1 例急性重癥胰腺炎合并糖尿病酮癥酸中毒患者的康復護理

劉晶瑩 么穎

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床中常見的一種急腹癥，常伴有臟器功能障礙。SAP 具有起病急、病情進展快、臨床病理變化復雜等特點，發病早期即可出現全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征，病死率高達20%～30%[1]。糖尿病是一種以高血糖為主要生化特征的全身性慢性代謝性疾病，多種病因導致胰島素分泌缺陷或胰島素活性下降或二者兼有的疾病[2]。糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病患者常見的并發癥之一，臨床上因急性并發癥入院的糖尿病患者，DKA 占70.4%，其中約10%的患者伴不同程度的意識障礙或昏迷。重癥急性胰腺炎和DKA 昏迷均為臨床急危重癥，兩者的臨床表現有所重疊，在疾病演變過程中相互影響，病死風險顯著上升，病死率＞50%，護理難度大[3-4]。2022 年3 月7 日我科收治1 例急性重癥胰腺炎合并糖尿病酮癥酸中毒的青少年患者，應用機械通氣聯合血液凈化治療，效果良好。現將治療及護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者男，16 歲，因“腰腹痛伴干嘔2 天，昏睡1天” 由急診觀察室收入ICU，診斷為急性重癥胰腺炎、糖尿病酮癥酸中毒、膿毒血癥。入院后遵醫囑給予氧氣吸入，靜脈補液，胰島素控制血糖，奧曲肽及艾司奧美拉唑抑制胰酶分泌及抑酸治療。患者入院當天23:55 血壓下降至50/23 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率68 次/分，呼吸10 次/分，SpO280%。立即予以休克體位，抬高患者的軀干和頭部，呈25°左右，抬高下肢約20°，保持患者呼吸道通暢，預防腦水腫[5]。遵醫囑靜脈泵入去甲腎上腺素0.6 μg/（kg·min），靜脈推注多巴胺20 mg，靜脈輸入碳酸氫鈉100 mL糾正酸中毒，置入口咽通氣道給予高流量氧氣吸入，流速50 L/min，FiO250%。血氣分析：pH 6.967，Pa-CO250 mmHg，PaO261.5 mmHg，K+2.25 mmol/L，堿剩余20.5 mmol/L。遵醫囑置入中心靜脈導管，經中心靜脈泵泵入補鉀40 mmol/h。患者高流量氧氣吸入后，血氧飽和度85%，主訴喘息明顯，胸CT 示雙下肺磨玻璃影，給予經口氣管插管機械通氣治療，定壓控制通氣模式（PCV），呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧濃度（FiO2）60%。給予氣管插管機械通氣后，P123 次/分，BP110/40 mmHg，SpO297%。患者白細胞計數12.86×109/L，血肌肝255 μmol/L，血尿酸458 μmol/L，尿淀粉酶1 850 U/L，血淀粉酶249 U/L，脂肪酶2 390 U/L。診斷為重癥胰腺炎合并膿毒血癥。患者入院當天尿量100 mL，在床旁超聲引導下置入股靜脈雙腔導管，行連續性腎臟替代治療（CRRT）清除炎癥因子，維持內環境穩定。持續補液同時輸入白蛋白及血漿。患者膿毒血癥易出現腸道菌群失調，入院后未排氣、排便，遵醫囑給予萊菔承氣湯灌腸。患者排氣、排便后，給予鼻空腸管置入，營養支持治療。機械通氣7 天后拔除氣管插管，14 天后康復出院。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情變化

2.1.1 持續動脈血壓監測

患者入院后呈嗜睡狀態，皮膚彈性差，四肢濕冷。立即在超聲引導下行左側橈動脈置管，持續監測患者動脈血壓。入院當天23:55 患者血壓下降至50/23 mmHg，遵醫囑給予靜脈泵入去甲腎上腺素0.6 μg/（kg·min）。患者目標血壓維持為120～130/50～60 mmHg 之間，平均動脈壓65 mmHg 以上。目標血壓監測可以維持患者血壓在穩定的狀態[6]。經中心靜脈持續補液糾正休克后，患者血壓維持在110～120/40～60 mmHg 之間。遵醫囑去甲腎上腺素劑量調整為0.1 μg/（kg·min）。患者第3 天血壓穩定，維持在125～135/52～64 mmHg 之間，暫停去甲腎上腺素靜脈泵入。

