食管癌術后患者出院準備度的研究進展

羅桂榮 羅前穎 何銀連

（1.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學院護理學院）

食管癌是常見的上消化道惡性腫瘤，2015 年我國新發(fā)食管癌24.57 萬例，死亡18.8 萬例[1]；《2020年全球癌癥統(tǒng)計報告》[2]顯示，2020 年全球約有60.4 萬食管癌新發(fā)病例和54.4 萬食管癌死亡病例，分別占惡性腫瘤發(fā)病和死亡的第7、第6 位。出院準備度是指患者做好出院準備的程度，可以有效預測患者出院后能否順利過渡到正常生活。目前，食管癌主要采取手術治療為主，放、化療為輔的綜合治療[3-4]，雖然隨著診療技術的不斷提高及加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的應用，食管癌患者手術后住院時間明顯縮短[5-6]，但患者從醫(yī)院回歸家庭、重返社會后護理服務需求增多，面臨巨大的困難和挑戰(zhàn)。研究[7]證實，良好的出院準備度可以幫助患者更好地完成醫(yī)院-家庭-社會的過渡，避免患者因提前出院而導致的再入院或出院后并發(fā)癥的發(fā)生，既能避免醫(yī)療資源的浪費，又增強其出院后疾病管理和社會適應能力。國外關于食管癌術后出院準備度的研究較多，而我國起步較晚且缺乏相關的研究。本文對國內外出院準備度的相關研究進行綜述，以期為國內開展食管癌患者出院準備度研究提供參考。

1 出院準備度的概念及測評工具

1.1 出院準備度的概念

出院準備度（Readiness for hospital discharge，RHD）最早出現于1979 年，FENWICK[8]將其定義為醫(yī)務人員從患者的生理、心理和社會適應能力等方面全面評估患者是否具備離開醫(yī)院，回歸家庭和重返社會的能力。GALVIN 等[7]認為，出院準備度是患者出院計劃的核心部分，包括患者擁有穩(wěn)定的身體狀況、自我護理、支持應對、心理承受以及應對日常問題的能力。目前，出院準備度仍缺乏統(tǒng)一的概念，它是一個多維度的綜合概念，隨著政策的改進、患者需求的改變以及護理學科的不斷發(fā)展，其內涵不斷延伸。

1.2 出院準備度的測評工具

出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）最初由WEISS 等[9]于2006 年編制，用于評估住院患者的出院準備度，以確定患者是否具備出院后進行自我照顧的能力，該量表為普適量表，廣泛應用于成人患者出院準備度的評估。該量表包括個人狀態(tài)、疾病知識、出院后應對能力及可獲得的社會支持4 個維度，共23 個條目，量表的條目1 為是非題，不計入總分，其余條目均采用0～10 分的計分法，總分0～220 分，總分越高說明患者出院準備程度越好。量表總的Cronbach's α 系數為0.93，各維度Cronbach's α 系數依次為0.82、0.92、0.87、0.84，具有良好的信度。2014 年學者LIN 等[10]結合東、西方文化差異對RHDS 進行漢化，以評估住院患者的出院準備情況。對原量表條目進行刪減，最終形成包括個人狀態(tài)、適應能力和預期性支持3 個維度，共12 個條目的中文版RHDS，采用Likert 10 級評分法，總分0～120 分，得分越高則出院準備度越好。該量表的Cronbach's α 系數為0.89，內容效度指數為0.88，各條目內容效度指數范圍為0.80～1.00。漢化后的量表問卷條目少，患者能在較短的時間內完成問卷填寫。ZHAO 等[11]于2016 年對RHDS 進行漢化，對原量表中一些容易混淆的條目進行了完善和補充，漢化后的RHDS 保持了原量表的4 個維度，共23 個條目，計分方法及總分同原量表，量表總的Cronbach's α系數為0.97，內容效度指數為0.79，各維度Cronbach's α 系數為0.85～0.93，適用于我國喉切除手術的患者。目前，臨床上已出現新生兒[12]、產婦[13]、精神病患者[14]、惡性腫瘤家庭照顧者[15]出院準備度的專用量表，但還未見食管癌患者出院準備度的專用量表，有待進一步研制。

2 食管癌術后患者出院準備度的現狀

食管癌術后患者出院準備度的研究對象包括患者[16]及照顧者[17]。雖然食管癌的手術方式已經得到改善及ERAS 的應用縮短了患者術后的住院時間，但食管癌患者術后出院準備度仍處于較低水平，情況不容樂觀，有待進一步提高。YANG 等[18]研究發(fā)現，接受微創(chuàng)食管切除手術的患者出院準備度處于中等水平。HU 等[19]對1 543 例食管癌切除術后出院患者的研究發(fā)現，食管癌術后30 天內再入院319例，占20.7%；90 天內死亡98 例，占6.4%。楊福娜等[16]對189 例食管癌根治術后患者出院準備度現狀研究發(fā)現，24.9%的食管癌術后患者未做好出院準備，出院準備度明顯低于肺癌[20]和結直腸癌[21]手術患者。于媛[22]對ERAS 模式下食管癌患者出院心理體驗的質性研究發(fā)現，食管癌患者出院時同時存在正性與負性心理，擔心住院時間縮短會影響疾病的恢復，對出院后醫(yī)療護理服務需求大。

