1 例前縱隔巨大海綿狀血管瘤患兒的術前術后護理

何爽 丁倩 楊慧 陳瑞云 楊鳳娟 高瑗

（河南省人民醫院，河南 鄭州 450003）

海綿狀血管瘤（Cavernous Hemangioma,CHM）又被稱為靜脈畸形，屬于脈管性病變的一種類型[1]。該病是胚胎發育過程中因血管發育異常，導致過度增長所形成的，可發生于任何組織及器官，常見于皮膚及軟組織，好發部位為頭頸部，其次為軀干與四肢。發病率約為0.01%～0.02%[2-3]。縱隔CHM 在臨床上極為罕見，在縱隔腫瘤中的占比小于0.5%，我國的發病率約為2.1%[4]。手術切除是該病的重要治療手段，但縱隔內腫瘤易與周圍血管、器官粘連，術后大出血風險極高。同時巨大的腫瘤壓迫患者的肺組織，使其出現胸悶、氣短癥狀，導致縱隔甚至心臟移位[5]。手術解除壓迫后，易誘發急性復張性肺水腫，若搶救不及時，極易導致患者死亡。相較于成人，兒童咳嗽反射、氣道纖毛運動功能均較差，依從性不足，康復訓練配合欠佳，術后易合并呼吸道感染，嚴重者進展為呼吸衰竭，威脅患兒的生命安全。我院于2021 年10 月收治1 例前縱隔巨大海綿狀血管瘤患兒，通過多學科的配合與診療，患兒預后良好，于術后第6 天出院。現將護理經驗總結如下。

1 病例簡介

患兒女，10 歲。主因1 個月前無明顯誘因出現胸悶氣短，伴有胸痛，上述癥狀進行性加重，以“胸腔巨大占位”收入我科。患兒1 歲時，曾行左側頸部手術。入院查體：左側胸廓飽滿，語顫減弱，無胸膜摩擦感，叩診濁音，左肺呼吸音消失；左側頸部可觸及一大小3cm×4cm 腫塊，質硬，伴壓痛。實驗室檢查：紅細胞3.40×1012/L，血紅蛋白82.0 g/L，白蛋白27.3 g/L。增強CT 提示：左側胸腔巨大占位病變，與縱隔分界不清，不除外縱隔來源；左肺下葉炎癥；左側胸膜局限性增厚。彩超提示：右移心；三尖瓣、肺動脈瓣少量返流；左側胸腔高回聲團塊；左側頸部多發類圓形低回聲。肺功能提示：中度阻塞性肺通氣功能障礙。PET-CT 顯示：左側胸腔軟組織腫塊并左肺部分膨脹不全伴縱隔內可疑迂曲血管影，考慮良性或低度惡性病變。完善相關準備后，在全麻下進行左開胸胸腔腫瘤切除+胸膜粘連烙斷+左肺上葉切除術。術中發現腫瘤位于左側胸腔，起源于縱隔，大小20 cm×15 cm×15 cm。術中出血約200 mL。術后轉入病房，經過多學科配合治療及護理，患兒術后未出現并發癥，于術后第6 天順利出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 運用互動式教育聯合回授法開展呼吸功能鍛煉

患兒入院時主訴胸悶、氣急明顯，夜間不能平臥。考慮為腫瘤壓迫肺組織，導致肺泡萎陷，影響肺通氣功能[6]。聯合呼吸治療師為患兒制定個體化術前呼吸功能鍛煉方案。指導患兒進行縮唇呼吸訓練，并配合使用呼吸訓練器輔助鍛煉，每天2 次，每次5 min。由于患兒年齡較小，呼吸功能鍛煉依從性差，故采用互動式健康教育聯合回授法提高其依從性[7-9]。具體措施為：患兒在責任護士及家屬的陪同下共同觀看呼吸功能鍛煉相關視頻，邊看護士邊示范講解。指導患兒跟隨護士進行練習，并告知患兒掌握后以“小老師”身份指導家長及其他患兒鍛煉，以調動患兒的積極性。同時根據患兒的展示判斷患兒的掌握情況。為患兒設定每日訓練目標，連續3 天目標完成時，為患兒準備小禮物如貼畫、小花束等作為獎勵。干預后患兒的胸悶癥狀較前改善，第1 秒用力呼氣容積（FEV1）由70.71%提升至82.45%。