2.1.2 中心靜脈壓監測

協助醫生給予右側鎖骨下置入三腔中心靜脈導管。主腔予以中心靜脈壓監測。中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）主要用于評估心臟前負荷，正常值為5～12 cmH2O。常用于臨床上指導液體治療的補液速度和補液量[7]。該患者CVP 為-2 cmH2O，持續補液后恢復到0 cmH2O。患者當日靜脈輸液泵速為250 mL/h，入量8 000 mL，出量100 mL。第2 日持續遵醫囑補液，泵速為200 mL/h，入量6 700 mL，出量170 mL，CRRT 超濾量420 mL。患者大量補液后皮膚恢復彈性，意識清楚。第3 日患者CVP 恢復到7 cmH2O，泵速調節為150 mL/h。患者治療期間出現喘息伴血氧飽合度下降，全身水腫明顯。結合組織灌注指標，遵醫囑予加大脫水量后生命體征平穩，出入量負平衡。入量3 480 mL，出量260 mL，CRRT 超濾量6 300 mL。復查血肌酐197 umol/L，未再升高，停CRRT治療。第4 日遵醫囑靜脈泵入呋塞米利尿治療，入量3 830 mL，出量2 100 mL。患者第7 日尿量恢復正常，停止利尿治療。

2.2 營養支持

患者入院后給予禁食水、胃腸減壓治療。胃腸減壓未引出胃內容物。遵醫囑給予萊服承氣中藥連續灌腸。早期灌腸可有效降低重癥急性胰腺炎患者腹腔內壓力，促進腸蠕動，清除體內毒素，通過肛門排氣、排便恢復胃腸功能，改善患者腹痛、腹脹的癥狀，降低并發癥的發生率[8-9]。患者萊菔承氣中藥連續灌腸3 天排氣排便后，入院第3 天置入鼻空腸管，通過鼻空腸管給予營養支持。早期腸內營養支持可有效促進患者胃腸道功能的恢復,改善患者的預后[10]。在容器中先注入50 mL 溫開水，加入短肽型腸內營養劑1 袋（125 g），充分混合。待粉劑完全溶解后，再加溫開水至500 mL，輕輕攪拌混勻。開始輸注速度30 mL/h，患者未出現腹脹及胃潴留，待患者適應后調節至40～50 mL/h。輸注時保持勻速，忌忽快忽慢。營養支持期間每3 小時用溫開水20 mL 沖洗營養管，預防管道堵塞。喂養期間，做好患者血糖管理，可以維持血糖穩定，避免患者發生高血糖的風險[11]。遵醫囑持續給予患者泵入胰島素，2 U/h。每4 小時監測患者血糖變化，患者血糖波動在5.5～10.5 mmol/L。患者于第7 天拔除氣管插管后，經口進食水少量，第9 天開始流質飲食，逐漸過渡到半流質飲食、軟食。

2.3 疼痛護理

機械通氣的ICU 患者疼痛、煩躁、焦慮等不適更為明顯，臨床多采用鎮靜鎮痛法緩解患者軀體疼痛。提高機械通氣效果，減少患者躁動、焦慮等不良情緒，增進患者的舒適感，減少患者并發癥發生[12]。患者腹痛會影響患者的呼吸，加上經口氣管插管后患者不耐受，咳嗽反應強烈。遵醫囑給予咪達唑侖0.33 μg/（kg·min），瑞芬太尼0.03 μg/（kg·min）泵入。患者每日Richmond 躁動-鎮靜評分（RASS）為-2～0。給藥期間使用RASS 評分對患者的疼痛變化進行評估與監測，及時觀察用藥效果[13]。患者試脫機期間，停止咪達唑侖泵入，瑞芬太尼減少至0.02 μg/（kg·min）。

2.4 連續性腎臟替代治療（CRRT）期間護理

2.4.1 血泵觀察

患者采用連續靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療。患者取平臥位，右側大腿輕度外展，取腹股溝韌帶下1～2 cm 股動脈搏動內側0.5 cm 處為穿刺點。1%利多卡因3 mL 局部浸潤麻醉，采用改良Seldinger法置入雙腔導管，檢查各管路通暢，生理鹽水沖管后，肝素鹽水封管，縫合固定導管，無菌敷料包扎傷口。上機前密切觀察患者生命體征變化，患者上機前后血壓波動在100～130/50～70 mmHg 之間。血流流量設定為150 mL/min，超濾量400 mL/h。前后置換液速度2 000 mL/h。設置溫度37.0 ℃。給予肝素泵入抗凝治療，首劑量靜脈推注20 mg，此后4 mg/h 泵入。每2 小時觀察記錄動脈壓力、靜脈壓力和跨膜壓力，記錄血泵轉速及流量，每4 小時監測患者血氣，患者血氣中血清鉀波動在3.0～3.5 mmol/L 之間，遵醫囑給予補鉀治療。