3 食管癌術后患者出院準備度的影響因素

3.1 社會人口學因素

楊福娜等[16]對食管癌患者術后出院準備度影響因素分析發(fā)現，年齡、出院后居住方式影響患者的出院準備度。這可能與大多數食管癌患者年齡較大，存在聽力、記憶力和理解能力下降，從而對出院宣教內容的接受程度存在差異有關。同時食管癌術后患者需進行放療或化療，出院后居住地離醫(yī)院越遠，患者就診越困難，從而影響其出院準備度。

3.2 疾病因素

GUO 等[23]對128 例食管癌術后患者研究發(fā)現，患者術后3 個月常出現“吞咽困難癥狀群”“放化療不良反應癥狀群”“消化道重建癥候群”和“疲勞-睡眠癥候群”多種癥狀，其中以疲勞、返流、睡眠障礙和食欲不振最為常見，分別占63.3%、50.8%、46.8%和45.3%，與任金穎等[24]的研究結果相一致。楊福娜等[16]對食管癌患者術后出院準備度影響因素分析發(fā)現，衰弱、疼痛、24 h 的進食量、進食熱量及活動量、血漿白蛋白水平、消化道癥狀和行走距離影響患者出院準備度。食管癌術后患者出院后常常被各種癥狀困擾，大多數患者都缺乏醫(yī)學知識，因此在面對這些癥狀時不知所措，同時也增加了再入院率。任金穎等[24]對167 例食管癌術后康復期的患者進行調查發(fā)現，53.9%的患者選擇帶鼻飼管出院，是影響出院準備度的主要因素之一，患者更加迫切需要掌握管道維護的相關知識。有研究[25]顯示，越來越多的食管癌患者在出院時選擇保留鼻飼管繼續(xù)進行腸內營養(yǎng)，但患者和照顧者往往缺乏喂養(yǎng)知識、鼻飼管常規(guī)護理及處理不良反應的相關知識。因此，在進行出院準備工作時，醫(yī)護人員既要注重患者術后疾病癥候群的宣教，以提高患者及家屬的應對能力，同時又要根據患者出院時的具體情況采取有針對性的健康指導。

3.3 家庭和社會支持因素

在我國幾乎所有的食管癌患者手術出院后直接回家繼續(xù)康復，家庭成員尤其是其配偶、子女、父母和近親主要承擔照顧患者的責任。日本一項研究[26]表明，在食管癌術后的男性患者中，其配偶的支持與照顧可以延長患者術后的生存時間；但在女性的食管癌患者中卻未能觀察到相同的效果，這可能與妻子在維持配偶的心理狀態(tài)方面起著重要作用有關。還有研究[27]發(fā)現，超過50%的照顧者仍未做好照顧者角色的準備，缺乏處理患者出院后遇到各種問題的能力。崔玲玲等[28]對北京市某三級甲等醫(yī)院的350名護士出院準備服務的認知現狀調查發(fā)現，護士對出院準備服務相關知識的認知不足，42.9%的護士表示未聽說過出院準備服務，92.6%的護士未參加過相關培訓，僅有16.6%的護士在臨床中使用。目前，食管癌患者出院準備度主要是關注患者自身對出院準備的狀況，較少關注照顧者及醫(yī)務人員的出院準備情況，因此在以后的研究中應關注照顧者角色準備和加強醫(yī)務人員對患者出院準備度的認識，及早識別高危人群并采取針對性的健康教育，預防再入院的發(fā)生。

4 食管癌術后患者出院準備度的干預措施

4.1 加強健康教育，做好患者出院準備度的評估

患者住院期間加強疾病的健康宣教十分重要，可以通過健康教育不斷提高其對疾病的認識程度，從而增強對疾病的全面了解，有利于提高其出院準備度。馮曉華等[29]利用思維導圖式健康宣教，有效增強食管癌術后患者的自我護理能力，提升其健康知識掌握度，有利于提高患者出院準備度，改善其生活質量。YANG 等[18]基于ERAS 為微創(chuàng)食管切除術的患者提供早期綜合康復計劃干預后發(fā)現，除預期支持維度外，患者RHD 總分、身體狀況維度和適應能力均顯著高于對照組。此外，醫(yī)務人員需嚴格評估食管癌手術后患者是否達到出院的標準，并積極干預以提高患者出院準備度。楊福娜等[16]建立食管癌術后患者出院準備度預測模型：Y=-3×X1+1×X2+5×X3-4×X4-1×X5（Y=出院準備度；X1=疼痛評分，X2=血漿白蛋白，X3=24 h 進食量，X4=消化道癥狀，X5=行走距離），該模型曲線下面積（AUC）為0.874，診斷準確度較高。醫(yī)護人員可以運用該模型在患者出院時進行評估，當評分≥5 分時，表明患者未做好出院準備，需引起醫(yī)護人員的重視，積極并有針對性地實施干預。

