齡老年患者對跌倒預防的依從性較低

國外學者將依從性（adherence）定義為患者的行為與醫務工作者的醫療建議的一致程度[11]。有關研究結果顯示，部分老年患者對預防跌倒措施的依從性欠佳[12]。低齡老年人剛剛由中年步入老年，大部分人生活上可以自理，認知正常，有獨立的社交能力，能參加社會活動、文化娛樂活動及體育活動，住院前身體狀況良好，無明顯的體能虛弱，跌倒風險較低，易存在不服老心理，依從性較低；對跌倒的嚴重后果（關節脫位、骨折、出血）認識不足，對預防跌倒的相關知識掌握和執行程度均欠佳。本組中，因不愿呼叫護士或不忍叫醒家屬而執意自行下床活動導致的跌倒事件23例，占全部跌倒事件的63.89%，跌倒前活動能力無障礙的患者26例，入院時約翰霍普金斯跌倒風險評分為低危的患者21例。上述情況均符合低齡老年人的人群特征。由于此類人群不重視安全宣教，對跌倒的預防措施和跌倒后的應急處理不掌握，反而會導致更為嚴重的跌倒傷害，本組跌倒后重度傷害的患者14例。

3.1.2 環境因素

環境因素可分為家庭環境因素、社區公共環境因素及醫療機構環境因素[9]，醫療機構中常見的危險環境因素有地面濕滑、光線昏暗、病室內物品過多導致擁擠影響出入等。醫院衛生間使用頻率過高，地面濕滑未及時清理，是導致患者跌倒的高危因素。本組因地面濕滑而發生跌倒的患者1例，因病室內物品過多被絆倒的患者1例。

3.1.3 疾病因素

常見的易致跌倒的疾病因素有心血管系統疾病、神經系統疾病、骨骼肌肉系統疾病、泌尿系統疾病和視力相關疾病等。本組36例患者的主要診斷疾病中，以循環系統疾病和腫瘤相關疾病為主。腦血管病患者會出現不同程度的平衡功能、認知功能、感覺功能和協調功能障礙，易發生跌倒[9]；心血管病患者由于心臟功能異常，容易出現因腦血流灌注不足發生缺氧而引發頭暈，進而有可能造成跌倒。腫瘤患者由于疾病本身、腫瘤相關治療所帶來的不良反應（如放化療不良反應導致的體力下降）、骨轉移引發的肢體功能障礙、患者因疾病承受的巨大經濟壓力和精神壓力等多重因素的影響，會面臨更大的跌倒風險，是跌倒的高發人群[13-14]。

3.1.4 藥物/治療因素

一般認為增加跌倒風險藥物（fall risk-increasing drugs，FRIDs）是導致患者跌倒的藥物/治療因素[15]。在臨床中可采取用藥教育、藥物風險評估等措施對引起跌倒的藥物因素進行積極干預[16]。易致跌倒的藥源性因素主要包括心血管藥、抗凝藥、降壓藥、降糖藥、抗變態反應藥、氨基糖苷類抗菌藥、胃腸解痙藥等[17]，其中抗凝藥、降壓藥、降糖藥均易導致暈厥、低血糖等不良反應。本組3例患者為服用抗凝藥后出現暈厥癥狀導致的跌倒不良事件，均造成了重度傷害，患者的身心受到較大創傷，延長住院時間的同時也增加了住院費用。

3.2 結合原因分析，制定低齡老年住院患者跌倒預防對策

住院患者跌倒是可以采取措施積極預防的?！度壘C合醫院評審標準（2020年版）》中，住院患者跌倒發生率是護理專業醫療質量控制指標之一，對住院患者進行跌倒風險評估及預防已納入三級醫院評審要求。國內外學者一直致力于采取措施，降低跌倒發生率和跌倒傷害率[18-19]。結合上述原因分析，以國家衛生健康委員會《老年人跌倒干預技術指南》和《預防老年人跌倒康復綜合干預專家共識》為依據，結合本院現狀，制定低齡老年住院患者跌倒預防策略，進行綜合干預。

3.2.1 低齡老年患者排泄相關性跌倒的管理

進行住院環境和衛生間輔助設施的改造優化，衛生間內安裝扶手和呼叫鈴，患者便器選擇座便，因客觀條件無法完成改造的，為患者提供床旁便椅，衛生間內鋪設防滑地板或防滑墊，保持病區及室內光線充足、物品擺放整齊、清除障礙物，地面如有積水應及時清掃擦干并放置“小心滑倒”警示牌。病床的高度維持在患者膝關節成90°角坐在床沿時兩足底全部著地，一般以從床墊至地面距離50 cm為宜。病床的床輪應朝向內側鎖好，避免患者下床活動時被絆倒。必要時使用助行器等設備幫助患者保持身體平衡。指導患者在準備如廁改變體位時動作宜緩慢，從臥位變換至站立位時做到“床旁活動三部曲”，即醒后臥床30秒再坐起、坐30秒再站立、床邊站30秒再行走，保障行動安全。