2.4.2 皮膚護理

患者身體浮腫，身體質量指數（BMI）28 kg/m2，鎮靜鎮痛狀態下患者右下肢長時間制動并且每次血液凈化治療時間長，使用翻身枕每2 小時給予患者翻身并觀察患者骶尾部皮膚受壓情況，使用泡沫敷料減壓貼保護患者骶尾部皮膚，預防壓力性損傷的發生[14]。患者住院期間皮膚未發生壓力性損傷。同時翻身時密切觀察管路固定情況，避免牽拉管路，防止管路脫出。患者雙上肢有保護性約束，每2 小時松解約束帶，患者約束處皮膚完好。

2.4.3 凝血功能監測及護理

出血和血栓形成是CRRT 治療期間常見的并發癥[15]。患者血濾過程使用肝素全身抗凝，密切監測患者凝血功能，每4 小時測定患者活化部分凝血酶原時間（APTT）,患者APTT 波動在40～120 秒。遵醫囑調節肝素泵速劑量，在治療過程中，使動脈端APTT值延長并維持在正常值的1.5～2 倍，并嚴格觀察是否有出血并發癥的發生。密切觀察患者右側股靜脈置管穿刺處及各個置管處有無滲血，觀察并遵醫囑定時留取血標本送檢,如發現患者出現皮下出血、咖啡色胃液、血性痰液等現象及時通知醫生,并通過調整肝素使用劑量糾正其出血情況[16]。患者下機后監測凝血功能。凝血酶原時間13.7 秒，活化部分凝血活酶時間31.2 秒。

2.4.4 CRRT 管路維護

治療結束后，用75%酒精消毒動靜脈端管路，采用脈沖式沖管，使用生理鹽水20 mL 沖洗管腔至管腔無血跡后，根據動靜脈端管路直徑大小使用50%肝素鹽水分別正壓封管，保證導管內肝素化。動靜脈端管路使用肝素帽連接，無菌紗布包裹固定。穿刺處敷料有卷邊、滲血、滲液等及時更換。

2.5 心理護理

該患者年齡小，疾病較重，面對陌生環境，治療過程中出現了緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，家人出現了不安。這些不良情緒影響患者心率、血壓，不利于治療工作的順利開展。醫護人員重視以家庭為中心的心理護理，仔細向患者及家屬講述病情和治療方案，耐心地回答患者和家屬的問題。在患者住院期間，醫護人員注意對患者進行心理疏導，積極與患者溝通，講述成功經驗，鼓勵患者增強信心，從而使患者加強對疾病的認識，緩解各種不良情緒。患者住院期間，家屬無陪護，每天讓家屬和患者視頻通話，安慰和鼓勵患者積極戰勝疾病。醫護人員采取放松療法，讓患者排空膀胱后，安靜的平躺在床上，冥想10 min，關注自己的呼吸，幫助患者轉移注意力，減輕患者的不良情緒。通過冥想，患者的睡眠治療和心理狀態得到了改善[17]。

2.6 撤機護理

患者連續血液濾過治療3 天后，生命體征平穩，血肌酐197 μmol/L。患者無管路脫出、堵塞、穿刺部位出血、感染等并發癥發生。遵醫囑給予呋塞米靜脈泵入利尿治療。患者試脫機訓練，由PCV：PC（壓控模式時的吸氣壓力）16 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，FiO260%，改成自主呼吸模式（SPONT），PEEP 5 cmH2O，FiO260%。自主呼吸模式3 小時后，血氧飽和度維持在95%～98%之間，斷開呼吸機管路外接呼吸機霧化面罩氧氣吸入5 L/min。血氣分析：pH 7.404，PaCO232.0 mmHg，PaO2138.9 mmHg，K+4.43 mmol/L，堿剩余-0.500 mmol/L。于機械通氣后7 天拔除氣管插管，給予高流量吸氧，溫度34 ℃，流速50 L/min，吸入氧濃度50%，患者適應良好，可咳嗽、咳痰。

3 小結

急性重癥胰腺炎合并糖尿病酮癥酸中毒是消化系統重癥疾病，具有發病率高、進展快等特點,及早發現及早干預并采取適當護理至關重要。科學的護理不但可以提高患者治療的依從性，而且可以顯著降低各種癥狀引發的不適。同時在治療過程中，主動給予患者及其家屬詳細的健康宣教，能夠使其更加了解病情的發展等，提升其認知，及時的心理疏導能夠有效緩解患者的不良情緒，使患者以較好的心態面對治療，確保治療效果，提升其配合程度。依據定期的檢測，密切關注其并發癥的發生，能夠做到有效預防，進一步提升護理質量。青少年患者的飲食生活不受節制，更容易誘發疾病的發生。合理飲食，養成健康生活方式，督促家長監督，減少疾病的并發癥，從而提高生活質量。