危重癥患者ICU 獲得性衰弱護理干預現狀

孔梅 李玉伶 張巧梅 毛艷 馬宏文

（天津市人民醫院，天津 300121）

近年來，隨著生物-心理-社會醫學模式的提出及優質護理服務的實施，臨床護理質量評價中不再將治療效果作為護理服務的唯一評價標準，減少患者的并發癥、提升其生活質量水平已經成為評價臨床護理服務的重要內容。ICU 獲得性衰弱（ICU Acquired Weakness，ICU-AW）是ICU 患者最常見且預后較差的并發癥之一，在世界范圍內有較高的發病率，每年有超過100 萬例患者發病，進而導致其機械通氣時間延長，影響其生活質量[1]。隨著研究者對ICU-AW 認識的加深，學者們對于ICU-AW 的發生原因、影響因素、治療方案、護理措施等高度重視并開展了一系列的研究和探索，現就其研究現狀綜述如下。

1 ICU 獲得性衰弱的概念

1993 年，RAMSAY 等[2]首先概括了ICU-AW 的概念，是指患者因非神經、肌肉等因素導致的神經、肌肉功能紊亂。2014 年美國胸科學會擬定的《成人ICU 獲得性衰弱的診斷指南》[3]中將ICU-AW 定義為：患者在重癥時發生的、不可以用除了重癥疾病以外的其他病因所解釋的、且以四肢肢體彌漫性、對稱性的衰弱乏力為表現的臨床綜合征。有研究[4]顯示，ICU 機械通氣治療4～7 天的患者，ICU-AW 的發生率可高達82.0%，而且ICU-AW 一旦發生，會影響患者的后續康復，明顯延長患者的治療時長，降低其生活能力和存活率，進一步加重患者的經濟壓力。而且目前沒有特效藥物能用來預防和治療ICUAW。另有研究[5]顯示，重癥患者在ICU 出院5 年后，仍然會在活動、運動能力等方面出現不同程度的減弱，而且會對部分患者的日常生活功能影響時間長達8 年之久。

2 ICU 獲得性衰弱的影響因素

2.1 自身因素

年齡是ICU-AW 發生的獨立危險因素，發病率與年齡呈正相關關系。隨著患者年齡的增長，ICU-AW 的發病率也隨之增加，年齡≥60 歲患者ICU-AW 的發病率是＜60 歲的1.8 倍，其中≥85 歲的危重癥患者發病率可高達50%[6-7]。老年人容易發生ICU-AW，一方面是因為隨著年齡的增長，肌肉儲備量降低；另一方面是因為高齡ICU 患者通常會合并一些基礎疾病，如免疫性疾病、器官功能障礙、高血糖等，而這些疾病也會導致ICU-AW 的發生[8]。

張嫻等[9]研究顯示，女性患者是發生ICU-AW的獨立危險因素。SHARSHAR 等[10]的研究也表明，女性ICU-AW 的發生率高于男性，其發病機制目前尚不明確。

2.2 疾病及治療相關因素

疾病的嚴重程度評分、敗血癥和炎癥、多器官衰竭、高糖血癥、膿毒癥以及長時間的持續性機械通氣和ICU 住院時間，是ICU-AW 的重要預測因素[11]。一方面，長期的機械通氣會增加ICU-AW 和膈肌功能障礙的風險；另一方面，ICU-AW 的發生又會增加通氣時間延長和撤機失敗的風險[12]。有研究[13]顯示，肥胖是防止ICU-AW 發展的獨立保護因素，可對抗肌肉萎縮；高血糖[14]在一定程度上可導致膈肌功能下降，加強血糖水平的控制可降低危重癥多發性神經癥的發生風險率；膿毒癥[15]可導致肌細胞和神經細胞受損增加，最終導致ICU-AW 的發生。因此，醫護人員應采取科學、恰當的治療與護理方案，對于年齡較大、有基礎疾病的患者要加強對ICU-AW 的評估，盡量減少患者的住院時長，縮短因病情原因或治療需求對患者肢體所采取的強制性制動時間，降低發生ICU-AW 的風險。

3 ICU 獲得性衰弱的干預方法

隨著醫療干預模式的更新，提高患者的生存率不再是護理干預的唯一目標，減少患者因疾病并發癥所引發的痛苦成為目前護理工作的重點。對具有ICU-AW 高風險的患者提前進行評估和干預，有利于降低患者疾病的發生率、減輕患者及其家屬的經濟負擔和負性情緒的產生、減少醫護人員的工作量和工作壓力，進一步節約醫療資源，有利于醫療資源的合理利用[16]。

3.1 多學科團隊協作

ICU-AW 的發生是多方面因素共同作用的結果。目前，很難通過單一的藥物和護理進行治療。多學科協作主要是通過多個學科密切合作共同干預，為患者提供更加專業和全面的治療與護理，有助于降低ICU 機械通氣患者獲得性衰弱的發生率,改善患者四肢肌力以及生活能力，從而進一步提高臨床治療效果，有效改善患者的預后情況[17]。有研究[18]顯示，通過組建包括ICU 醫生、康復治療師、呼吸治療師、責任護士的早期康復多學科合作團隊，對ICU患者實施早期的康復鍛煉、心理護理和營養支持，有助于提高患者的肌力、縮短住院時間、降低衰弱的發生率。結合患者的病情狀況，在不影響患者臨床治療的前提下，將多學科協作早期運動干預應用于ICU機械通氣患者，可改善患者的肌力以及運動能力，減少各種并發癥的發生[19]。