2.1.2 營養風險篩查及營養狀態評估，早期啟動營養支持方案

由于疾病消耗，患兒術前營養狀態欠佳。患兒存在貧血癥狀，兒童營養風險及發育不良篩查工具（STRONGkids）[10]評分為4 分，屬于高度營養風險。于術前第3 日遵醫囑給予靜脈輸注懸浮紅細胞1U。指導家屬調整患兒飲食結構，增加蛋白質、動物肝臟的攝入。同時請營養科會診，配置腸內營養粉，指導患兒于三餐間和睡前口服。經過以上措施，患兒術前1 日的STRONGkids 評分降為3 分。紅細胞4.66×1012/L，血紅蛋白124 g/L、白蛋白45.1 g/L。

2.1.3 應用兒童醫療輔導游戲，緩解緊張心理

兒童醫療輔導游戲指通過醫療情景模擬、治療性游戲、角色扮演等，使患兒熟悉治療過程，緩解緊張、恐懼心理[11]。患兒入院后，出現緊張、恐懼的情緒。由責任護士擔任兒童醫療輔導游戲輔導員，引導患兒參與游戲[12]。該游戲貫穿患兒整個治療過程。首先責任護士陪同患兒一起觀看動畫片、做游戲，建立良好的護患關系，隨后將治療過程設計成小游戲，進行角色扮演，通過讓患兒擔任不同的角色使其熟悉診療過程，減少恐懼心理。該模式的實施，有效緩解了患兒及家屬的焦慮情緒。

2.1.4 術前準備

協助患兒完善術前檢查，包括血常規、血生化、凝血、增強CT、心肺功能等檢查。指導患兒術前8 h禁食，6 h 禁飲。術前1 日由責任護士、醫生、麻醉師組成的多學科團隊共同為患兒進行疼痛篩查與評估，使用的評估工具為臉譜疼痛評分法[13-14]，該患兒術前的疼痛評分為1 分。

2.2 術后護理

2.2.1 加強呼吸道管理，預防肺部并發癥

患兒在全麻氣管插管下進行手術，麻醉藥物的應用，導致呼吸肌活動能力降低，膈肌抬高等，影響功能殘氣量，進而增加術后肺不張發生風險[15]。手術切口較大、術后放置引流管等導致患兒因疼痛不敢咳嗽，痰液無法排出，易誘發肺部感染、肺不張等并發癥[16]。術后麻醉清醒后，給予抬高床頭30～45°，以改善肺通氣。遵醫囑給予鹽酸氨溴索注射液15 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL 靜脈點滴每日2 次，吸入用布地奈德混懸液1 mg 霧化吸入每日3 次，以達到濕化痰液，促進痰液排出的目的。霧化吸入前，給予叩背以促進痰液松解，叩背時，按照從下往上，從外向內的順序，每次時間不少于3 min。霧化吸入后，協助患兒坐起，使用震動排痰儀輔助排痰。持續開展互動式呼吸功能鍛煉，同時為患兒準備小禮物作為完成鍛煉目標的獎勵，以提高其呼吸功能鍛煉的依從性。

2.2.2 早期識別活動性出血

因腫瘤巨大，瘤體本身血運豐富，且與周圍組織關系密切，剝離時難度較高，術后易發生活動性出血[17]。密切觀察并記錄患兒胸腔引流管的引流情況，包括引流液的顏色、量、性質。若胸瓶每小時引流量大于100 mL，連續3 h 以上，提示有活動性出血的可能，立即報告醫生給予處理。該患兒術后當天引流量為50 mL，術后第1 天為100 mL，術后第2 天為80 mL，于術后第4 天拔除胸腔引流管。

2.2.3 嚴密觀察病情變化，警惕復張性肺水腫

巨大的腫瘤不僅對患側肺組織造成壓迫，同時引起縱隔移位，對健側肺組織也會產生一定的影響，導致肺組織缺氧，毛細血管壁損傷。腫瘤切除后壓迫解除，肺復張后，肺血管易出現再灌注損傷，加上肺毛細血管通透性增加，促進體液迅速滲入肺泡及組織間隙，均易誘發復張性肺水腫，若處理不及時，甚至會導致死亡[18]。術后加強對患兒呼吸情況的觀察。觀察患兒有無呼吸困難、氣促發生、是否出現口唇、面色發紺、煩躁、多汗及咳粉紅色泡沫樣痰。該患兒術后2 天均給予白蛋白及利尿藥物，使用微調式輸液器嚴格控制輸液速度。指導患兒采用縮唇及腹式呼吸，以達到減少無效通氣，降低功能殘氣量，從而改善肺功能的目的。經過以上措施的實施，患兒未出現復張性肺水腫。