4.2 利用“互聯(lián)網+”大數據平臺，加強延續(xù)護理服務

隨著“互聯(lián)網+”大數據平臺的發(fā)展，患者院外延續(xù)護理服務得到了進一步發(fā)展。但目前食管癌患者出院后的延續(xù)護理較為零散，主要是通過護士打電話進行隨訪。患者回到家后仍不確定何時、何種狀況需與醫(yī)務人員進行聯(lián)系，延遲了患者尋求幫助的時間，因此建立醫(yī)院與患者的有效對接十分重要。英國一項上消化道癌癥手術出院后實時電子癥狀監(jiān)測系統(tǒng)的研究[30]顯示，患者可以通過使用電子報告結果（Electronic patient-reported outcome，ePRO）與醫(yī)生建立聯(lián)系并根據癥狀嚴重程度隨時聯(lián)系臨床醫(yī)生或自動向臨床醫(yī)生發(fā)出警報，從而提高出院患者的安全性和康復結局。王洋等[31]研究發(fā)現，數字化自我癥狀報告系統(tǒng)聯(lián)合電話隨訪能夠有效解決患者康復期間面臨的問題并保障營養(yǎng)的供給。因此，今后應積極探索“互聯(lián)網+”護理服務在食管癌患者出院后延續(xù)護理中的應用研究，使更多的患者受益。

4.3 開展癌癥康復，加強多學科合作

癌癥康復[32]是近年來提出的新興理念，是指在護理過程中由經過培訓的康復專業(yè)人員包括護士、理療師、運動治療師和康復治療師等衛(wèi)生保健人員提供醫(yī)療服務，對患者的身體、心理和認知障礙進行診斷和治療，努力維護或恢復功能以減輕癥狀負擔，最大程度地獨立和改善生活。荷蘭一項由物理治療師監(jiān)督的為期12 周有氧和抗阻聯(lián)合運動計劃研究[33]發(fā)現，患者每周每天進行至少30 分鐘的身體運動可以影響其生活質量。現階段，患者出院后的隨訪工作也都由護士來完成[31]，營養(yǎng)師、康復師并未加入到出院后隨訪的工作。因此今后營養(yǎng)師及康復師需加入到食管癌術后患者的癌癥康復工作中，指導和解決患者在家庭中營養(yǎng)方案、運動鍛煉方案的制定。目前，食管癌的癌癥康復研究國外處于探索階段，而我國癌癥康復的研究也主要應用于乳腺癌[34]的患者。

4.4 關注照顧者出院準備度

張慶芬等[17]對接受放療的食管癌患者的照顧者進行研究發(fā)現，在患者出院前1 周對照顧者進行準備度充分評估并采用團隊合作模式，從照護技能和心理調適兩個方面對照顧者進行培訓賦能，實施出院準備度管理，可以有效改善食管癌放療患者照顧者的出院準備狀態(tài)，為出院后盡快進入角色做好準備，從而降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率。多項研究[35-36]顯示，對患者的主要家庭成員、照顧者進行食管癌相關知識，常見并發(fā)癥的防治知識、家庭康復護理技能等內容培訓，能有效改善患者的生活質量及治療的依從性，但是文獻中對于照顧者培訓的方式、內容和時間存在差異，缺乏統(tǒng)一標準和指南指導。因此，應探索一套適用于食管癌術后照顧者培訓的相關內容，幫助照顧者獲取相關知識及應對患者出院后面臨的問題的能力。

5 小結

目前，我國食管癌手術患者出院準備度的研究尚處于探索階段，缺乏相關的研究。在借鑒國外研究的基礎上，研制適合我國食管癌患者出院準備度的專用評估工具，通過評估制定有針對性的干預策略以提高患者的出院準備度。在我國，照顧者在食管癌手術患者回歸正常家庭和社會生活中起著重要的作用，但關于照顧者出院準備情況的研究少，因此在關注患者出院準備的同時也需要關注照顧者對照顧角色的準備情況，提高照顧者角色的適應。利用互聯(lián)網大數據開展多學科合作在食管癌手術患者出院后的應用，積極開展癌癥康復，使患者能夠更好地管理疾病，促進患者康復。