應用多種健康教育工具，做好日常安全宣教，提高患者對自身安全的重視程度，降低跌倒風險。醫院護理安全委員會成員通過查閱文獻及專家評議，制定了《排泄相關性跌倒健康指導思維導圖》的患者篇及護士篇，分別從患者和護士的角度，對于排泄相關性跌倒的危險因素及預防措施進行明確介紹。責任護士利用思維導圖，以圖文并茂的方式，針對不同患者的個體差異，進行個性化預防排泄相關性跌倒的健康教育。

3.2.2 糾正低齡老年患者的不良行為，提高跌倒預防依從性

對于依從性較差的低齡老年患者，增加宣教頻次，針對同一內容反復、多次進行宣教，并著重強調跌倒造成的嚴重后果，消除其不服老、怕麻煩他人的思想顧慮。醫院護理安全委員會組織制作了一系列預防跌倒健康宣教視頻，內容涵蓋了跌倒低風險患者安全宣教、服用易致跌倒藥物后安全宣教、夜間安全如廁宣教、床旁活動三步曲的具體實施步驟、床檔及輪椅的安全使用方法等，并借助“317護”健康宣教App平臺，為患者推送并講解宣教視頻。責任護士在入院當天帶領患者及家屬熟悉病區環境，告知哪些位置最易發生跌倒，指導患者在行走有障礙時及時尋求幫助。告知患者在外出檢查、輸液治療、頭暈乏力等情況下，應有護士或家屬陪伴。對于明顯不服老或有抵觸情緒的患者，改善溝通方式，增加溝通頻次，采用敘事護理的技巧，引導患者說出自己的想法并給予心理疏導，調動其參與跌倒預防的主觀能動性。

3.2.3 合理安排護理人力資源，加強重點時段和重點人群管理

36例跌倒不良事件中，發生在00:00～08:00、16:00～24:00時間段的事件共32例，占全部事件的88.89%。上述2個時段為護士的中、夜班時段，床護比均低于白班。發生跌倒不良事件的當班護士中，工作年限以10年以內為主，一方面是由于該年資的護士為各科室中夜班工作的主力，承擔了中夜班的大部分工作；另一方面也暴露了中低年資護士對患者的跌倒風險動態評估能力不足、不能及時識別跌倒風險（如非高?；颊叻靡字碌顾幬锖蟮挠^察）、醫院相關培訓不到位等問題。

鑒于上述情況，管理者合理調配護理人力資源，適當增加跌倒高發時段的護士配置，同時責任護士在夜間增加巡視次數，依照CATCH預防跌倒模型中的5P巡視法進行有效巡視，即便盆（potty）、疼痛（pain）、體 位（position）、財 務（possession）、鞋 類（pumps），各班次護士對患者的如廁、離床、行走等高危活動加強管理。CATCH跌倒管理模型包括5個方面內容：多學科合作、領導參與、技術支持、溝通、環境[20]。對于服用易致跌倒藥物的患者，合理安排服藥時間，告知用藥后可能出現的不良反應，增強其預防跌倒的意識，在患者睡覺前幫助其做好夜間如廁的準備，如將小便器放在患者床旁伸手可及處或告知患者夜間下床如廁前呼叫護士陪同前往，充分保障患者安全。對于重點患者，如腫瘤患者及心腦血管疾病患者，應在積極治療原發病的同時，關注治療及用藥后的不良反應，給予患者個性化護理措施，如協助化療后體力不支的腫瘤患者在床上排便等，及時消除安全隱患，進而降低跌倒風險。

3.2.4 開展以“崗位勝任力”為主導的預防跌倒知識培訓，提高護士對跌倒相關知識的掌握及健康宣教能力

護士作為健康宣教的主要執行者，在跌倒預防實踐中發揮著關鍵作用，若自身知識掌握欠缺，不僅會影響對患者跌倒風險的正確預估，同時也會影響患者及家屬對跌倒預防相關知識的掌握。因此，加強培訓力度，提高護士對跌倒相關知識的掌握及健康宣教能力至關重要。醫院護理安全委員會利用新職工崗前培訓、院級護士分層培訓及院級不良事件討論會，通過“線上+線下”相結合的形式，對不同年資護士進行跌倒預防相關知識培訓，具體內容包括：①約翰霍普金斯跌倒風險評估量表的使用方法、評定細則及注意事項；②患者跌倒的嚴重后果；③患者跌倒的高發時段；④易致跌倒的藥物、疾病及治療；⑤導致患者跌倒的高危因素；⑥有效識別容易發生跌倒的高危人群；⑦不同風險級別住院患者的跌倒預防措施；⑧患者發生跌倒后的應急處理；⑨排泄相關性跌倒相關知識；⑩針對低依從性患者的有效溝通技巧等。對于已發生的跌倒不良事件，科室全員進行不良事件討論，使用魚骨圖等工具進行原因分析，制定整改措施。同時，醫院護理安全委員會成員以現場調查的形式進行科室走訪，針對科室對不良事件的原因分析、整改措施制定及落實情況持續跟進，確保措施行之有效，并在每季度1次的院級不良事件討論會中進行典型案例分享。起到安全警示作用的同時，切實落實整改效果。