2.2.4 加強循環監測及容量管理，預防心律失常

患兒術后可能發生心律失常，常見原因為術前巨大的腫瘤壓迫患兒心臟及周圍神經組織，導致心臟移位，心功能下降；術中出血及術后補液不足易導致血容量不足、電解質紊亂，從而導致術后心律失常的發生[19]。加強循環監測及血容量管理。術后24 h 內監測血常規、電解質及血氣分析，以后每2 天復查1次血常規、電解質，重點關注鉀離子的濃度。患兒術后鉀離子濃度維持在3.72～4.58 mmol/L。根據患兒的血壓、心率及引流液的顏色、量、性質判斷血容量情況。準確記錄24 h 出入量，保持體液平衡。患兒術后食欲不佳，術后1 天出現惡心、嘔吐癥狀，遵醫囑給予補液及止吐藥物靜脈應用，給予雙歧桿菌三聯活菌散每次1 包，每日3 次口服。

2.2.5 開展多模式疼痛管理，減輕術后疼痛

術中使用地佐辛進行超前鎮痛；術后給予藥物聯合自控式鎮痛泵進行預防性鎮痛[20]。麻醉清醒后，責任護士每小時評估1 次，連續評估3 次，隨后每4 h 評估1 次，直至患兒疼痛評分≤3 分。術后1 日，麻醉師進行麻醉訪視，評估鎮痛泵的使用效果并及時調整鎮痛方案。責任護士分別于下床活動前、下床活動中、入睡前3 個時間點開展疼痛評估。當患兒疼痛評分≤3 分時，指導家屬通過陪患兒看動畫片、做游戲等方式轉移注意力；疼痛評分≥4 分時，由經過相關培訓的護士使用穴位按摩幫助患兒緩解疼痛，按摩的穴位包括膈腧、肺腧、中府、太沖等，力度以患兒感覺出現酸、麻感為宜，按摩的時間和各穴位按摩次數由患兒的反應確定[21]。為防止患兒下床時疼痛加劇，指導家屬于下床前按壓鎮痛泵自控手柄進行預防性鎮痛。本例患兒術后疼痛控制良好，1～3 日疼痛評分均低于3 分，術后第4 日拔除胸腔引流管時疼痛評分增加為4 分，責任護士通過給予穴位按摩，20 min 后，疼痛癥狀較前緩解，疼痛評分降低為2 分。

2.3 制定個體化出院計劃，做好出院指導

出院前1 日，由醫生、責任護士、呼吸治療師、營養師共同為患兒制定出院計劃。該計劃包含居家呼吸功能鍛煉及運動鍛煉的具體方案、營養食譜、術后可能出現的不良反應及簡單的應對策略、切口管理等[22]。出院當日將該計劃發放給家屬，并對重點內容進行解釋，隨后提問，確保家屬理解并正確執行該計劃。出院后，家屬可通過微信、電話隨時咨詢居家康復遇到的問題并每周匯報康復鍛煉的結果，以實現動態化居家管理。患兒出院后切口愈合良好，未出現體質量下降、胸悶、發熱等不適。

3 小結

前縱隔巨大海綿狀血管瘤較為罕見，臨床表現缺乏特異性，手術風險大，術后并發癥發生風險高，護理方面缺少可借鑒的經驗和理論。加上患兒年齡小，遵醫行為及自我護理能力不足，對護理工作提出了更高的要求。本例患兒入院開始接受基于“三聯”預康復的術前管理，改善呼吸、營養及心理狀態；術后實施預見性護理模式，包括加強呼吸道管理、識別出血風險、加強循環及容量管理監測、開展多模式疼痛管理避免并發癥發生；出院時制定個體化出院計劃，做好出院指導及動態化居家管理。以上措施有效保證了患兒的安全，體現了加速康復的原則，同時可為今后此類病例的護理提供參考。