3.2 早期護理干預

衰弱是一個動態發展的過程，對患者進行早期快速康復綜合護理能夠有效提高患者的肺通氣量，增強心肺功能，降低患者ICU 獲得性衰弱的發生率，縮短患者機械通氣時間、ICU 住院時間及總住院時間，降低呼吸機相關性肺炎，減少不良結局的發生，進而減輕患者的經濟負擔[20]。

3.2.1 早期活動鍛煉

早期活動鍛煉使患者不再被動地處于 “一動不動”的狀態，減少局部組織持續受壓的時間，促進肌肉蛋白合成和肌肉新陳代謝，提高活動耐力及中心和外周血液灌注，增強患者的心肺功能，改善患者肌肉無力狀況。對維持機械通氣時間超過48 h 的患者進行早期康復活動能顯著降低ICU-AW 的發生率[21-23]。早期參加康復鍛煉不僅能夠提升ICU-AW患者的身體機能，降低臨床相關危險因素，而且還能降低疾病死亡率[24]。

3.2.2 早期多元化護理

早期多元化護理是臨床預防ICU-AW 的有效方法，有利于提高患者治療疾病的積極性和主觀能動性。早期多元化護理干預形式多樣，有研究[25]顯示，重癥機械通氣的患者早期進行康復運動，對雙上肢進行關節活動范圍鍛煉，同時對雙下肢進行床上腳踏車練習，循序漸進，由被動到主動，強度由弱到強，能有效防止上肢肌肉萎縮并預防關節僵直，同時防止下肢肌力下降和足下垂發生，幫助患者恢復肌力，進而降低患者ICU-AW 的發生。此外，在ICU 機械通氣患者中應用失效模式和效應分析（FMEA），從個體病情、情感、家庭社會功能等方面評估患者發生ICU-AW 的高危因素，制定風險預警護理措施并實施，有效縮短了機械通氣及ICU 監護時間，改善了患者肌肉功能及機體功能情況，降低了ICU-AW發生率[26]。基于Roy 適應模式的早期多元化護理應用于ICU 重癥患者中，對患者生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴4 個層面進行評估，根據危險因素制定綜合護理措施并實施干預，可有效縮短患者機械通氣時間和ICU 治療時間，降低ICU-AW 的發生風險，促進患者日常活動能力快速恢復，利于改善患者遠期預后效果[27]。當應用機械通氣的患者在發生ICU-AW 時，早期應用咳痰機進行治療，可有效提升排痰效果，改善其呼吸功能及肺部感染發生率，提高臨床療效，但對于肌力的提升還需要研究證實[28]。

3.3 中醫護理干預

中醫護理技術是在“辨證施護”的理論指導下，以辨證施膳、情志調攝及中醫護理等技術為主要治療方法，達到“標本兼治”，促進康復的目的。ICUAW 的發病與脾、腎、肝三臟依次相關，具有精虧血虛、阻滯經絡和兼挾痰風等特點，目前我國對于ICU-AW 的中醫護理技術的實施主要集中在穴位按摩、針刺法、辨證施膳、情志調攝等，部分中醫理論已在臨床得到證實，越來越多的學者將中醫護理技術引入到ICU-AW 護理干預過程中[29-30]。

研究顯示，早期中西醫結合集束化干預策略能有效降低危重癥患者ICU-AW 的發生率，改善患者四肢功能和日常活動能力，減少患者的機械通氣、ICU 監護及總住院時間[31]。ICU 護士對ICU-AW 的中醫認知水平不高,且臨床關于中醫護理的干預相對較少,這對于患者的臨床預后及遠期功能恢復產生了一定的影響[32]。楊凡等[33]對114 例機械通氣患者在給予常規早期活動護理的基礎上進行體感音樂療法聯合指壓穴位刺激，結果顯示，干預后患者總住院時間、帶管時間、不良反應發生率等明顯降低，中醫護理干預對于ICU-AW 的治療有一定的療效。

4 小結

ICU-AW 是ICU 危重癥患者的常見且較嚴重的并發癥，可嚴重影響患者疾病的康復及后期的生活質量。ICU-AW 的發生受多方面因素的影響，包括年齡、疾病嚴重程度等，需根據患者的自身情況，運用多學科協作的方式，為患者制定個性化的康復方案，加強護理評估和干預，針對可控的危險因素，對患者早期實施評估及干預。護理人員作為患者在住院期間治療、護理的直接操作者，對患者疾病預后起到重要作用，護理管理者要了解其護理隊伍關于ICU-AW 的知信行現狀，并制訂相應的培訓體系，提高護理人員對ICU-AW 的認識及護理能力。隨著學者對ICU-AW 相關研究的不斷深入，建議通過循證的方法對研究結果進行歸納和總結，從而得到更優證據，發表更多大樣本、高質量的文獻，為臨床提供參考與借鑒，降低ICU-AW 患者的發生率，改善患者的臨床預后及生存質量。